La pandemia de COVID-19 ha puesto al descubierto profundas desigualdades geográficas, raciales y económicas en los EE. UU. y a nivel mundial y ha servido como un recordatorio de los vínculos inseparables entre los procesos biológicos y sociales en la salud de las personas. Esta lección no es específica de COVID-19, sino que ha estado en el centro de la comprensión de los mecanismos de las disparidades de enfermedades crónicas como el VIH, la diabetes y la tuberculosis durante décadas. La teoría de la sindemia, que describe epidemias agrupadas y relacionadas sinérgicamente que surgen de condiciones sociales dañinas, proporciona un marco útil para comprender estas relaciones complejas, y su aplicación a la atención clínica, la investigación y las políticas de salud centradas en enfermedades agudas puede proporcionar información valiosa.

La teoría sindémica, con sus raíces en la antropología médica, ha sido revolucionaria para el progreso en el abordaje de otros desafíos importantes de salud pública, pero hasta la fecha se ha aplicado casi exclusivamente a las condiciones crónicas. Esto posiblemente se deba a su origen en la descripción de los patrones de disparidad del VIH a nivel comunitario y a su aplicación histórica a condiciones que se ha entendido más claramente que están relacionadas con conductas modificables como el consumo de sustancias o la dieta. Sin embargo, se podrían obtener muchos beneficios con la aplicación de la teoría de la sindemia a las condiciones agudas. Este punto de vista analiza 2 ejemplos específicos: sepsis y COVID-19, aunque otras afecciones médicas agudas importantes, como traumatismos, accidentes cerebrovasculares,

¿Por qué aplicar la teoría sindémica a sistemas complejos?

La teoría sindémica se centra en las interacciones adversas entre enfermedades y condiciones sociales, específicamente llamando la atención sobre los mecanismos de estas interacciones. La identificación de interacciones sindémicas permite una nueva forma de entender la prevención y el tratamiento de las condiciones involucradas.

Por ejemplo, puede quedar claro que la mortalidad por la afección A no se puede reducir sin abordar la afección B, o que la afección B puede prevenirse casi por completo mediante el tratamiento adecuado de la afección C. Los marcos de las sindemias han tenido un papel importante en informar la respuesta a los principales desafíos de salud pública, como la sindemia de SAVA (abuso de sustancias, violencia y SIDA) en las comunidades urbanas de los Estados Unidos. Utilizando un marco sindémico, los investigadores identificaron subconjuntos de pacientes infectados por el VIH que tuvieron malos resultados no predichos por sus características virales sino basados ​​en características de los otros elementos de la sindemia.

Por ejemplo, el análisis sindémico demostró que los puntajes SAVA altos se asociaron con cargas virales del VIH más altas y una efectividad disminuida del tratamiento antirretroviral. Esta información fundamentó directamente un ensayo clínico aleatorizado que demostró la reducción de la carga viral del VIH entre las personas que consumen drogas ilícitas y se inscribieron en un programa de tratamiento que refuerza la abstinencia.

Aplicación de la teoría sindémica a condiciones agudas

Las condiciones agudas a menudo sirven como indicadores centinelas de relaciones complejas y duraderas entre las fuerzas que influyen en la salud de un individuo. Al proporcionar un marco de interacciones enfermedad-enfermedad y condición social-enfermedad, la teoría de la sindemia puede mejorar la comprensión de las condiciones de salud agudas dentro de una población específica y podría conducir a avances científicos clave de una manera que la investigación aislada y específica de condiciones no lo ha hecho.

Sepsis

La sepsis, un problema de salud global masivo con casi 50 millones de casos en todo el mundo cada año a pesar de incalculables inversiones clínicas, de investigación, promoción, educación y financieras destinadas a reducir su incidencia, es una condición de salud aguda ideal a la que aplicar un marco sindémico.

Aunque la sepsis es un desafío en casi todos los lugares del mundo, ciertos grupos de personas tienen un riesgo mucho mayor que otros. El riesgo de sepsis en los EE. UU. está impulsado principalmente por el envejecimiento y la multimorbilidad, la coexistencia de 2 o más afecciones crónicas. En los EE. UU., estos factores de riesgo están estrechamente relacionados y agrupados geográficamente.

A pesar de un rico cuerpo de ciencia sobre los factores de riesgo de sepsis, la mayoría de los estudios anteriores se han centrado en el historial de salud personal, las características sociodemográficas o las características de la comunidad de un individuo de forma aislada, sin evaluar las relaciones complejas y estructuradas espacialmente entre ellos. Esto se ha debido en parte a las limitaciones de los datos, de manera que las fuentes de datos individuales son insuficientes para evaluar todos los factores de riesgo relevantes en conjunto, así como a la falta de un marco conceptual suficiente.

La sepsis, la multimorbilidad, el envejecimiento y el bajo acceso y calidad de la atención médica existen dentro de una red de complejas relaciones sociales y biológicas, un patrón que sugiere fuertemente una sindemia. Una comprensión más profunda de estas relaciones puede mejorar la comprensión de los factores que influyen en el riesgo de sepsis individual.

Por ejemplo, la capacidad de evaluar mejor el perfil de riesgo de sepsis de los pacientes con multimorbilidad y factores de riesgo social antes de que adquieran una infección aguda podría conducir a esfuerzos específicos de prevención de la sepsis, como campañas intensivas de vacunación antineumocócica o investigaciones mejoradas sobre formas de modificar la relación entre el medio ambiente y la respuesta inflamatoria a la infección aguda.

COVID-19

COVID-19 es un segundo ejemplo de la utilidad potencial de un marco sindémico con una condición de salud aguda. A nivel mundial, las relaciones entre COVID-19, las comorbilidades crónicas y las condiciones sociales han llevado a la propuesta de considerar algunos de estos elementos como parte de una sindemia.

Como las sindemias son, por naturaleza, específicas de las poblaciones locales, ha quedado claro que los factores raciales y étnicos y el racismo se encuentran entre las fuerzas sociales impulsoras más fuertes de las disparidades de COVID-19 en los EE. UU. La relación entre el racismo y COVID-19 es multifacética, y factores como el acceso a las vacunas, las condiciones laborales y la exposición a través del empleo en sectores esenciales y condiciones biológicas como la obesidad (que a su vez tiene vínculos críticos con factores sociales en los EE. UU.) tuvo roles clave.

Aunque estos son solo ejemplos simplificados de los sistemas complejos que influyen en la incidencia, mortalidad y morbilidad de COVID-19 en los EE. UU., destacan las formas en las que un enfoque sindémico de enfermedades agudas como COVID-19 puede ser útil. Por ejemplo, a pesar del notable desarrollo rápido de múltiples vacunas altamente efectivas contra el SARS-CoV-2, el beneficio social óptimo de las vacunas requiere comprender y abordar de manera efectiva los mecanismos causales que influyen en la administración y absorción de la vacuna.

Marcos sindémicos y el camino a seguir para la investigación de cuidados agudos y la política de salud

El uso de un enfoque sindémico para las afecciones médicas agudas permite mejoras críticas en la comprensión de la causalidad, la prevención de enfermedades y la salud en general. Las condiciones de salud agudas existen dentro de relaciones sindémicas complejas, específicas de la comunidad. Para aprovechar esta información y convertirla en mejoras prácticas en la prevención y el tratamiento de enfermedades agudas, las comunidades médicas y de salud pública deben seguir los siguientes pasos:

Identificar las condiciones sociales y biológicas fundamentales involucradas en los complejos sistemas de enfermedades agudas dentro de contextos específicos de lugar y tiempo. Esto requerirá vincular múltiples fuentes de datos a nivel individual y comunitario. Los administradores de los principales planes de salud y las agencias gubernamentales estatales y federales serán esenciales para facilitar este tipo de enlace de datos y fomentar el acceso a los datos y la colaboración. Los médicos tienen un papel importante en el trabajo con los pacientes para identificar los procesos sociales y biológicos clave que afectan la salud de sus pacientes.

Evalúe las relaciones clave entre estas condiciones, incluidos los mecanismos causales y los circuitos de retroalimentación, utilizando métodos de investigación informados por la comunidad. El modelado multinivel es un enfoque bien establecido para la evaluación de relaciones sindemias. El modelado basado en agentes, un modelo de simulación en el que los resultados están determinados por las acciones locales y las interacciones de los agentes dentro de un entorno, y el análisis geoespacial pueden ser métodos particularmente útiles. Los investigadores y los médicos deben colaborar entre disciplinas y campos de la medicina tradicionalmente aislados para evaluar las interacciones importantes entre enfermedad y enfermedad.

Investigar formas de cambiar el complejo sistema de factores y fuerzas de riesgo que influyen en las enfermedades agudas e introducir nuevas formas de pensar sobre la prevención y la intervención. Estas evaluaciones pueden revelar que la priorización de elementos clave del sistema podría tener efectos posteriores significativos en otros componentes sin tener que abordarlos todos a la vez, con algunos elementos actuando esencialmente como palancas o bloqueadores. A través de nuevas investigaciones y colaboraciones comunitarias, puede quedar claro que una intervención aparentemente ineficaz probada en una población o con un resultado puede ser efectiva cuando se prueba en un conjunto diferente de circunstancias.

Los marcos sindémicos pueden ayudar a identificar o mejorar la eficacia y eficiencia de una nueva intervención médica o política y pueden ser herramientas poderosas para la justicia social en la salud. Es hora de que los investigadores, los médicos y los profesionales de las políticas de salud centrados en las afecciones médicas agudas adopten los complejos sistemas en los que ellos y los pacientes existen y aprovechen un enfoque sindémico para mejorar la salud de las comunidades.