Opinión y Propuesta
Dres. Felipe Inserra, Walter Manucha, Carlos Tajer, Leon Ferder

La hipertensión fue un factor de riesgo que llevó a diferentes especulaciones. Una  publicación del British Medical Journal propuso, con sustento en la investigación básica, la hipótesis que las drogas que bloquean el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), los IECAs y ARBs, podrían haber sido un factor de riesgo para los pacientes que contrajeron el COVID-19, dado  por su mecanismo de acción aumentan la producción de enzima convertidora 2 de la angiotensina (ECA2).

Trabajos experimentales mostraron fehacientemente que el uso de estas drogas aumenta los niveles de ECA2.   La ECA2 es el receptor al cual se ligan los coronavirus, tanto el SARS CoV, como el SARS Cov2 (COVID-19), para entrar a la célula.^, . El interrogante planteado por los autores y reafirmado en una carta editorial más reciente es que el incremento de la ECA2 aumentaría la carga viral lo que explicaría la mayor morbimortalidad.

La información de los primeros reportes de China no ha informado sobre si los pacientes recibían drogas que bloquean el SRAA y su relación con la evolución clínica. Sin embargo, no hay datos que muestren causalidad entre aumento de ECA2 y aumento de mortalidad por COVID-19. El trabajo no describe como los pacientes tomaban los IECAs o ARBs, y por información indirecta, se presume que solo 1/3 de ellos estaban cumpliendo con estos tratamientos; tampoco el trabajo muestra que la HTA o la diabetes fueran factores predictores de riesgo independientes.  

Las sociedades científicas internacionales, incluyendo las de nuestro país vinculadas con este tema, (SAHA, SAC, FAC) coincidieron en que hasta hoy no  existe  evidencia que sugiera que debemos modificar los tratamiento que bloquean el SRAA en los pacientes, y que suspenderlos es un riesgo muy alto.

Otros autores han propuesto una mirada diferente, con la hipótesis de una posible acción protectora de los bloqueadores del SRAA en la infección por COVID-19. .  Se han registrado ya dos ensayos clínicos que evaluarán la acción del Losartán sobre la evolución de la infección viral, aún no iniciados. (Clinicaltrials.gov #NCT04312009 y #NCT04311177).

El fundamento de la hipótesis de la utilidad de los bloqueadores del SRAA deriva de que el virus COVID-19 entra a la célula al ligarse con los receptores de la ECA2 y disminuye los  niveles intracelulares de la misma. La ECA2, a diferencia de la ECA clásica, degrada la angiotensina II, por lo que la reducción inducida por el virus acentúa la acción patogénica de la angiotensina II a nivel pulmonar. Los niveles de ECA2 ejercen un nivel protector del parénquima pulmonar.

Hay evidencias adicionales de que los niveles más altos de ECA2 a nivel tisular pulmonar son relevantes en el proceso de defensa contra las infecciones virales respiratorias, ya que atenúan la masiva liberación de citoquinas y el consecuente infiltrado inflamatorio generalizado que lleva a  complicaciones respiratorias graves. La sugerencia inicial de suspender las drogas que bloquean el SRAA puede ser así una estrategia contraproducente para la evolución del paciente, no solo por inestabilizar sus niveles de presión arterial en un momento clínico complejo sino por la posibilidad de eliminar el factor protector del incremento de la ECA2 sobre la patogenia del COVID-19 a nivel pulmonar.

Tanto es así que se elaboró un protocolo de administración de ECA2 humana recombinante soluble (Clinicaltrials.gov #NCT04287686) con el objetivo que actuando como una especie de receptor circulante podrían funcionar atrapando los virus y su administración en pacientes con COVID-19 podría contribuir a mitigar la enfermedad, reduciendo complicaciones respiratorias y salvar sus vidas. estaba siendo evaluado por FDA, pero el 17 de marzo fue retirado antes de iniciar el reclutamiento.

La vitamina D y el sistema renina angiotensina

Otra manera de contrabalancear el SRAA, en especial la ECA2, es mediante la administración de dosis adecuadas de Vitamina D.

Es así como, niveles más altos de alguna de las dos partes se asocian inversamente con niveles más bajos de la otra. Existe abundante evidencia que la administración de Vitamina D atenúa la actividad del SRAA a nivel circulante, pero más importante aún a nivel tisular e intracelular. De esta manera, atenúa la cascada inflamatoria que la mayor actividad del SRAA favorece.

La vitamina D reduce la actividad de ECA y aumenta la actividad de ECA2 que tiene efecto protector a nivel pulmonar,  restituyendo el balance ECA/ECA2. Restablecer este balance mediante la administración de vitamina D parece clave para reducir eventos respiratorios en modelos experimentales.

Los niveles bajos de vitamina D se asocian a incremento de las infecciones respiratorias y en ensayos clínicos controlados la administración de vitamina D también ha ejercido un efecto protector de infecciones en pacientes sin patología o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Se han publicado diferentes ensayos y su revisión sistemática a través de metaanálisis y en su mayoría refieren beneficios en la reducción de cuadros respiratorios, en varios de ellos con el suplemento de vitamina D por vía oral. Recientemente se han reportados también potenciales beneficios en las infecciones por el virus del Dengue

Ante esta devastadora epidemia para la cual carecemos de tratamientos efectivos, proponemos explorar el potencial efecto protector de dosis altas diarias de Vitamina D, que logren aumentar rápidamente los niveles sanguíneos y tisulares de la misma, con la intención de contrabalancear el SRAA y así mejorar la infección por el COVID-19, y sus complicaciones respiratorias.

La idea central de la propuesta de dar Vitamina D a la población general, particularmente a la más expuesta para lograr la elevación de los niveles sanguíneos y tisulares de la Vitamina D, puede generar un balance favorable de algunos componentes del SRAA y también de su   propio efecto antiinflamatorio. Creemos que esta estrategia poblacional puede brindar alguna alternativa beneficiosa en la defensa contra el virus con prácticamente ausencia de efectos adversos, como se ha demostrado en la revisión de más de 76000 pacientes incluidos en ensayos controlados con el aporte de vitamina D.

Otra alternativa en la que estamos trabajando es en la elaboración de protocolos controlados con diferentes contextos de personas en riesgo o ya infectadas, evaluando aspectos fisiopatológicos y eventos clínicos.

No es un tratamiento que pueda matar los virus, tampoco la soñada vacuna que pueda evitar el contagio.

Pero el aporte de la vitamina D puede mejorar las condiciones de los pacientes para que puedan defenderse con mayores chances del COVID-19 y quizás también del Dengue y otros virus.

Mientras terminábamos de escribir el artículo, nos dimos cuenta de que afortunadamente no somos los únicos pensando esta dirección;  existe un trabajo enviado en las últimas horas para su publicación y también sugerencias del ministerio de salud  Ingles  y editoriales en medios de comunicación internacionales de alto impacto sugiriendo esta alternativa.