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Resumen • Si bien la frecuencia de la enfermedad cardiovasculoar disminuyó en otros grupos etarios, los pacientes jóvenes tienen características de riesgo propias. • La ruptura de la placa sigue siendo la causa más frecuente de infarto de miocardio en esta población, pero síndromes como la erosión de la placa, la disfunción microvascular coronaria, la disección coronaria espontánea y el espasmo coronario son más frecuentes en este grupo etario. Esa diversidad de diagnóstico y manifestaciones clínicas señala la necesidad de estudiar las características del infarto de miocardio en esta población. • Los autores efectuaron una búsqueda de artículos sobre el tema publicados en PubMed entre 1980 y 2018 y con los datos obtenidos informan sobre la prevalencia, los factores de riesgo, el cuadro clínico y el tratamiento del IM en pacientes jóvenes y se ocupan además de subgrupos especiales que plantean desafíos diagnósticos y terapéuticos. • Mencionan además un método para simplificar el tratamiento de estos pacientes. |
| Introducción |
Si bien la incidencia de síndrome coronario agudo (SCA) disminuyó entre las poblaciones más ancianas, no sucede lo mismo entre las mujeres y varones más jóvenes (en especial en los varones). Para este artículo los autores emplearon el punto de corte arbitrario de 55 años o menos para definir quiénes son jóvenes. Esta demarcación es importante porque las características de los factores de riesgo de la población más joven son singulares.
Las mujeres en general son pre o perimenopáusicas. Los factores de riesgo cardiovascular aterosclerótico son menos frecuentes en relación con las poblaciones de más edad y lo que es importante es que la multimorbilidad, la fragilidad relacionada con la edad y la disminución cognitiva son menos frecuentes.
La enfermedad cardiovascular (ECV), sin embargo, sigue siendo una causa importante de morbimortalidad entre personas jóvenes en todo el mundo, aunque se hayan producido avances significativos en el diagnóstico y tratamiento.
Los desafíos actuales son las manifestaciones iniciales atípicas o tardías, la falta de cumplimiento terapéutico y los síndromes propios de este grupo etario. Por ejemplo, la disección espontánea de la arteria coronaria (DEAC), la angina de pecho vasoespástica, el IM con cápsula fibrosa intacta y el empleo de cocaína y metanfetemina es más frecuente en el grupo más joven.
Los autores buscaron en PubMed artículos pertinentes publicados entre 1980 y 2018. Con los datos de esa búsqueda el objetivo de este artículo es informar sobre la frecuencia, los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y el tratamiento del IM en personas jóvenes, así como también informar sobre subgrupos especiales que plantean desafíos diagnósticos y terapéuticos.
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El infarto de miocardio en personas jóvenes se puede agrupar en 5 clases: 1. IM relacionado con factores tradicionales de riesgo cardiovascular similares a los de las personas de más edad 2. IM relacionado con el empleo de drogas recreativas como cocaína y metanfetamina 3. IM debido a disección espontánea de la arteria coronaria (DEAC), miocarditis o embolia coronaria (EC) 4. IM debido a enfermedad coronaria ateromatosa (ECA), pero sin estenosis coronaria grave 5. Vasespasmo coronario. |
| Prevalencia |
Las estimaciones de la prevalencia varían porque las características de los fenotipos aterosclerótico y no aterosclerótico no están bien definidas.
Esta falta de definición es sobre todo para los pacientes que llegan a la consulta con IM con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA por las siglas del inglés) porque la diferenciación basada en la arteriografía, sin estudios por imágenes intracoronarios sistemáticos y con pruebas diagnósticas no uniformes es causa de la no identificación de los mecanismos sin placa.
Los datos sobre la incidencia de IM en pacientes jóvenes también son limitados. Los datos de seguimiento a 10 años del Framingham Heart Study revelaron que la incidencia de IM fue del 12,9, 38,2 y 71,2 por 1000 en varones y 2,2, 5,2, y 13,0 por 1000 en mujeres en los grupos etarios de 30 a 34, 35 a 44 y 45 a 54 años respectivamente. De 708 IM entre 5127 participantes, más del 25% fueron asintomáticos y la proporción de IM no diagnosticados fue mayor en las mujeres.
> IM relacionado con factores de riesgo cardiovascular tradicionales en pacientes con EAC aterosclerótica
La ruptura de la placa es responsable del 60% - 65% de los casos de IM en personas jóvenes y al igual que en los de más edad, es la causa más frecuente de IM en este grupo etario.
Las tasas de hospitalización, las características de los pacientes y la supervivencia a corto plazo se estudiaron en una muestra nacional de E.E.U.U. con 230.684 pacientes hospitalizados entre 2001 y 2010. Las tasas de hospitalización debida a IM no descendieron durante el tiempo del estudio.
En relación con los varones, las mujeres jóvenes (que representaron el 25% de los IM), tuvieron más comorbilidades, más días de hospitalización y mayor mortalidad intrahospitalaria. Datos similares se hallaron en otro estudio. Se observaron disminuciones significativas en la mortalidad a 30 días y en las hospitalizaciones debidas a IM, pero sin embargo las mujeres más jóvenes tuvieron mayor mortalidad y rehospitalizaciones, de ahí la necesidad de estudiar a este subgrupo.
El puntaje de riesgo coronario y la frecuencia del IM se evaluaron en adultos de entre 35 y 54 años que participaron en el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) durante 1988-1994 y 1999-2004. Para el IM, la brecha entre varones y mujeres disminuyó recientemente (2,5% vs 0,7% en 1988-1994 y 2,2% vs 1,0% en 1999-2004). Los autores también observaron aumento del puntaje Framingham de riesgo coronario en mujeres jóvenes.
> Empleo de drogas recreativas y factores psicosociales
Obtener una buena anamnesis sobre el empleo de drogas es importantísimo en los pacientes más jóvenes con IM. En el estudio NHANES-3 cpn 10.085 adultos de 18 a 45 años, el empleo frecuente de cocaína fue responsable del 25% de IM no mortales.
Otros estudios informan porcentajes menores (0,7% - 6%). El estudio CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) no halló asociación entre el empleo de marihuana y el riesgo de ECV. Otros estudios sobre el miso tema mostraron resultados contradictorios.
No se adjudica la importancia que merece al estrés psicosocial. La mayor frecuencia de depresión, ansiedad y hostilidad en pacientes jóvenes probablemente contribuye no solo a la adicción sino a la patogenia de la ECV aguda y crónica.
> IM debido a disección espontánea de la arteria coronaria (DEAC), mioarditis y embolia coronaria
La DEAC se inicia por alteración de la íntima o hematoma intramural y no se debe a aterosclerosis subyacente, causas iatrogénicas o trauma.
Es frecuente en mujeres jóvenes con pocos factores de riesgo cardíaco conocido. Hasta el 1% - 4% de todos los casos que llegan a la consulta con SCA pueden ser causados por DEAC y se producen en mujeres jóvenes (<50 años) La DEAC es también una etiología importante en el IM relacionado con el embarazo.
La frecuencia de miocarditis es variable, pero en un metanálisis reciente fue del 33% de los pacientes con MINOCA y del 9% - 16% en la biopsia endomiocárdica en adultos con miocardiopatía dilatada no isquémica. La embolia coronaria (EC) se considera como la causa de IM en el 4% - 13% de los casos.
Los mecanismos de la EC son similares a los de la tromboembolia venosa en el estudio Young Adult Myocardial Infarction and Ischemic Stroke (YAMIS) se halló shunt venoarterial importante en el 25% de 101 pacientes jóvenes que sobrevivieron a un IM y ACV.
La embolia paradójica como causa se debe considerar en adultos jóvenes en presencia de otros factores de riesgo hipercoagulable (embarazo, ACV isquémico, factor V Leiden).
> IM debido a enfermedad coronaria ateromatosa (ECA) SIN estenosis coronaria grave
La caracterización ante-mortem de la placa sin ruptura es ahora factible con la tomografía de coherencia óptica (TCO) y la ecografía intravascular (EIV). Estos pacientes son mujeres jóvenes fumadoras, pero sin otros factores de riesgo cardiovascular como diabetes mellitus o hiperlipemia que se observan habitualmente en pacientes con ruptura de placa.
En el estudio VIRGO (Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients), con participantes jóvenes con IM, mediante la clasificación basada en arteriografía, se dividió la cohorte en aquellos con revascularización o placa del 50% o mayor (88,4%) o MINOCA (obstrucción con placa <50% u otras etiologías. (11,1%). La incidencia de MINOCA fue casi 5 veces mayor en las mujeres que en los varones.
El 75% de los pacientes fue indefinido y una minoría se clasificó como DEAC, espasmo coronario o embolia señalando la necesidad de un enfoque sistemático y el empleo liberal de los estudios por imágenes para la mejor caracterización de la placa
| Disección espontánea de la arteria coronaria | Espasmo de la arteria coronaria |
| • 1% - 4% de prevalencia | • 2% - 4% de prevalencia |
| • Mayor prevalencia en mujeres < 50 años | • Mayor prevalencia con pruebas de provocación |
| • Consideración importante en el embarazo y el posparto | • Causa importante de muerte súbita |
| • Investigar displasia fibromuscular | • Mayor prevalencia en el síndrome coronario • Disparidad racial, más frecuente en asiáticos |
> Vasoespasmo coronario (Disfunción microvascular)
No se conoce la verdadera prevalencia de disfunción microvascular en las arterias coronarias, pero depende de la población (es mayor en los asiáticos), el momento (mayor en el SCA) y el empleo de pruebas de provocación (mayor si se las empleó sistemáticamente para su detección) (Véase cuadro 1).
En 1089 pacientes en quienes se efectuó arteriografía coronaria, se indujo espasmo coronario con ergonovina en 20% que habían sufrido IM reciente y en 15% que tenían dolor precordial.
La frecuencia de disfunción microvascular coronaria aumentó con los esfuerzos sistemáticos para su detección. Las guías recientes de la American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society reconocieron la importancia de la disfunción microvascular coronaria como etiología de muerte cardíaca súbita.
| Factores de riesgo |
> IM relacionado con los factores tradicionales de riesgo cardiovascular en pacientes con ECA aterosclerótica
En un gran estudio multinacional con seguimiento de dos décadas, los factores tradicionales de riesgo cardiovascular tuvieron el mismo valor pronóstico de mortalidad en varones jóvenes que en los más ancianos. Igualmente, entre 7302 mujeres jóvenes idóneas sin alteraciones en el ECG o EAC, el riesgo alejado (a 31 años) de aparición de EAC y mortalidad fue mayor en las mujeres con factores importantes de riesgo coronario.
Datos similares se encontraron en el Framingham Heart Study y el Nurses’ Health Study. Estos datos destacan la importancia de intervenciones más tempranas para modificar las características de los factores de riesgo y los hábitos de vida en los pacientes con IM.
El estudio INTERHEART proporcionó la perspectiva global más convincente sobre el efecto de los factores de riesgo asociados con el IM.
Los factores relacionados significativamente con el IM fueron:
aumento de la proporción apolipoproteína B/apolipoproteína A1 (cociente de probabilidades u OR por las siglas del inglés, 3,25)
- tabaquismo (OR, 2,87)
- obesidad abdominal (OR 1,12)
- hipertensión (OR, 1,91)
- diabetes mellitus (OR, 2,37)
- problemas psicosociales (OR, 2,67)
- consumo diario de frutas y verduras (OR, 0,70)
- empleo regular de alcohol (OR, 0,91)
- ejercicio físico habitual (OR, 0,86).
P<0,001 para todos los factores de riesgo y P=0,03 para el alcohol.
Las características de los factores de riesgo en los pacientes jóvenes con IM son similares a los del grupo de mayor edad. El tabaquismo y la hiperlipidemia son los dos factores de riesgo principales.
Tendencias recientes en los E.E.U.U. destacan la epidemia creciente de obesidad (índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 en jóvenes y adultos jóvenes), con estimaciones de prevalencia 2015-2016 estandardizadas para la edad del 42,8% entre adultos de 40 a 59 años.
La asociación de obesidad con ateroesclerosis acelerada se destacó en un estudio con 3000 personas de 15 - 34 años en el que se observó una relación significativa, especialmente en varones, entre obesidad y estrías grasas, lesiones en la arteria coronaria derecha y estenosis en la arteria descendiente anterior izquierda.
Los 5209 participantes del Framingham Heart Study (de edad 35 a 75 años) fueron controlados durante hasta 44 años, y el riesgo relativo de ECV ajustado para la edad estaba aumentado entre varones y mujeres obesos. Además, los pacientes obesos sufren IM a menor edad que los no obesos.
> Empleo recreativo de drogas y factores psicosociales
Este tema se analiza en la sección sobre Prevalencia.
| IM debido a DEAC, miocarditis y EC |
Disección espontánea de la arteria coronaria
El factor más frecuentemente asociado con DEAC es la displasia fibromuscular (DFM), observada en el 25% al 86% de los pacientes.
Otros factores asociados con DEAC son el embarazo, el trastorno del tejido conectivo, las hormonas, trastornos inflamatorios sistémicos (por ej. enfermedad de Kawasaki, lupus eritematoso sistémico), episodios desencadenantes semejantes a lo observado en pacientes con miocardiopatía de Takotsubo (ejercicio intenso o estrés emocional, cocaína, arcadas, vómitos).
Embolia coronaria
En el estudio de Shibata et al, las enfermedades de base más frecuentes en pacientes con EC fueron fibrilación auricular (73%), miocardiopatía (25%) y valvulopatía(15%). Otras etiologías cardíacas de EC fueron endocarditis infecciosa y tumores.
Las enfermedades sistémicas asociadas con EC son el síndrome antifosfolipídico, tumores malignos y enfermedades autoimunes.
Miocarditis
Las infecciones virales son causa de la mayoría de los casos de miocarditis.
La miocarditis autoinmune puede aparecer con la sarcoidosis, la esclerodermia o el lupus eritematoso sistémico. La miocarditis mediada por inmunidad también se puede observar con fámacos (por ej. penicilina, furosemida, difenilhidantoína) o rechazo al trasplante cardíaco.
La miocarditis tóxica se observa con fármacos y drogas (anfetamina, antraciclinas, cocaína, ciclofosfamida, litio), metales pesados (depósitos de cobre o hierro), o picadura de serpiente.
| IM debido a ECA ateromatosa sin estenosis coronaria grave |
La ruptura de placa no se pudo demostrar en la autopsia de aproximadamente un tercio de los casos de muerte súbita por ACS. Las placas con capa fibrosa intacta (sin ruptura de placa) son más frecuentes en mujeres jóvenes (especialmente fumadoras) sin factores conocidos de riesgo cardíaco.
Vasoespasmo coronario (Disfunción microvascular)
Factores pronósticos multifactoriales de disfunción microvascular en un estudio de Nakayama et al fueron IM previo (OR, 5,37), aumento al inicio de biomarcadores (OR, 2,84), menos de 70 años (OR, 2,19), filtración glomerular >60 ml/min por 1,73 m2 (OR, 1,72) y ausencia de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular.
El tabaquismo, la vejez y valores altos de marcadores inflamatorios (Proteína C reactiva de alta sensibilidad) también se observaron como factores de riesgo significativos para la disfunción microvascular.
| Cuadro clínico |
En general, el cuadro clínico de los pacientes jóvenes con IM es similar al de los pacientes mayores y la mayoría sufren precordialgia debido a la ruptura de placa. No obstante, ciertas diferencias merecen atención:
1- Los antecedentes de síntomas de angina antes del IM son menos frecuentes y se observan en aproximadamente el 25% de los pacientes.
2- El 69% de los pacientes menores de 45 años no refieren precordialgia antes del IM.
3- Los síntomas comienzan dentro de la primera semana del IM. Además las mujeres jóvenes suelen tardar más en referir los síntomas del IM y conseguir atención médica.
En los pacientes jóvenes que sufren IM con arterias coronarias normales se debe registrar el empleo reciente de drogas recreativas y signos de hiperactividad simpática (sudoración, midriasis, taquicardia).
Se deben evaluar los antecedentes personales y familiares de trombosis venosa o arterial recurrente. Los síntomas iniciales de miocarditis varían desde disnea o precordialgia a shock o arritmias potencialmente mortales y por lo tanto este diagnóstico exige un alto grado de sospecha.
Dos cuadros clínicos iniciales de miocarditis son insuficienicia cardíaca congestiva nueva o que empeora y síntomas de precordialgia similares a los del SCA.
Enfermedad viral previa con síntomas respiratorios o gastrointestinales, juventud y marcadores inflamatorios (valores altos de proteína C-reactiva) pueden indicar el diagnóstico de miocarditis.
Al igual que otros IM, los pacientes con DEAC comienzan con dolor precordial (95,9%) y aumento de los biomarcadores cardíacos (26%-87% con IM con supradesnivel ST). Arritmia ventricular o muerte súbita cardíaca son las manifestaciones iniciales en el 3% - 11% de los pacientes.
La angina vasoespástica (Prinzmetal) se manifiesta con IM con supradesnivel ST sin provocación, se asocia con estrés, frío o o hiperventilación y se alivia rápidamente con nitroglicerina sublingual. La mayor parte de los episodios se producen durante la mañana y afecta sobre todo a las mujeres fumadoras.
| Diagnóstico de IM en pacientes jóvenes |
IM Relacionado con los factores de riesgo cardiovascular tradicionales
La etiología más frecuente en personas jóvenes es la ruptura de placa, que se observa en casi el 88% - 89% de los pacientes y se debe sospechar en los que fuman o tienen hiperlipidemia, diabetes mellitus o hipertensión. Véase el cuadro siguiente
| Proporción de IM | Pacientes jóvenes con IM | Sospechar en pacientes con: |
| Efectuar angiografía coronaria | ||
| 88% | Ruptura de placa | Fumadores, hiperlipidemia, hipertensión, diabetes |
| 11% | MINOCA, sin aterosclerosis | Mujeres sin factores de riesgo cardiovascular |
| 20% | Vasoespasmo coronario | Anamnesis sobre consumo de cocaína y metraanfetamina: Buscar signos de hiperactividad simpáticas (sudoración, midriasis, taquicardia) |
| 17% | Empleo recreativo de drogas | |
| 3% | Hipercoagulabilidad | Fibrilación auricular, miocardiopatía, endocarditis infecciosa, síndrome antifospolipídico, cáncer |
| 3% | DEAC C | Mujeres jóvenes con SCAD |
| 3% | Miocarditis | Enfermedad viral previa a la precordalgia, síntomas de insuficiencia cardíaca |
| 50%-75% | Sin definir | |
Empleo recreativo de drogas y factores psicosociales
Una anamnesis cuidadosa sobre el empleo de drogas es esencial en pacientes jóvenes, ya que puede indicar el diagnóstico correcto, la fisiopatología (vasoespasmo coronario) y el tratamiento (apoyo psicosocial, consejería).
La depresión puede afectar negativamente el estado de salud. Los síntomas de depresión quizás se asocian con otros trastornos del estado de ánimo como ansiedad o abuso de sustancias, que también se acompañan de resultados cardíacos adversos.
| IM debido a DEAC, miocarditis y EC |
Disección espontánea de la arteria coronaria.
Se debe sospechar DEAC en los pacientes jóvenes con IM y el diagnóstico se confirmará con la arteriografía coronaria. Es necesaria la búsqueda cuidadosa de DFM en el territorio coronario y otros territorios vasculares.
Los estudios por imágenes intravasculares con TCO o ecografía intravascular (EIV) pueden aclarar el mecanismo de la DEAC sobre la base de la presencia o ausencia de desgarro de la íntima.
Esta diferenciación tiene consecuencias clínicas, ya que el riesgo de deterioro en pacientes con DEAC que reciben tratamiento conservador es mayor en aquellos con hematoma intramural sin desgarro de la íntima y el riesgo más grande de empeoramiento se observa dentro de los seis días del inicio de los síntomas.
Miocarditis
Los criterios diagnósticos paramiocarditis son la presencia de un criterio clínico (insuficiencia cardíaca de comienzo reciente o que empeora/SCA) y un criterio diagnóstico (ECG, prueba de esfuerzo, monitoreo Holter, aumento de los biomarcadores y caracterización típica del tejido por resonancia magnética en presencia de arterias coronarias normales.
El ECG de 12 derivaciones, el ecocardiograma y la resonancia magnética cardíaca están indicados antes de la biopsia endomiocárdica en pacientes con presunta miocarditis.
Embolia coronaria.
La embolia coronaria se diagnostica con arteriografía coronaria que muestra un trombo, EC concomitante en múltiples ubicaciones/vasos, o evidencia de embolia sistémica. Se debe pesquisar el origen del material embólico. La ecografía es necesaria para identificar trombos delbventrículo izquierdo, la aurícula izquierda o la orejuela, shunt intracardíaco o foramen oval permeable.
La embolia coronaria se asocia con frecuencia con embolia sistémica y se deben explorar otras localizaciones (abdomen, cerebro).
| IM debido a ECA ateromatosa sin estenosis coronaria grave |
Infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas.
Para diagnosticar a los pacientes con IM sin ECA obstructiva son necesarios una buena anamnesis y examen físico, ECG, medición de marcadores cardíacos, ecocardiograma y arteriografía coronaria con arteriografía ventricular izquierda o sin ella a fin de identificar varias causas que están bajo el paraguas de MINOCA.
Los criterios diagnósticos para MINOCA incluyen los criterios de la Definición universal de infarto de miocardio, ECA no obstructiva en la arteriografía y ausencia de causa manifiesta de manifestaciones iniciales similares como embolia pulmonar o disección.
En este artículo no se incluyó la miocardiopatía de Takotsubo porque afecta principalmente a mujeres mayores en general posmenopáusicas
Placa coronaria
Actualmente el diagnóstico de erosión de la placa es factible mediante TCO y se basa además en las características demográficas del paciente (joven, mujer, factores de riesgo cardiovascular mínimos) y la presencia de trombos en la arteriografía, además de la ausencia de ruptura de la placa en los estudios por imágenes intracoronarios.
Vasoespasmo coronario /Disfunción microvascular
La disfunción microvascular coronaria refleja hiperactividad endógena y puede ser nueva, como se ve en pacientes con variante anginosa, o aparecer en el contexto de estímulos vasoespásticos exógenos como el empleo de estimulantes (cocaína, metamfetamina) o inducida en el laboratorio de cateterismo cardíaco con el aumento escalonado de las dosis de acetilcolina o ergonovina intracoronaria.
Los resultados de las pruebas se consideran patológicos si los síntomas del paciente y/o los cambios electrocardiográficos se pueden reproducir con estrechamiento significativo (90%) (focal/ difuso) de las arterias coronarias epicárdicas .
Embarazo e IM
Se observaron mayores tasas de mortalidad materna (7,3%) en pacientes que sufrieron IM durante el embarazo. En una muestra nacional de los E.E.U.U. de 2000-2002, hubo mayor incidencia de IM (6,2 en 100.000) durante el embarazo y la mayor parte de los IM fueron durante el tercer trimestre o durante el posparto inmediato.
La aterosclerosis es poco frecuente y muchas embarazadas tienen DEAC, disfunción microvascular, trombos o émbolos coronarios según determinaron dos pequeños estudios. Las manifestaciones clínicas son similares a las de otros pacientes jóvenes, pero se observó mayor incidencia de IM con supradesnivel ST (75%) en la pared anterior.
El tratamiento debe ser multidisciplinario y personalizado según las necesidades de salud de la madre y el niño. La atención óptima puede incluir stents metálicos no recubiertos y postergar el parto ara 2 a 3 semanas después del IM. Durante el IM se debe tratar de disminuir la carga de trabajo cardíaco (anestesia epidural, posición lateral izquierda, tratamiento de la hipertensión y la taquicardia).
La aspirina y los beta bloqueantes son seguros durante el embarazo, pero otros fármacos no lo son o bien no han sido probados durante el embarazo.
La heparina es el anticoagulante de elección durante la colocación del stent, ya que no atraviesa la placenta. Las tasas de complicación del IM son grandes en las pacientes embarazadas. En un estudio el 38% experimentó insuficiencia cardíaca/shock, el 12% tuvo arritmias ventriculares y el 20% tuvo angina de pecho recurrente.
| Tratamiento |
IM relacionado con factores tradicionales de riesgo cardiovascular
En pacientes jóvenes con IM debido a ruptura de la placa se debe efectuar el tratamiento médico indicado por las guías actuales y la revasularización coronaria, al igual que el tratamiento para personas de más edad.
Empleo recreativo de drogas y factores psicosociales
El empleo recreativo de drogas y los factores psicosociales son importantes y se deben tener en cuenta en todo paciente joven que llega a la consulta con IM, en especial aquellos que no tienen los factores tradicionales de riesgo cardiovascular y aquellos en los que se detecta vasoespasmo coronario durante la arteriografía coronaria. Se debe derivar a estos pacientes para consejería y tratamiento.
| IM debido a DEAC, miocarditis, EC |
Disección espontánea de la arteria coronaria
El tratamiento de la DEAC sigue siendo incierto debido a la falta de estudios aleatorizados sobre el tema. Datos de observación indicaron que el 70%-97% de las lesiones de disección espontánea curan alrededor de los 35 días.
El IM recurrente se observa antes de los 7 días entre el 5% y el 10% de los pacientes. Las indicaciones para la revascularización urgente son el compromiso de la coronaria izquierda, precordialgia continuada e isquemia o cualquier inestabilidad hemodinámica.
No obstante, la mayoría de los casos de DEAC se tratan de manera conservadora, especialmente si la circulación coronaria no está comprometida. Una vez que la isquemia se resuelve, la resolución arteriográfica y los resultados alejados son excelentes.
La angioplastia y la colocación de un stent en estos pacientes se asocian con peores resultados ya que los alambres guía y los balones pueden seguir la falsa luz y extender así el hematoma y la disección.
La importancia del tratamiento antiplaquetario dual, las estatinas o la anticoagulación sistémica han sido poco estudiadas. El consenso reciente de la American Heart Association apoya el empleo de aspirina por lo menos durante un año.
Miocarditis
Los pacientes que llegan a la consulta con insuficiencia cardiaca descompensada se deben tratar en centros experimentados en monitoreo invasivo, cateterismo y biopsia endomiocárdica. Estos pacientes pueden necesitar soporte inotrópico, oxigenador de membrana extracorpórea o dispositivos de asistencia ventricular izquierda hasta que recuperen la función ventricular izquierda o necesiten un trasplante cardíaco. De ser posible este se debe diferir ya que muchos pacientes se recuperan con el tiempo.
La actividad física se debe limitar durante seis meses y revaluar en ese momento. Se puede considerar el tratamiento con aciclovir, ganciclovir y valaciclovir para el herpesvirus e interferón beta para la infección por adenovirus o enterovirus. Las dosis altas de inmunogloblinas intravenosas se asocian con mejoría de la función cardíaca, si bien en un estudio aleatorizado las inmunoglobulinas no fueron beneficiosas en 62 pacientes.
La mayoría de los estudios de inmunosupresión emplearon corticoides con ciclosporina o azatioprina. Los resultados fueron favorables en la miocarditis de células gigantes o en las miocarditis no virales.
Embolia coronaria.
El tratamiento inicial de la EC es similar al de la variedad común de SCA y comprende el tratamiento antiplaquetario y la anticoagulación con heparina no fraccionada. Si el diagnóstico durante la arteriografía coronaria es EC, se efectúa trombectomía para cuando la carga de trombos es grande, ayudada a veces por inhibidores de la glucoproteína intracoronaria IIb/ IIIa o el tratamiento trombolítico.
Se prefiere la EIV o la TCO para determinar el mecanismo subyacente. Se debe comenzar la anticoagulación oral con warfarina o los anticoagulantes más nuevos y continuarla durante por lo menos 3 meses o más si el factor de riesgo para EC persiste (por ej: fibrilacón auricular). Una vez pasada la fase aguda es necesario efectuar la búsqueda sistemática de posibles factores desencadenantes.
MI Debido a ECA ateromatosa sin estenosis grave
Si se detecta la capa fibrosa intacta de una placa coronaria en el paciente que llega a la consulta con IM, el pronóstico es favorable. Estos pacientes se pueden beneficiar con anticoagulación intensiva y tratamiento antiplaquetario con aspiración de trombos por catéter o sin ella y sin la colocación sistemática un stent.
Vasoespasmo coronario /Disfunción microvascular
La disfunción microvascular de la arteria coronaria se debe sospechar en pacientes jóvenes con IM, con arterografía coronaria normal o con ECA mínima. (estenosis <50%) .No hay protocolos a seguir en estos pacientes a fin de detectar o inducir disfunción microvascular y esto es causa de subdiagnóstico de esta patología.
Excluir otras causas de IM en pacientes jóvenes es importante (miocarditis, miocardiopatía de Takotsubo o IM relacionado con fibrilación auricular paroxística) antes de realizar investigaciones invasivas. Una investigación con 80 pacientes mostró que este es un enfoque seguro.
El tratamiento de pacientes con disfunción microvascular de la arteria coronaria se debe guiar por la evolución y los resultados de las pruebas invasivas. Una vez detectada, la mayoría de los pacientes necesitan la prevención básica de ECV (dieta, ejercicio y adelgazamiento) y tratamiento prolongado con nitratos, con bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridina o sin ellos.
Se evitarán los beta bloqueantes (especialmente los no selectivos) porque pueden empeorar y prolongar el vasoespasmo. Nicorandil (un activador de los nitratos y del canal de potasio), magnesio, antioxidantes, inhibidores de rho kinasa y estatinas se probaron con cierto éxito en estos pacientes.
| Seguimiento y pronóstico |
El pronóstico para los pacientes jóvenes con IM no es bueno. Los episodios cardiovasculares adversos son similares en pacientes con obstrucción coronaria significativa o sin ella. La mortalidad es mayor en relación con controles emparejados para edad y sexo.
Los pacientes con DEAC sufren tasas de IM recurrentes del 10% - 30% a 2 - 3 años. La tasa de episodios a 5 años es del 15% - 37% y a 10 años es aproximadamente del 50%.
En dos estudios, los pacientes con disfunción endotelial grave tuvieron mayor incidencia de mortalidad cardíaca, IM, o revascularización y mortalidad por todas las causas. También se refirieron tasas mayores de rehospitalización con SCA y peores síntomas de angina a 1 año en pacientes con disfunción microvascular.
Del 50% de los pacientes con resolución de la miocarditis durante las 2-4 semanas siguientes, el 12% - 25% pueden experimentar deterioro e insuficiencia cardíaca congestiva que empeora y quizás progrese hasta necesitar un trasplante cardíaco. Los pacientes con miocarditis de células gigantes comprobada por biopsia tienen mal pronóstico.
| Recomendaciones |
Los autores recomiendan un enfoque sistemático para llegar al diagnóstico correcto.
Todo paciente joven con IM confirmado debe ser sometido a arteriografía coronaria.
Si los factores de riesgo (tabaquismo, diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipertensión, arteriopatía periférica) y las características de la arteriografía (trombos, presencia de enfermedad aterosclerótica en otra parte del lecho vascular coronario) señalan enfermedad aterotrombótica, recomiendan seguir las guías del American Heart Association/American College of Cardiology para el tratamiento médico y/o la revascularización coronaria con intervención coronaria percutánea o cirugía.
Si se detecta un trombo en la arteriografía de pacientes sin factores tradicionales de riesgo cardiovascular y ECA significativa, se recomienda investigar la presencia de un estado hipercoagulable (deficiencia de proteína C y S , factor V Leiden, anticonceptivos orales) y/or buscar una fuente de embolia (fibrilación auricular, valvular, ventricular izquierda).
Se considerará también la evaluación de evidencia de infarto tromboembólico en otros órganos blanco, como estudios por imágenes cerebrales o abdominales. Si hay trombos sin factores de riesgo (con excepción del tabaquismo), se debe considerar el diagnóstico de erosión de la placa.
Si no se observan trombos en la arteriografía coronaria, se deben buscar cuidadosamente DEAC o disfunción microvascular coronaria, especialmente en mujeres premenopáusicas. Si se diagnostica DEAC, el tratamiento conservador es suficiente en la mayoría de los pacientes. El tratamiento médico de estos pacientes comprende beta-bloqueantes y aspirinetas.
En pacientes jóvenes con IM se debe investigar meticulosamente la existencia de disfunción microvascular coronaria espontánea y medir el diámetro de la vasculatura coronaria con nitroglicerina intracoronaria y sin ella, especialmente si la arteriografía coronaria es normal. Si se diagnostica disfunción microvascular coronaria, estos pacientes se pueden tratar eficazmente con nitratos orales y/o bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridina.
Si los resultados de la arteriografía coronaria no son concluyentes y no indican ninguna causa visible, se recomienda descartar toda causa desencadenante como drogas, estado hipercoagulable (EC), enfermedad viral previa (miocarditis) o desajuste entre la oferta y la demanda (anemia, tirotoxicosis).
La resonancia magnética cardíaca es importante porque el realce tardío con gadolinio en el subendocardio sugiere lesión isquémica, mientas que la localización subepicárdica indica miocarditis o un trastorno infiltrante. La presencia de lesión isquémica debe motivar el reexamen de la arteriografía coronaria inicial para investigar DEAC y permite a los médicos reevaluaar y recalibrar su diagnóstico.
Si el diagnóstico aún es impreciso se deben considerar dos procedimientos:
(1) provocación invasiva de disfunción microvascular y evaluación de la función endotelial a las 6 - 8 semanas posteriores
(2) empleo of IVUS/TCO a fin de descartar erosión de la placa, especialmente en casos de lesiones coronarias con trombos en la arteriografía.
| Conclusión |
Esta revisión se centra en la prevalencia, los factores de riesgo, los síndromes singulares y las características generales de los pacientes jóvenes con IM. Se analiza también el tratamiento de síndromes importantes que son más frecuentes en la población joven.
Por último, se propone un método original que ayudará a los médicos a estratificar a los pacientes jóvenes con IM en diferentes categorías diagnósticas. Este enfoque será de gran ayuda para llegar al diagnóstico correcto y personalizar el tratamiento del IM en pacientes jóvenes.