La hiperhidrosis palmar primaria (HPP) se refiere a la excesiva secreción de las glándulas exócrinas de las palmas, que a menudo se acompaña de hiperhidrosis en la cabeza, rostro, axila y plantas [1].

No se demuestra una causa orgánica obvia en la HPP; no obstante, algunos pacientes pueden sentirse angustiados porque sus palmas sudan más de lo normal, y esa situación puede llevar a una disfunción psicológica, social y ocupacional severa [2].

En los países occidentales, la prevalencia de la HPP es de alrededor del 0,6% al 1,0% [3,4]. En 2010, los autores de este trabajo realizaron una encuesta nacional y hallaron que la tasa de prevalencia de la HPP en los adolescentes fue del 2,1% en China continental [5].

Alguna bibliografía reportó que la simpaticotonía torácica endoscópica (STE) es un medio seguro y efectivo para tratar la HPP [6,7]. No obstante, la hiperhidrosis de transferencia (HT) a partes corporales (tales como el tronco o los miembros inferiores) que son normales antes de la cirugía y que pueden sudar excesivamente después de la operación, es el efecto colateral más indeseable de la STE.

La HT ocurre en la bibliografía en aproximadamente el 3% al 98% de los pacientes [7] y puede ser bastante molesta para ellos. Por lo tanto, aún se necesitan más datos de estudios multicéntricos para reevaluar la eficacia clínica y la seguridad de la STE, y para explorar estrategias para disminuir la incidencia de la HT.

En este artículo, los autores analizan retrospectivamente los datos clínicos de 15 instituciones del Chinese Expert Committee on Palmar Hyperhidrosis, en los pasados 13 años.

> Pacientes

Desde enero de 2003 hasta julio de 2016, 10.275 pacientes con HPP fueron sometidos a STE en esas 15 instituciones. Ese grupo comprendió a 5.318 hombres y 4.957 mujeres, con edades entre los 16 y 62 años (promedio: 22,5 años).

Ambas palmas de los pacientes desarrollaron repentinamente una excesiva sudoración sin alguna causa conocida, acompañada por hiperhidrosis de una o más partes del cuerpo; esa reacción fue exacerbada en particular por las altas temperaturas exteriores o estrés emocional. Dentro de esos pacientes con HPP, 865 casos (8,4%) se acompañaron de grietas en las palmas, eczema, eczema dishidrótico, y otras enfermedades de la piel.

De acuerdo con los criterios de clasificación de la hiperhidrosis palmar [8], hubo 9.178 casos severos (cuando las palmas sudan, el sudor es en forma de gotas), 1.097 casos moderados (cuando las palmas sudan, pueden empapar un pañuelo), y no hubo casos leves (las palmas sudan y están húmedas).

Entre esos pacientes, 2.069 (25,4%) tenían antecedentes familiares positivos de hiperhidrosis. Hubo 8.149 casos (79,3%) con comienzo de la enfermedad en la infancia; 1.223 casos (11,9%) con comienzo de la enfermedad en la adolescencia; y 903 casos (8,8%) con tiempo incierto de comienzo. Hubo 2.551 casos (24,8%) que recibieron tratamiento no quirúrgico, que fue inefectivo.

La sudoración excesiva de todos los pacientes alteró su vida diaria, trabajo, y actividades sociales. Los criterios para la inclusión fueron: edad ≥ 16 y ≤ 65 años, HPP moderada y severa, índice de masa corporal < 28, y frecuencia cardíaca en reposo > 55 latidos/minuto.

Los criterios para la exclusión fueron: pacientes con adherencias pleurales severas, hiperhidrosis palmar acompañada con transpiración profusa del tronco, ingle, o muslo; hiperhidrosis plantar, axilar, sin hiperhidrosis palmar; e hiperhidrosis secundaria, incluyendo tuberculosis, hipertiroidismo, y otras enfermedades endócrinas.

> Procedimiento quirúrgico

Se utilizaron cuatro tipos de anestesia general. Durante el período intraoperatorio, se monitoreo rutinariamente la frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno en sangre, y temperatura de la palma. Las posiciones para la cirugía fueron: lateral antes de junio de 2007, y semisentada posteriormente (Fig. 1).

Se seleccionaron incisiones para 2 puertos o para uno solo (Fig. 2) sobre las paredes laterales del tórax (incisión periareolar [9] o axilar [10]), seguido por la inserción de un toracoscopio de 5 o 3 mm y 30º, dentro de la cavidad torácica. La parte superior de la cadena nerviosa simpática torácica sobre las costillas respectivas y el ápice torácico fueron buscados, y se utilizó la electrocauterización para cortar la cadena nerviosa.

Para clarificar el plano de corte de la cadena nerviosa, los cirujanos adoptaron terminología definida internacionalmente y registros quirúrgicos estándar para usar R en lugar de T; por ejemplo, R3 (R se refiere a la costilla y 3 a la tercera costilla; Fig. 3); se utilizó esa terminología, en lugar de T3 [7].

Entre los 10.275 casos, las STE fueron divididas en: grupo A (1.646 casos), con R2 no retenida, en donde R2 fue seccionada de la siguiente manera: ablación de R2 (381 casos), de R2-3 (686 casos), y R2-4 (579 casos); y grupo B (8.629 casos), con retención de R2 (6.033 casos con ablación sólo de R3, y 2.596 casos con ablación sólo de R4; Fig. 4).

No hubo diferencias obvias en la incidencia de hiperhidrosis axilar y plantar o desórdenes de piel, entre los 2 grupos.

FIGURA 1: Desde 2007, todos los pacientes han sido colocados sobre la camilla quirúrgica en posición semisentada, por lo que puede realizarse un procedimiento bilateral secuencial sin reposicionamiento.

FIGURA 2: (A) procedimiento transaxilar con 2 puertos (usado tanto para pacientes masculinos como femeninos). (B) procedimiento periareolar y transaxilar con 2 puertos (usado sólo para pacientes masculinos en la presente serie). (C) procedimiento transaxilar con un único puerto (usado para pacientes tanto masculinos como femeninos). (D) procedimiento periareolar con puerto único (usado sólo para pacientes masculinos en esta serie).

FIGURA 3: (A) visión toracoscópica de R3 en la cavidad torácica derecha. (B) visión toracoscópica de R3 en la cavidad torácica izquierda.

FIGURA 4: (A) visión toracoscópica de la ablación de R3 en la cavidad torácica derecha. (B) visión toracoscópica de la ablación de R4 en la cavidad torácica izquierda.

> Criterios para la evaluación de los efectos terapéuticos

El tratamiento es efectivo si la palma de la mano queda seca, siendo la temperatura postoperatoria de la piel de la palma de los pacientes 1ºC mayor que la preoperatoria. Se evaluó comprehensivamente el grado de satisfacción de los pacientes en relación con el efecto curativo postoperatorio y la calidad de vida, comparando el nivel de sus problemas fisiológicos en su vida preoperatoria, trabajo, y actividades sociales, con el nivel postoperatorio.

> Recolección de datos y seguimiento

La duración de la operación, saturación de oxígeno en la sangre, resolución de la hiperhidrosis palmar, aumento de la temperatura palmar, y complicaciones, fueron recolectados después de la STE. Los pacientes fueron seguidos mediante visitas ambulatorias, encuestas con cuestionario, llenado de formularios en línea, y teléfono. En este estudio, la hiperhidrosis compensatoria tradicional en 3 niveles, es renombrada como hiperhidrosis de transferencia (HT) y se la dividió en 4 grados.

> Estadísticas y análisis

Se adoptó la prueba de c² para comparar las diferencias en la HT entre los grupos A y B, usando el programa estadístico SPSS (SPSS, Chicago).

En los 10.275 pacientes sometidos a STE, el nivel de saturación de oxígeno en sangre, tanto pre como postoperatorio, no mostró cambios, y todas las operaciones fueron realizadas y completadas exitosamente a través de un abordaje toracoscópico.

Después de la operación, la sudoración profusa se resolvió en todos los pacientes inmediatamente, ambas manos quedaron secas y calientes, y la temperatura media postoperatoria de la palma fue más alta (3,6º ± 1,5ºC). Globalmente, la duración del procedimiento unilateral fue de 10 a 18 minutos, con un promedio de 13,8 minutos (el tiempo tomado desde la incisión de piel hasta la sutura).

Las complicaciones postoperatorias fueron menores.

No hubo mortalidad postoperatoria, ni ocurrió un síndrome de Horner y otras complicaciones graves en ningún paciente, ningún paciente desarrolló infección de la herida y, en promedio, los pacientes estuvieron hospitalizados por < 2 días.

Se encontró un neumotórax en la radiografía postoperatoria de tórax en 146 pacientes (1,4%), que fue tratado mediante observación o drenaje. La hemorragia durante la operación ocurrió en 39 pacientes (0,4%), entre los que sangró una rama de la vena ácigos en 2 pacientes con un volumen de sangrado dentro del minuto de 300 a 500 mL; se aplicaron inmediatamente clips de titanio para ocluir la vena, con detención exitosa de la hemorragia.

En los restantes 37 pacientes con hemorragia, ocurrió un sangrado leve que fue detenido con electrocoagulación. Se colocó un tubo dentro del tórax de 85 pacientes (en 1 lado en 68, y 2 lados en 17) a causa de la separación de adherencias pleurales, resección de bullas pulmonares, sangrado intraoperatorio, filtración pulmonar persistente, neumotórax, o atelectasia. El volumen promedio del drenaje fue < 100 mL/día, y los tubos fueron removidos dentro de los 1 a 3 días del postoperatorio.

El seguimiento alejado se completó en 9.744 pacientes (grupo A: 1.539 casos, y grupo B: 8.205 casos); 531 pacientes fueron perdidos del seguimiento, con una tasa de pérdida de sólo el 5,2%. De manera general, el seguimiento osciló entre los 6 y los 13 meses (promedio 68,3 ± 2,5 meses).

La sudoración profusa de las palmas, cabeza y rostro desapareció postoperatoriamente en todos los pacientes, siendo esencialmente la tasa de efectividad del tratamiento del 100%.

La hiperhidrosis axilar y plantar fue aliviada o resuelta en el 58,8% y el 29,3%, respectivamente, y se mitigaron o curaron los desórdenes en la piel de 812 pacientes dentro de los 6 meses.

La sudoración palmar postoperatoria temporaria se manifestó en 89 pacientes (0,9%) dentro de la primera semana del postoperatorio, y se resolvió espontáneamente en todos los pacientes, en 1 o 2 semanas.

El dolor postoperatorio en la espalda ocurrió en 124 pacientes (1,3%) y se resolvió dentro de la primera semana, sin requerimiento de analgésicos. Ocurrió una hiperhidrosis gustativa leve en 13 pacientes (0,1%), manifestada por una sudoración profusa de la cabeza y el rostro, cuando los pacientes comieron comida agria, picante o caliente.

Setenta y tres pacientes (0,7%) desarrollaron hiperhidrosis palmar recurrente, incluyendo 11 pacientes (0,71%) del grupo A, y 62 casos (0,76%) del grupo B (c² = 0,029; P = 0,864). Entre ellos, 21 tuvieron hiperhidrosis palmar bilateral, y 52 unilateral (33 casos en la palma derecha y 19 casos en la izquierda). De acuerdo con los criterios de clasificación de la hiperhidrosis palmar [8], de esos 73 pacientes, hubo 37 casos severos, 25 moderados y 11 leves.

El tiempo de recidiva más corto fue de 2 meses y el más largo de 5 años y 2 meses. De esos 73 pacientes, 35 fueron curados mediante reoperación para corte de R2. La HT ocurrió en 7.678 pacientes con una incidencia global del 78,8%. La diferencia en las tasas de  incidencia de HT entre los grupos A y B no fue significativa; no obstante, los grados III y IV de la HT fueron más comunes en el grupo A que en el grupo B (4,8% vs 1,6%; P < 0,01).

La HT ocurrió principalmente en el tronco y los miembros inferiores. La tasa de ocurrencia de los riesgos postoperatorios de grado III y IV en los pacientes con hiperhidrosis palmar severa, es mayor que en los pacientes con hiperhidrosis palmar moderada.

Los 58 pacientes con HT de grado IV fueron todos seguidos a largo plazo, siendo el período mayor de 13 años, pero el alivio o mejora de la enfermedad se observó sólo en 6 pacientes. La diferencia en la eficacia postoperatoria entre los grupos A y B no fue significativa; no obstante, la satisfacción postoperatoria fue mayor en el grupo B que en el grupo A (85,3% vs 77,8%; P < 0,001).

La patogenia de la HPP sigue sin estar clara. La HPP se ve más comúnmente en personas jóvenes de Asia o del Este de Asia, lo que puede estar asociado con una mutación del gen EDAR370A, que es portado sólo por individuos asiáticos [11].

Los autores de este trabajo realizaron un análisis de vinculación genética [12] y hallaron un nuevo locus genético patogénico (2q31.1) para la HPP bloqueado dentro de un pequeño intervalo cromosómico (5,94 Mb), sentando así las bases para una mayor aclaración de su gen(es) patogénico(s).

En 1927, Kuntz [13] encontró durante un estudio anatómico que la función de las glándulas sudoríparas de las palmas en los humanos está controlada por el nervio simpático torácico; por lo tanto, la hiperhidrosis palmar es generalmente considerada como ocasionada por una sobreexcitación del aporte nervioso simpático en la región.

En otro estudio, el grupo de autores de este trabajo comparó la ultraestructura del nervio simpático torácico de los pacientes con y sin hiperhidrosis palmar [14] y halló lo siguiente:

(1) el grosor de la vaina de mielina del ganglio simpático y la relación entre los nervios desmielinizados y mielinizados fue más grande que en el grupo control

(2) la expresión del factor regulador Nrg-1mRNA en el ganglio simpático torácico fue también mayor que en el grupo control

(3) los factores reguladores pueden acelerar el grado alto de mielinización del axón simpático torácico de los pacientes con HPP.

Se presume que un grado alto de mielinización y un aumento en la proporción de fibras nerviosas, conduce a un incremento tanto de la excitabilidad del nervio simpático como de la conducción de la velocidad, lo que se manifiesta por sudoración excesiva de la palma en un tiempo corto. Los cambios patológicos descritos pueden representar sólo un aspecto de la patogenia de la hiperhidrosis palmar.

Aunque la patogenia de la HPP necesita ser estudiada más a fondo, la STE puede tratar la HPP efectivamente en la gran mayoría de los pacientes con hiperhidrosis palmar. El mecanismo terapéutico de la STE impide que los impulsos neurales mediados simpáticamente alcancen a las glándulas sudoríparas palmares, al seccionar la cadena simpática torácica relevante.

De acuerdo con los resultados del seguimiento, la tasa de curación definitiva de la transpiración de las manos, cabeza y rostro, fue del 100%. Los pacientes con sudoración profusa en las axilar tuvieron mejoras del 58,8%, y hubo mejoría en el 29,3% de los pacientes con hiperhidrosis plantar; mientras tanto, también fue curado o aliviado cualquier desorden acompañante de la piel, indicando que la STE es de hecho una opción de tratamiento segura y efectiva para los pacientes con HPP.

La recidiva de la hiperhidrosis palmar después de la STE es rara. En esta cohorte hubo 35 casos de HPP recurrente que fueron curados repitiendo el procedimiento para seccionar R2.

Las causas para la recidiva pueden haber sido las siguientes:

(1) el nervio simpático no fue cortado completamente

(2) nervio residual regenerado

(3) había un nervio de Kuntz o ramos comunicantes.

La hiperhidrosis gustativa leve ocurrió en 13 casos, con manifestaciones clínicas tales como sudoración profusa de la cabeza y rostro mientras se comían alimentos picantes o ácidos. La causa para la hiperhidrosis gustativa leve puede estar asociada con la hiperfunción excitatoria del nervio parasimpático después de que el nervio simpático torácico ha sido desconectado.

Además, la sudoración palmar postoperatoria transitoria reapareció en 89 pacientes dentro de la primera semana después de la STE, caracterizada principalmente por una sudoración similar o más severa en comparación con la preoperatoria.

En esa condición postoperatoria, los pacientes sudaban sin ninguna inducción tanto durante el día como la noche, ocurriendo esos ataques repetidamente varias veces al día, con brotes durando desde minutos a horas; no obstante, esa sudoración palmar postoperatoria fue transitoria en todos los pacientes y se resolvió espontáneamente en 1 o 2 semanas.

La causa puede ser una secreción excesiva de las glándulas sudoríparas causada por un rebote temporal de los efectores después de la inervación de las glándulas sudoríparas.

No ocurrieron complicaciones graves en ninguno de los pacientes de la cohorte. Cuarenta y tres casos requirieron un tubo de toracostomía para drenaje pleural por 1 o 2 días, a causa de aire residual postoperatorio. Aunque la incidencia reportada del síndrome de Horner es del 0,5% al 17% [15], no ocurrieron casos en el presente estudio.

Los autores consideran que la ausencia de un síndrome de Horner se relacionó con las medidas preventivas tomadas durante la STE. En el grupo A, el nervio simpático torácico fue cortado en una posición no más alta que el borde superior de la segunda costilla; esa acción debe ser rápida cuando se está utilizando la electrocoagulación, para evitar que la conducción térmica afecte el ganglio estrellado a través de la cadena nerviosa.

En el grupo B, el nervio simpático torácico de todos los pacientes fue cortado en una posición por debajo de R3. Aunque el sangrado intraoperatorio es raro, se debe prestar atención a que la cadena nerviosa simpática torácica izquierda está cercana al arco aórtico y a la arteria subclavia, evitando lesionar los vasos sanguíneos cuando se está disecando esa cadena nerviosa.

La cadena nerviosa simpática torácica izquierda de un paciente de 62 años en este estudio estaba cubierta casi totalmente por una aorta torácica esclerosada y ectásica, haciendo la operación bastante difícil; por lo tanto, la STE puede no estar recomendada para pacientes > 60 años.

La cadena simpática torácica derecha puede estar adherida a 2 ramas de la vena ácigos (vena intercostal superior y vena intercostal posterior); esas 2 venas y sus ramas se entrelazan a menudo con la cadena nerviosa, formando una garra. Esas venas en garra fueron lesionadas en 2 pacientes durante la operación y llevaron a una hemorragia de 300 a 500 mL antes de ser controladas con clips de titanio.

La HT es el efecto colateral más conocido de la STE y su mecanismo permanece desconocido. Algunos autores proponen un mecanismo de generación para la HT en donde se bloquea la transferencia al hipotálamo de la retroalimentación negativa responsable de la inhibición de la sudoración [16].

En contraste, los autores de este trabajo creen que la HT puede estar asociada con la redistribución del sudor en todo el cuerpo como resultado de la disfunción del sistema de impulso de neurofibras aferentes y eferentes después de la STE.

Basado en la combinación de 4 factores (cantidad de sudor, síntomas de molestia, grado de tolerancia, y factores psicológicos) en los pacientes de este estudio, los autores renombraron a este fenómeno como HT y modificaron sus 3 grados a 4 grados, que pueden ser más objetivos y razonables.

Los pacientes con Grado I manifiestan sólo piel húmeda, y no sudan excesivamente o se sienten incómodos. Los pacientes con Grado II manifiestan un volumen más obvio de sudor pero no sienten una obvia incomodidad. Con el tiempo, los pacientes con Grados I y II de HT pueden adaptarse gradualmente a la situación y ajustarse psicológicamente, sintiendo que la condición va mejorando por sí misma. En contraste, los pacientes con Grados III y IV producen un volumen mucho mayor de sudor que fluye, requiriendo que cambien de ropa varias veces al día.

La vida diaria de los pacientes con Grado III está afectada, pero es de alguna manera tolerable y pueden incluso participar en actividades sociales. Los autores llaman severo al Grado III. Hubo 58 pacientes con Grado IV en los 2 grupos cuya vida diaria y actividades sociales han sido gravemente alteradas durante un período prolongado, y cuyos estados fisiológicos y psicológicos fueron severamente lesionados.

Se sienten extremadamente pesimistas y desesperados, y han perdido casi completamente su habilidad para trabajar, han renunciado a socializar, y lamentaron mucho haberse sometido a la STE original, incluso teniendo tendencia de intentar suicidarse o dañar al personal médico. Por lo tanto, los autores llaman al Grado IV de la HT como hiperhidrosis incapacitante. Esta nueva clasificación y gradación diferencia estrictamente el Grado III  y el nuevo Grado IV, con el objetivo de advertir al cirujano y al paciente de que cualquier opción quirúrgica debe ser seleccionada con extrema prudencia.

La incidencia general de HT en esta cohorte alcanzó el 78,8%; sin embargo, la incidencia de la HT Grado III+IV fue menor en el grupo B (1,6%) que en el grupo A (4,8%), la experiencia de los autores de este estudio es tomar las siguientes medidas preventivas: (1) Adopción del siguiente método quirúrgico modificado [17]: no cortar R2, descender el plano de sección, y disminuir el número de cadenas nerviosas que se cortarán, esto es, cortar sólo R3 o R4 [18]; (2) Selección estricta de pacientes para la operación; los pacientes con hiperhidrosis de múltiples partes del cuerpo deberían ser considerados como contraindicados para la STE.

¿Por qué existe una brecha tan grande entre las tasas de incidencia (3%–100%) [19-25] de la HT?

Los autores piensan que varios factores potenciales pueden ser responsable de ello:

(1) no existe una técnica estándar unificada para medir el volumen del sudor

(2) los contenidos de los cuestionarios elaborados por diferentes médicos y centros asistenciales son diferentes y, por otra parte, no hay estándares de calificación estrictos

(3) los pacientes responden las preguntas basados frecuentemente en mayor medida, en juicios subjetivos; y

(4) en las diferentes estaciones, los sentimientos subjetivos de los pacientes difieren, lo que conduce a resultados diferentes. En vista de las razones mencionadas, es necesario establecer un conjunto unificado de indicadores objetivos para el análisis de datos científicos.

Para de ser sometidos a la STE, todos los pacientes en este estudio recibieron anestesia general, habiéndose adoptado en 1.632 pacientes por una máscara facial o una máscara laríngea, alcanzándose también buenos resultados.

No es necesario levantar la epiglotis cuando se adopta cualquiera de esos 2 métodos, y las máscaras pueden ser colocadas y removidas fácilmente, disminuyendo las complicaciones causadas por la lesión mecánica de la glotis y tráquea; asimismo, no tiende a ocurrir tos o irritabilidad después de la operación.

El riesgo de disturbios hemodinámicos es reducido de manera importante, a causa de la menor estimulación e influencia sobre la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca; por lo tanto, la anestesia general utilizando una máscara facial o una máscara laríngea ofrece una alternativa útil.

La incisión de acceso mínimo se ha vuelto muy solicitada por la población más joven contemporánea. Para satisfacer las necesidades de esos pacientes, el número de incisiones ha ido disminuyendo desde las incisiones iniciales para 3 o 2 puertos, a la incisión para un puerto único, en los últimos años.

El abordaje con puerto único mediante incisión periareolar o axilar es bien recibida y apreciada por los pacientes jóvenes. En particular, la incisión periareolar es más ventajosa que la incisión tradicional en la pared lateral del tórax; la areola está situada entre la tercera y cuarta costillas anteriores sobre la superficie corporal, justo opuesto a la tercera y cuarta costillas posteriores, lo que es mucho más propicio para la exposición y la sección de R3 y R4 a través del abordaje toracoscópico. Sin embargo, en la mujer, un abordaje axilar puede ser mucho más apreciado.

En conclusión, la STE es un tratamiento seguro, efectivo, y mínimamente invasivo para la HPP. Los pacientes en este estudio estuvieron muy satisfechos con los resultados postoperatorios; no obstante, la incidencia de HT postoperatoria es tan grande como el 78,8%. Esa incidencia de HT disminuye el grado de satisfacción de algunos pacientes en relación con cuestiones sobre su calidad de vida. Por lo tanto, es particularmente importante una estricta selección de las indicaciones y una adecuada comunicación preoperatoria con los pacientes.

Para la hiperhidrosis palmar simple, o la hiperhidrosis palmar acompañada por hiperhidrosis de cabeza, rostro, axila y pie, la preservación de R2, descendiendo el nivel de la simpaticotomía torácica y la sección sólo de R3 o R4, puede disminuir la incidencia de la tasa de HT severa e hiperhidrosis incapacitante.

La hiperhidrosis focal simple, tal como la hiperhidrosis axilar y la plantar, sin hiperhidrosis palmar, debería ser abordada con extrema prudencia tanto por el cirujano como por el paciente, debido a su eficacia incierta.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi