El tratamiento de la hiperhidrosis axilar severa (HH) se limita a escasas opciones terapéuticas.  Las inyecciones de toxina botulínica A (BTX-A) proveen reducción temporaria efectiva en la sudoración axilar.  Se han utilizado efectivamente varias técnicas quirúrgicas por varios años, los efectos adversos de dichos procedimientos no son ideales.  Recientemente, la FDA aprobó un dispositivo no invasivo de termólisis por microondas que ha demostrado eficacia a largo plazo con mínimos efectos adversos.

Adicionalmente, existe una necesidad real de terapias en HH no axilar y formas secundarias de HH como las relacionadas con medicaciones antidepresivas y menopausia.  Mientras se desarrollan nuevas tecnologías y se redefinen otras antiguas, existe un potencial de desarrollar opciones de tratamientos más efectivas para HH.

Toxinas botulínicas

Toxina botulínica tópica:

Aunque la toxina A onabotulinum (onaBoNT-A) es aprobada para el tratamiento de la HH axilar, se ha utilizado en forma efectiva y segura para tratar numerosas áreas hiperhidróticas.  Las inyecciones repetidas, múltiples, pueden no ser confortables para algunos pacientes, especialmente en áreas sensibles, como las plantas y palmas.  Por estas razones, se han desarrollado formulaciones tópicas de BTX-A. 

Una barrera de las preparaciones tópicas es el gran tamaño de la molécula de toxina botulínica.  Se ha desarrollado un péptido de transporte que puede unirse en forma no covalente con la neurotoxina y transportarse exitosamente a través de la piel intacta.

Se ha publicado un estudio aleatorizado, vehículo-control, con BTX-A (Botox),  200 U con un sistema de liberación en 12 pacientes.  La solución BTX-A y el vehículo control se mezclaban con Cetaphil crema y se aplicaba a la axila respectiva por 60 minutos. La reducción de la sudoración a la semana 4 luego de tratamiento fue del 65%, comparado con el 25.3% en la axila tratada con vehículo.  El 40% de reducción cuantitativa de la sudoración fue estadísticamente significativa.

No se observaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de BTX-A.  Se observó localmente foliculitis leve, eritema, eccema, dolor; sólo en la axila con vehículo.  Debido al escaso número de sujetos, y al corto período de seguimiento, se necesitan de estudios a largo plazo antes de aceptar a la terapia tópica con BTX-A como un tratamiento efectivo para HH.  Podrían estudiarse otras áreas también.

Anticolinérgicos tópicos

Glicopirrolato

La primera línea de tratamiento para la hiperhidrosis focal típicamente involucra el uso de formulaciones con cloruro de aluminio, pero su uso tiene eficacia limitada y es generalmente irritante.  Existe una necesidad real de encontrar una alternativa tópica menos irritante, y se han investigado varios anticolinérgicos.  Es desconocido si el beneficio es el resultado del efecto focal del conducto ecrino (como un bloqueo físico o alteración química) o sólo en la glándula, o posiblemente en ambos.

Como otras medicaciones anticolinérgicas, el glicopirrolato inhibe la activación inducida por la acetilcolina de las glándulas sudoríparas.  Para evitar los efectos adversos sistémicos de los anticolinérgicos, las formulaciones tópicas (0,5% al 4% en crema, gel, solución o almohadillas) de glicopirrolato tienen el potencial de tratar diferentes tipos de hiperhidrosis y diferentes áreas corporales. 

Escasos reportes de casos y menos ensayos aleatorizados, placebo-control se enfocaron en la efectividad y seguridad de preparaciones anticolinérgicas tópicas en hiperhidrosis.

La mayoría de estos estudios evaluaron la hiperhidrosis gustatoria con datos limitados en otras áreas focales de hiperhidrosis. Un estudio aleatorizado, doble ciego, placebo-control, de 13 pacientes diabéticos con sudoración gustatoria mostró que la aplicación de glicopirrolato al 0.5% en crema por 2 semanas redujo la sudoración un 82%, como lo midió el test de sudoración.  Un estudio más reciente de 25 pacientes con hiperhidrosis craneofacial y gustatoria mostró que la aplicación de glicopirrolato tópico al 2% disminuyó la producción de sudor en una media de 61,8%, medida por gravimetría. 

Aunque los resultados son promisorios, estos estudios evaluaron un pequeño subtipo de pacientes por un corto período de tiempo, lo que no es adecuado para establecer la seguridad y eficacia a largo plazo.

En un estudio reciente, no controlado de 35 pacientes con hiperhidrosis axilar, se utilizó glicopirrolato al 1% en crema 1 vez por la noche por 4 semanas.  Sólo 9 de 35 pacientes presentaron una reducción significativa de la sudoración, basado en una reducción mayor del 50% en el score de calidad de vida del paciente (DLQI).  Sin embargo, la preparación fue bien tolerada sin irritación significativa ni otros factores de compliance limitantes; 1 paciente desarrolló xerostomía significativa y midriasis. Es posible que la concentración al 1% de la droga activa o de la formulación no fuera suficiente para que la terapia fuera efectiva.

En general, el glicopirrolato tópico es bien tolerado, con escasos reportes de efectos adversos.  Estos incluyen cefalea, midriasis, boca seca, dolor de garganta, irritación cutánea, y dificultad en la acomodación.  Serán necesarios ensayos placebo-control más grandes para determinar la seguridad y eficacia de este tratamiento.

Oxibutinina

La oxibutinina, es un antagonista competitivo del receptor muscarínico como otros agentes anticolinérgicos se ha utilizado off-label para pacientes con hiperhidrosis.

Se ha desarrollado una nueva formulación tópica de oxibutinina al 3% en gel para incrementar la tolerabilidad del tratamiento comparado con otras formulaciones transdérmicas.  Los efectos adversos del gel de oxibutinina tópica son comparables al glicopirrolato tópico.

Estos incluyen irritación cutánea, boca seca, constipación, cefalea, prurito en el sitio de aplicación, nasofaringitas y mareos.  Se necesitan estudios que evalúen la seguridad y eficacia del gel de oxibutinina tópico para hiperhidrosis focal, debido a que existen escasas terapias tópicas para hiperhidrosis.

Dispositivos para reducir la sudoración

Los dispositivos que pueden entregar calor en las unidades ecrinas o en el tejido circundante pueden ser capaces de reducir focalmente la producción de sudor por injuria de la glándula sudorípara.  Los dispositivos que existen actualmente usan varias tecnologías como láser, radiofrecuencia y ultrasonido para liberar energía al tejido blando de la piel.  Existen datos limitados en el uso de estos dispositivos en el tratamiento de HH, pero pueden ser promisorios.  Un dispositivo, MiraDry usa la tecnología de microondas para tratar HH axilar.

Tratamiento con radiofrecuencia fraccional con microaguja

La radiofrecuencia fraccional con microaguja (FMR) es un procedimiento recientemente desarrollado, mínimamente invasivo que libera energía térmica a la dermis reticular, con una penetración rápida con microagujas aisladas, sin causar injuria epidérmica. 

La energía de radiofrecuencia bipolar se libera de una forma fraccional por 49 electrodos microagujas (ocupando áreas de 1 cm 2) en la punta de una sonda no conductora.  Las agujas del electrodo bipolar forman un circuito cerrado con la piel tratada, y puede penetrar 0.5 a 3.5 mm debajo de la superficie de la piel. 

Dependiendo del programa seleccionado, FMR puede liberar hasta 20 J de energía en 0.01 a 1 segundo, con un rango de 5% o 10% de cobertura.  En relación al nivel de tratamiento de la radiofrecuencia (rango 1-20), y del tiempo de conducción (rango 10-1000 ms), el voltaje ajustable puede alcanzar un máximo de 50 V.  Los dispositivos FMR se han utilizado efectivamente en el tratamiento de las cicatrices de acné, poros faciales, y arrugas. 

Un ensayo piloto reciente quiso testear la efectividad de FMR para HH axilar, y realizó 2 tratamientos FMR en intervalos de 4 semanas a 20 pacientes. Todos los sujetos recibieron anestesia tumescente previa al tratamiento.  Todas las axilas se trataron con un total de 6 pasadas, comenzando con una profundidad de 3.5 mm por 150 milisegundos y con un nivel de energía de 25 V para las primeras 2 pasadas. 

Las segundas dos pasadas tenían una profundidad de 3.0 mm, y las 2 pasadas finales una profundidad de 2.5 mm, con una duración (150 ms) y nivel de energía (25 V) permaneciendo constante.  El end point de irradiación era el área target visible de petequias.  Se utilizaban pack de hielo durante el tratamiento y por 10 minutos luego del tratamiento, y un parche hidrocoloide al final.

El score medio HDSS disminuyó de 3.5 basal a 2.3 a los 2 meses posteriores al tratamiento, y el 60% de los pacientes alcanzaron un score HDSS de 1 o 2 a los 2 meses posteriores al tratamiento.  Los datos histológicos de 3 pacientes mostraron una disminución del número y tamaño de las glándulas apócrinas y écrinas sudoríparas al mes posterior del fin del tratamiento.

En la mayoría de los pacientes, se observaron mínimos efectos adversos, incluyendo dolor leve, edema y enrojecimiento luego del tratamiento.  La HH compensatoria se observó en 2 pacientes, y 1 paciente presentó entumecimiento del brazo de forma temporaria.

Los resultados de este estudio piloto son promisorios, y se necesitan futuros estudios para esta técnica de tratamiento.

Láser diodo pulsado de 800 nm

Bechara y col usaron el láser diodo pulsado de 800 nm para tratar 21 pacientes con HH axilar.  En este ensayo se realizaron 5 ciclos de tratamiento en intervalos de 4 semanas, usando una energía de 50 mJ/cm2 y duración del pulso de 30 milisegundos (1.6 Hz). 

La sudoración se redujo, según la determinación gravimétrica de 89 mg/ min y 78 mg/ min basal a 48 mg/min y 65 mg/min 4 semanas posteriores al último tratamiento en la axila tratada y la axila control, respectivamente.  El exámen histológico de las biopsias de piel antes y después del tratamiento láser no reveló cambios en el número ni tamaño de las glándulas apócrinas o écrinas, ni daño en las glándulas.

El único efecto adverso observado fue despigmentación axilar temporaria en un solo paciente.  Los resultados no fueron estadísticamente significativos, y los autores observaron que se necesita de una muestra de mayor tamaño para identificar el efecto terapéutico.

Láser Nd-YAG 1064-nm

El láser Nd-YAG se ha usado exitosamente para bromhidrosis, y tiene como potencial tratar HH axilar.  El tratamiento duró 30 minutos para ambas axilas. Se seguía a los pacientes cada 3 meses por un periodo de 12 a 43 meses.
Acorde a la determinación global del paciente (PGA), se obtuvo un resultado excelente en 70.6% de los pacientes, y basada en la determinación global del médico, el 82.3% de los pacientes presentaron resultados buenos o excelentes.

Hubo una recaída de los 17 pacientes a los 5 meses de tratamiento.  Los efectos adversos incluyeron disestesia temporaria en todos los pacientes, edema, alopecia (47.1%).  Se necesitan estudios futuros para verificar la eficacia de esta técnica.

Un estudio reciente, piloto, caso-control de 6 pacientes usó Nd-YAG externo para tratar HH axilar.  Los tratamiento os se realizaron cada 1 mes, hasta 6 sesiones. Todos los pacientes reportaron resultados buenos a excelentes el mes posterior al tratamiento, y 2 de 3 pacientes reportaron resultados similares 3 meses posteriores al tratamiento, acorde al PGA.  Se observó disminución de la sudoración en los 6 pacientes.  No se observó cambio en la densidad ni de la morfología de la glándula sudorípara en el análisis histológico de muestras de biopsia pre y post tratamiento.  Los hallazgos histológicos sugieren que la reducción de la sudoración es sólo temporaria.

Ultrasonido

El sistema de ultrasonido VASER se utiliza para contorno corporal y emulsificación de tejidos blandos.  Focaliza la energía ultrasónica en la punta de una sonda que se inserta dentro del tejido blando.  Se trataron 13 pacientes con HH axilar y/o bromhidrosis. Se realizó anestesia local y tumescente además de una sedación intravenosa.  Se realizó una incisión de 0.5 cm en pliegue axilar; y se utilizaba la sonda VASER con una amplitud del 80% en un modo contínuo durante la fase 1.  Luego la amplitud se reducía al 70%, en un modo contínuo, y se completaba la fase 2.  Por último, se aspiraba con cánula para remover tejidos líquidos y fluídos.

Basado en los scores subjetivos a los 6 meses post-tratamiento, se observó una reducción media de 2.8 puntos (en escala de 1-5) en la sudoración axilar, y 3 puntos medios de mejoría (escala 1-5) en la satisfacción del paciente.  Se observaron sólo efectos adversos menores y temporarios.

Se observó 1 caso de formación de ampollas, e hiperpigmentación.  Todos los pacientes experimentaron (1-2 días) dolor post-operatorio.  Este estudio tiene resultados promisorios.  Serían beneficiosos estudios a largo plazo y una determinación objetiva para evaluar la eficacia a largo plazo. Se necesitan de futuras investigaciones con esta modalidad.

Ultrasonido aplicado externamente

Se ha desarrollado recientemente el ultrasonido focalizado intenso (IFUS) para proveer calor transcutáneo directo a la dermis y tejido subcutáneo para el remodelamiento del colágeno.  Ulthera desarrolló un dispositivo IFUS para el endurecimiento de la piel y procedimientos de lifting.

Se ha testeado para tratar HH axilar.  El sistema Ulthera consiste en una unidad de potencia central y monitor, pieza de mano, y varios transductores intercambiables, que varían en su nivel de energía y profundidad de penetración.  Los niveles de energía varían desde 0.5 a 10 J, con una frecuencia de 4 a 7 MHz, y duración del pulso de 50 a 200 milisegundos. 

La pieza de mano usa la ultrasonografía diagnóstica que es capaz de observar la epidermis/ dermis, tejido subcutáneo, y vasos sanguíneos, y también contiene un transductor para liberación de energía.

La energía focalizada se absorbe por los tejidos dérmicos/subcutáneo local, ocasionando producción de calor e injuria térmica.  Esta conduce a la cicatrización de herida y remodelación del colágeno. El calor puede inducir injuria en las unidades ecrinas, induciendo una reducción en la sudoración.

Previo al procedimiento, debería usarse un anestésico para evitar el discomfort.  No existe una recomendación de un anestésico en particular, pero se han utilizado anestésicos tópicos, orales o analgésicos intravenosos, sedación, dependiendo del tipo y localización del tratamiento.

Por propósitos cosméticos, el tratamiento se realiza en 2 profundidades, con una pasada sóla para cada nivel de profundidad deseado.  No existen cuidados específicos post procedimiento.

El eritema y edema temporario son secuelas comunes del tratamiento.  Se ha reportado entumecimiento temporario en el área del tratamiento.  Esta tecnología es promisoria.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?

Son necesarias nuevas terapias para el tratamiento de las formas primarias y secundarias de hiperhidrosis.  El entendimiento de la localización de las glándulas sudoríparas y la farmacología ayudará a futuros descubrimientos.

(Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello)