Introducción
El curso de la vida temprana es visto como de particular importancia; los niños que nacen en la pobreza encaran desafíos significativos en esta etapa.1,2 Las dificultades familiares es probable que resulten en pobres resultados educativos, sociales y de salud.3,4
La pobreza se asocia con varios factores que conducen a un pobre logro académico, incluyendo un desarrollo estructural atípico del cerebro,5 desarrollo limitado del lenguaje,6 y una mayor probabilidad de experimentar inseguridad alimentaria.7,8
La falta de preparación para la escuela predice posteriormente problemas cognitivos y ajustes psicosociales en la edad adulta.9-11 El mayor ingreso monetario familiar y el estado socioeconómico barrial se han vinculado con una mayor preparación escolar en vocabulario, comunicación, conocimiento numérico, y atención.12,13 Además, la pobreza se asocia con la colocación de los niños en centros de cuidado fuera del hogar.14
La pobreza también puede conducir a importantes problemas, incluyendo la externalización de afecciones mentales, asma y lesiones resultantes en hospitalización. El trastorno de déficit de atención/hiperactividad infantil y los trastornos de conducta comienzan temprano y predicen un comportamiento disruptivo en la infancia posterior y la adolescencia.15–17
Las relaciones entre niveles de pobreza, tiempo y duración de la pobreza, y varios tipos de comportamiento han sido difíciles de investigar.18,19 Varios estudios estadounidenses han sugerido que tanto la pobreza del hogar como del vecindario afectan negativamente los logros educativos y la movilidad social a largo plazo.
Los barrios pobres pueden tener efectos multigeneracionales en el desarrollo cognitivo de los residentes,20 mientras que mudarse a un barrio de ingresos más altos parece generar efectos beneficiosos a largo plazo.21
Información a nivel de población de la provincia canadiense de Manitoba permitió rastrear experiencias individuales en relación a la pobreza desde el nacimiento para comparar a niños criados bajo diferentes niveles de pobreza (hogar y barrio) con aquellos que experimentan circunstancias más ventajosas.
Al utilizar estos datos, se examinaron las siguientes preguntas:
- ¿Cómo se asocia diferentemente la pobreza a nivel doméstico y de vecindario con los resultados de la primera infancia (preparación escolar, externalización de la salud mental, asma, lesiones)?
- ¿Hasta qué punto la transición por la pobreza (del hogar y/o barrio) está asociada con estos resultados?
- ¿El momento de ese movimiento importa?
Identificar como el nivel de pobreza al nacimiento y la duración de la pobreza se vinculan a una gama de resultados en la primera infancia puede proporcionar información sobre quién podría beneficiarse más con apoyo y cuando ese apoyo debería ser previsto.
| Métodos |
> Entorno y datos
Manitoba es razonablemente representativa de Canadá en su conjunto, estando generalmente en el rango medio de una serie de indicadores del estado sanitario y de los gastos en el cuidado de la salud.22,23
En 2011, la población provincial fue de 1.2 millones, con más de la mitad (n = 730.018) viviendo en Winnipeg, la octava área metropolitana más grande de Canadá.24
Ubicada cerca de la zona geográfica del centro de Canadá, Manitoba tiene comparativamente una gran población aborigen (14%).25 Los manitobanos se ubican ligeramente por debajo de la media nacional en las pruebas educativas estandarizadas administradas internacionalmente (aunque los canadienses las hacen algo mejor que los estadounidenses).26
Las pruebas de preparación escolar han demostrado que ∼30% de los niños de 5 años de Manitoba son vulnerables en al menos 1 área de desarrollo; esto excedió el promedio canadiense del 26%.27
Los autores utilizaron datos administrativos del Repositorio de Datos de Investigación de la Población alojado en el Centro de Manitoba para Políticas de Salud. Un número de salud personal permitió hacer vínculos a través de múltiples conjuntos de datos de-identificados; la información sobre métodos de enlace, confidencialidad y privacidad, y la validez de los mismos se revisa en otra parte.28,29
Los datos del registro de población se combinan con información individual a partir de resúmenes de alta hospitalaria (con códigos diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE]; de la Novena Revisión, Modificación Clínica [CIE-9-MC] antes del 1 de abril de 2004, y de la Décima Revisión, Canadá [CIE- 10-CA] después del 1 de abril de 2004), consultas médicas (códigos CIE-9-MC), del Instrumento de Desarrollo Temprano, Primera Pantalla de Familias (completado durante visitas domiciliarias de rutina por enfermeras de salud pública para la mayoría de los nacimientos y que incluye información sobre circunstancias sociales de la madre), niños bajo cuidado fuera de su hogar, familias que reciben protección de los Servicios Infantiles y Familiares, datos mensuales de la Asistencia de Empleo e Ingresos (básicamente de bienestar), y del Censo canadiense (ingreso medio según nivel de vecindario).
> Pobreza al nacer
La pobreza del hogar al nacer se definió por la recepción de ayuda de la madre a través de la Asistencia de Empleo e Ingresos (análoga al bienestar) en el mes del nacimiento. Dicha asistencia proporciona ayuda a los manitobanos que no tienen otra manera para mantenerse a sí mismos o a sus familias.30
Vivir en un barrio con ingresos medios en el quintil más bajo especifica la pobreza del mismo. Los barrios se clasificaron del 1 (ingreso más bajo) al 5 (ingreso más alto); creados por separado para la zona rural y urbana, los quintiles se basan en áreas de difusión del censo que incluyen ∼400 individuos.31
La pobreza al nacer se describió utilizando 4 categorías: (1) pobreza tanto en el hogar como en el barrio (recibir asistencia social y residir en un barrio con el quintil de ingresos más bajo), (2) solo pobreza en el hogar (recibir asistencia social pero residir en barrios con ingresos medios más altos: quintiles 2 a 5), (3) solo pobreza en el barrio (residir en los barrios más pobres pero sin recibir asistencia), y (4) sin pobreza (vivir en barrios con mayores ingresos medios y no recibir asistencia social).
> Formación de la cohorte
Debido a que el rendimiento en el Instrumento de Desarrollo Temprano (generalmente administrado cada dos años) era un resultado primario, la selección de la cohorte comenzó con todos los niños matriculados en el jardín de infantes los años en el que el Instrumento fue administrado: 2005-2006, 2006-2007, 2008-2009, 2010–2011, 2012–2013, y 2014-2015.
De estos 84.598 alumnos, 65.895 (77.9%) completaron el Instrumento. Para garantizar la integridad de la información de la primera infancia, se excluyeron a los niños que no vivieron en Manitoba desde el nacimiento hasta los 5 años, aquellos con variables clave faltantes, y los que no completaron la Primera Pantalla de Familias.
La cohorte final consistió en 46.589 niños, de los cuales 11.619 (24,9%) habían nacido en la pobreza.
> Resultados de la primera infancia
Se focalizó en la preparación escolar y en otros 4 resultados antes de los 5 años: colocación en cuidados fuera del hogar, diagnóstico de condiciones mentales externalizantes, diagnóstico de asma, y hospitalización por lesiones.
El Instrumento de Desarrollo Temprano se utiliza para evaluar cada uno de 5 dominios de desarrollo cuando un niño es matriculado en el jardín de infantes: salud física y bienestar, competencia social, madurez emocional, desarrollo cognitivo y del lenguaje, y habilidades de comunicación y conocimientos generales.
Este índice tiene una confiabilidad aceptable y alta consistencia interna.32 Se considera que un niño no está listo para la escuela si cae en el percentilo 10 más bajo según normas nacionales en 1 o más áreas del desarrollo.32,33
Los niños bajo cuidado han sido retirados de sus hogares originales porque las autoridades consideraron a su familia incapaz o no apta para cuidarlos correctamente. La colocación bajo cuidado por los Servicios Infantiles y Familiares por al menos 1 día antes de los 5 años se indicó como "colocado fuera de la atención domiciliaria".
Las condiciones mentales externalizantes, el asma y la hospitalización por lesiones son condiciones clave de la infancia definidas por el uso de códigos de la CIE.15
> Trayectorias de la pobreza
Las trayectorias dentro y fuera de los diferentes niveles de pobreza se examinaron antes de los 5 años de edad, con cambios clasificados como ocurriendo antes o después de los 2 años. Los autores definieron 3 niveles de pobreza: pobreza del hogar, pobreza del barrio (pero no pobreza familiar), y sin pobreza.
Se examinaron cuatro trayectorias:
(1) nacido en un hogar pobre y atravesando la pobreza;
(2) nacido en un barrio pobre pero salido de la pobreza;
(3) no nacido en la pobreza pero mudado a un barrio pobre; y
(4) no nacido en la pobreza y transicionando a un hogar pobre.
Los individuos fuera de 1 de las 4 trayectorias fueron excluidos.
> Covariables
Los resultados de la primera infancia se han asociado con características maternas y del niño.34 Los autores examinaron una serie de características maternas durante el embarazo: cambio de residencia, asistencia recibida de los Servicios Infantiles y Familiares, uso de drogas o alcohol, tabaquismo, presencia de un trastorno del estado de ánimo o ansiedad, o atención prenatal inadecuada.
Un cambio en el código postal de 6 dígitos definió el cambio de residencia. La atención de los Servicios Infantiles y Familiares durante el embarazo pudo significar varias cosas: las madres adolescentes pudieron tener acceso a servicios para futuros padres durante el embarazo; para madres mayores, los servicios pudieron incluir protección o apoyo destinados a resolver asuntos familiares, incluyendo asesoramiento, orientación, educación, y servicios de refugio de emergencia.35,36
La Primera Pantalla de Familias proveyó información sobre el uso de drogas y/o alcohol y el tabaquismo durante el embarazo. El índice de utilización del cuidado parental mide la adecuación del cuidado mediante el examen de la edad gestacional, la atención prenatal en el primer trimestre y el número total de controles prenatales durante el embarazo.37
También se incluyeron varias variables maternas antes y al nacer el niño: educación (no se graduó/graduada de la escuela secundaria), edad al primer nacimiento (< 20, 20–29, 30+) y ubicación del vecindario.
El dato sobre educación materna a partir de la Primera Pantalla de Familias faltó para ∼14% de las madres. La locación se especificó como urbana (cualquier barrio en Winnipeg o Brandon) o rural (otro barrio de Manitoba). La Primera Pantalla de Familias proporcionó información sobre aislamiento social y estado de padre soltero. Las características de
el niño al nacer incluyeron las siguientes: orden de nacimiento (1, 2, 3+), sexo (masculino o femenino), y si el niño era de bajo peso al nacer (< 2500 g) o prematuro (< 27 semanas).
| Análisis estadístico |
Primero se compararon las características de los niños nacidos en la pobreza y aquellos no nacidos en la pobreza utilizando pruebas x2. A continuación, se examinaron las probabilidades de cada resultado para los individuos en los 4 grupos de pobreza (nacido en hogar y barrio pobres, nacido solo en hogar pobre, nacido solo en barrio pobre, y no nacido en la pobreza) usando modelos de regresión logística no ajustada y ajustada. Los modelos ajustados incluyeron todas las covariables materno-infantiles antes y al nacer el niño.
Las probabilidades de preparación escolar fueron primero comparadas entre los niños en movimiento fuera de los diferentes niveles de pobreza y los niños que permanecieron en la pobreza en sus primeros 5 años de vida.
Luego se observaron las probabilidades de preparación escolar para los niños en transición entre los diferentes niveles de pobreza y la de los niños quedando fuera de la pobreza. Finalmente, se examinaron las relaciones entre las trayectorias de la pobreza y otros resultados de la infancia entre el nacimiento y los 5 años.
El manejo de datos, la programación y el análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.4 (Instituto SAS, Inc, Cary, NC).38
| Resultados |
> Pobreza en el hogar y el barrio al nacer
De los 46.589 niños en la cohorte, 11.619 (24,9%) nacieron en la pobreza. De los nacidos en la pobreza, 2951 (25,4%) experimentaron ambos tipos de pobreza, 2766 (23,8%) solamente pobreza familiar y 5902 (50,8%) solo pobreza del barrio.
La combinación de pobreza del hogar y del vecindario generó relaciones más fuertes con la movilidad residencial, la recepción de asistencia de los Servicios Infantiles y Familiares, y el cuidado prenatal inadecuado.
El consumo de drogas y/o alcohol, el tabaquismo, la baja educación materna y el aislamiento social fueron mayores entre las madres que experimentaron pobreza en el hogar (con o sin pobreza del barrio).
Los niños nacidos en hogares y barrios pobres tuvieron el mayor porcentaje de colocación en cuidados fuera del hogar. Las categorías de "pobreza en el hogar y en el barrio" y "solo pobreza en el hogar" difirieron solo ligeramente para la preparación escolar y los problemas con la salud mental y física.
Los niños experimentando “solo pobreza en el barrio” mostraron frecuencias en las medidas indicadas en relación a sus contrapartes nacidas en hogares pobres y los no nacidos en la pobreza. Los niños con familias de bajos ingresos mostraron más conductas de externalización.19
Los niños nacidos en la pobreza (hogar y/o vecindario) fueron menos tendientes a estar listos para la escuela que los que no nacieron pobres. Dos niveles de pobreza (hogar y barrio) llevaron a las tasa más altas de colocación en cuidados fuera del hogar (24,2%); las tasas para la pobreza en el hogar (17,4%) fueron considerablemente mayores que las de la pobreza del barrio (3,1%).
La pobreza en el hogar se asoció con mayores probabilidades de condiciones mentales externalizantes y asma, pero no así la pobreza del barrio.
Finalmente, los niños nacidos tanto en hogares como barrios pobres tuvieron más probabilidades de ser hospitalizados por una lesión (2,1%) que sus homólogos en mejor situación socioeconómica (0,6%).
> Trayectorias dentro y fuera de la pobreza antes de los 5 años
La relación entre la transición dentro y fuera de diferentes niveles de pobreza antes de los 5 años y la preparación escolar se basó en una cohorte simplificada.
Esta cohorte incluyó solo niños que no cambiaron el nivel de pobreza o lo cambiaron una vez antes de los 5 años (n = 42.170).
La mayoría de los nacidos en hogares pobres se mantuvo en dicha situación hasta los 5 años (84,7%). Sólo el 45,2% de los niños nacidos en barrios pobres permaneció allí hasta esta edad; más del 90% de los niños no nacidos en la pobreza se mantuvo fuera de la pobreza para los 5 años de vida.
Para los niños nacidos en hogares pobres, las transiciones fuera de la pobreza se asociaron con una menor probabilidad de no estar listo para la escuela (odds ratio ajustado [ORa] = 0,58 para transiciones antes de los 2 años de edad; ORa = 0,75 después de los 2 años). La preparación para la escuela fue significativamente mayor solo si los niños dejaron la pobreza del barrio antes de los 2 años (ORa = 0,73).
Entre los niños nacidos fuera de la pobreza, mudarse a un barrio pobre antes de los 2 años se asoció con una mayor probabilidad de no estar preparado para escolarizarse (ORa = 1,30); moverse dentro la pobreza del hogar ya sea antes o después de los 2 años se asoció con no estar preparado (ORa = 1,71 y 1,68, respectivamente).
En general, la pobreza del hogar se vinculó con peores resultados; los cambios antes de los 2 años revelaron las mayores diferencias.
Se evaluaron las relaciones entre el tipo de pobreza y los resultados antes de los 5 años. La colocación en cuidados fuera del hogar reveló diferencias dramáticas (del 23,9% al 0,2% a través de las categorías).
Las tasas de colocación fueron más altas entre los niños que permanecieron en hogares pobres y en aquellos que vivieron en esa pobreza antes de los 2 años.
Los diagnósticos de asma oscilaron notablemente (del 30,5% al 18,1%).
Las condiciones de salud mental externalizantes variaron sustancialmente pero de manera bastante irregular, con tasas bajas de hospitalización por lesiones entre todos los grupos.
| Discusión |
Los autores han considerado a la pobreza hogareña y barrial desde varias perspectivas. Examinar la duración de la exposición entre los niños en transición fuera de la pobreza y aquellos en transición hacia la pobreza va más allá de la mayoría de los estudios.
Los niños que crecen en la pobreza deben lidiar con un ambiente doméstico que apoya menos la preparación escolar y la salud en general que los que abandonan la pobreza temprano en la vida.
Además, las madres que salieron de la pobreza cuando el niño tenía > 2 años mostraron menos factores de riesgo que las que salieron cuando el niño ya era mayor.
El número de años de pobreza infantil y la falta de preparación escolar están claramente vinculados. La asociación de diferentes tipos de pobreza con varios resultados (preparación para la escuela, colocación en cuidados fuera del hogar, e indicadores de salud física y mental) ha enfatizado la importancia de la pobreza familiar.
El ajuste por otros factores (ellos mismos vinculados a la pobreza) debilita las relaciones entre la pobreza y los diversos resultados. La pobreza de los hogares se mantuvo como un predictor estadísticamente significativo después de controlar por numerosas covariables (aunque los odds ratios se vieron típicamente reducidos).
Después de los ajustes, la pobreza del barrio fue generalmente menos predictiva de la salud mental infantil, el diagnóstico de asma y la hospitalización por lesiones.
La información de los autores proporciona una línea de base para la investigación adicional. Por ejemplo, el rendimiento educativo (grado 3) y sus medidas de la infancia pueden ayudar a evaluar los cambios a los 10 años. Más en general, tener resultados relevantes en varias etapas del desarrollo ayuda a juzgar la importancia de las condiciones y los eventos de la vida temprana.
Además de la pobreza, algunos "shocks" como el estrés materno prenatal y en la vida temprana podrían afectar los resultados en la adolescencia y la edad adulta.39
Las bases de datos grandes pueden operacionalizar características tales como aislamiento social, muerte de un pariente cercano, violencia doméstica y uso materno de drogas y/o alcohol.
Los hallazgos de los autores también apoyan la teoría de sistemas ecológicos de Bronfenbrenner40 que postula que las interacciones madre-hijo parecen ser fuertes predictoras del desarrollo infantil; los lazos constructivos madre-hijo son más difíciles para las madres que tienen problemas de drogas o alcohol.
Superar tales factores entre los más desventajados puede ser más difícil que entre los más favorecidos, y las intervenciones para aumentar el capital humano pueden resultar más valiosas entre los pobres. La información sobre varios de estos programas (visitas de enfermeras, suplementos de ingresos maternos) está siendo incorporada en los análisis de Manitoba.34
Las limitaciones de este artículo incluyen aquellas asociadas con los estudios observacionales. La recepción de asistencia se utilizó para definir la pobreza familiar porque se careció de acceso a la información sobre el ingreso del hogar.
La definición de los autores pudo subestimar tal pobreza. Canadá no tiene línea de pobreza oficial; sin embargo, los hogares con ingresos inferiores a la mitad del ingreso familiar promedio (para una familia de un tamaño dado) son considerados de bajos ingresos.41
La Asistencia de Empleo e Ingresos de Manitoba (y otros beneficios) generalmente pagan menos de esta cantidad. Los ingresos medios totales de los hogares de Manitoba estaban por debajo del promedio nacional canadiense en 2015 (Manitoba $ 85.373; Canadá $ 92.764).42
Los datos de la Encuesta de Ingresos canadiense sugirieron que el ingreso medio por empleo de Manitoba fue consistentemente más bajo que la mediana nacional canadiense de 2012 a 2015.43
En 2015, la prevalencia de bajos ingresos en Manitoba en base al punto de corte establecido después de los impuestos fue del 9,9%, ligeramente mayor a la prevalencia nacional (9,2%).42 Además, aunque los niños se agruparon dentro de los barrios, los autores no tuvieron en cuenta esto en el análisis (por ejemplo, utilizando un modelo multinivel).
Esto se hizo porque en muchos casos, los niños vivieron en >1 barrio entre el nacimiento y los 5 años, con la cantidad de tiempo pasado en cada barrio variando según el niño, haciendo que los niños en general pertenecieran a varios grupos a lo largo del tiempo.
Dado que la variable pobreza podría no ser manipulada de una forma experimental o cuasi-experimental, la causalidad no se puede determinar. Los movimientos selectivos fuera de la pobreza por familias menos desafiadas (o dentro de la pobreza por sus contrapartes más desafiadas) podrían ser responsables de los hallazgos. Además, el rango de las medidas de ingresos fue limitado.
La transición fuera de la pobreza (ya sea del hogar o del vecindario) es poco probable que se asocie con cambios sustanciales en los ingresos. El movimiento fuera de los quintiles de ingresos más bajos (que definen la pobreza del barrio) fue principalmente a los quintiles barriales 2 (43,7%) y 3 (23,4%).
Finalmente, la importancia absoluta y relativa de la pobreza en Canadá, en comparación con Estados Unidos, es intrigante. La variación del barrio y el papel de las características del barrio parecen mayores en los Estados Unidos.44 La red de seguridad de Canadá es más extensa que la de los Estados Unidos y el Reino Unido.45,46
Las comparaciones de siete países han notado gradientes americanos del estado socioeconómico notablemente empinados a lo largo de varias dimensiones del bienestar (incluyendo el bienestar cognitivo y socioemocional).47 El estudio más detallado de estos gradientes escapa a este análisis.
| Conclusiones |
- Los niños que crecen en la pobreza deben lidiar con más factores de riesgo para resultados pobres que aquellos que nunca experimentan pobreza o que la experimentan durante un tiempo corto.
- Los niños nacidos en hogares pobres tienen peores resultados mucho más temprano que aquellos nacidos en la pobreza del barrio.
- El apoyo a los niños cuyas familias están recibiendo asistencia social para poder salir de
la pobreza cuando este es pequeño podría dar mejores beneficios y resultados.
| Comentario |
Es bien conocido que los niños que nacen en la pobreza encaran desafíos significativos; las dificultades familiares en etapas tempranas de la vida es probable que resulten en pobres resultados educativos, sociales y de salud si está situación no logra ser revertida.
El estado socioeconómico barrial también puede influir negativamente en el desarrollo del niño, condicionando oportunidades y dificultando el acceso a un mejor calidad de vida.
Ante estas situaciones, deberían aunarse esfuerzos a nivel político, social, educativo y sanitario para asistir a las familias más carenciadas y ayudar a satisfacer sus necesidades básicas, permitiendo que los niños puedan transitar su infancia contenidos y obtener las herramientas necesarias para forjar su futuro.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol