Introducción

Las imágenes se han convertido en una parte integral de la evaluación de los pacientes del servicio de emergencias (SE) con enfermedades médicas y quirúrgicas agudas. (1)

Esa práctica se ha acelerado en los últimos años debido al acceso relativamente fácil a la tomografía computada (TC) y a la resonancia magnética (RM).(2) El aumento de las tasas de uso de TC ha generado inquietudes con respecto a los riesgos asociados con la irradiación innecesaria y el mayor uso de la RM expone a los pacientes a los riesgos de la sedación y a mayores costos de la atención médica.(3)

La naturaleza de la atención en el SE a menudo requiere una intervención y evaluación rápida, exponiendo potencialmente a estos pacientes a pruebas innecesarias.

Los dolores de cabeza son la segunda causa principal más común de que las personas sean sometidas a TCs intracraneales (1) y son el motivo más común de realizar RM en el SE.(2)

La tendencia creciente de obtener neuroimágenes se refleja en el hallazgo de que los niños con cefalea que se evalúan en el SE tienen 4 veces más probabilidades de realizarse una TC que aquellos atendidos en un consultorio clínico.(4)

Una parte de esta variación se puede atribuir al tipo de instalación donde se atienda al niño, con mayores tasas de imágenes en los SE no pediátricos.(1) Otros estudios demostraron el uso desparejo de la imagen radiológica en el SE según la edad, raza, o estado de admisión.(5-7)

La gran mayoría de los niños y adolescentes con cefaleas son neurológicamente normales.

Se sabe que las imágenes de tales pacientes producen relativamente pocos resultados procesables; por ejemplo, en 9 estudios de revisión retrospectivos, <5% de los pacientes incluidos tuvieron un hallazgo intracraneal. (4,8-15)

Muchas de estas investigaciones fueron limitadas por datos incompletos sobre datos personales, historial médico, examen neurológico e indicaciones para la obtención de imágenes; la mayoría de los estudios se realizaron retrospectivamente.

Además, no hubo seguimiento de los pacientes para determinar si hubo algún hallazgo perdido en la visita índice. Los autores, por lo tanto, tuvieron como objetivo examinar prospectivamente las tasas, los predictores y los resultados de las neuroimágenes en los pacientes pediátricos y adolescentes que se presentaron al SE con dolor de cabeza.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte prospectivo dirigido a evaluar el uso y los resultados de las neuroimágenes en el SE para los dolores de cabeza en un sistema hospitalario independiente.

La junta de revisión institucional aprobó el protocolo de estudio y proporcionó una renuncia al consentimiento informado por escrito para la extracción de datos de la historia clínica, pero requirió consentimiento informado verbal para el seguimiento telefónico opcional. Se les proporcionó a todos los pacientes y familias material escrito durante su visita al SE describiendo el estudio.

El estudio de los autores se realizó en un sistema de hospitales pediátricos independientes compuesto por 2 campus hospitalarios urbanos en el medio oeste de los Estados Unidos. Los 2 SEs combinados atendieron a > 96 600 pacientes en 2016.

Este estudio de cohorte prospectivo se realizó en ambos SEs, que son atendidos por el mismo grupo de proveedores y asistentes de investigación (AIs). Se realizó la inscripción de pacientes durante un período de 12 meses desde septiembre de 2015 hasta septiembre de 2016.

Los niños y adolescentes de 6 a 18 años que acudieron a 1 de los 2 SEs participantes con motivo de consulta principal de dolor de cabeza, incluyendo migraña, fueron elegibles para la inscripción entre las 9 a.m. y las 11 p.m., cuando los SEs tienen personal de AIs.

Aquellos pacientes con cefalea nueva y recurrente fueron elegibles.

Los pacientes fueron excluidos si cumplían con alguno de los siguientes criterios: traumatismo craneal dentro de los 7 días; neurocirugía previa; tumor conocido o patología intracraneal; historia de accidente cerebrovascular, anemia falciforme, trombofilia, coagulopatía; temperatura > 38°C; trastorno neurológico conocido; imágenes en una institución externa dentro las 24 horas; o que no hablaran inglés.

• Protocolo del estudio

En el momento de la visita índice al SE, los AIs evaluaron a los pacientes potencialmente elegibles y le dieron a las familias de los pacientes elegibles confirmados una ficha informativa que presentaba el estudio y les informaba que podrían recibir una llamada telefónica de seguimiento del personal del estudio en una fecha futura.

Las familias que no se negaron activamente a participar se inscribieron en el estudio. Los profesionales completaron un historial de papel estandarizado y el formulario de reporte de evaluación del examen, que incluía la calidad y el tiempo de los síntomas, la historia del paciente y hallazgos del examen.

Los AIs mantuvieron un registro para rastrear a los pacientes elegibles que no estaban inscritos en el estudio, ya sea debido a la negativa o porque no fueron abordados.

Después del encuentro con el paciente, se accedió al registro médico electrónico para recopilar datos demográficos de los pacientes, el momento de la visita índice, la disposición, si se realizó alguna imagen de la cabeza, y el resultado de la imagen.

Si un paciente se había sometido a una imagen de la cabeza con una RM o TC durante la visita inicial, no se realizó ningún seguimiento adicional.

Se contactó por teléfono a los padres/tutores de los pacientes sin imágenes en la visita inicial, 12-14 semanas más tarde y se solicitó el consentimiento verbal para participar en su cuestionario de seguimiento opcional, una serie de 4 preguntas sobre la atención médica posterior y las neuroimágenes.

Si un padre o tutor no daba su consentimiento para el seguimiento telefónico o no se pudo contactar por teléfono después de 6 intentos, se revisó el historial médico electrónico para obtener información de seguimiento pertinente. En cualquier momento si un padre/tutor solicitaba ser retirado del estudio, la información del paciente era eliminada de la base de datos del estudio.

• Medidas

Para medir los resultados, los autores registraron si los pacientes recibieron imágenes del cerebro, ya sea en la visita inicial al SE o en la visita de seguimiento, y si tenían hallazgos intracraneales clínicamente importantes en sus estudios.

Los hallazgos intracraneales de importancia clínica se definieron a priori como cualquier hallazgo de imágenes que requiriera intervención neuroquirúrgica inmediata, cambio de disposición, o cambio en el manejo médico.

Se utilizó la opinión del neurólogo para aclarar cualquier hallazgo de imágenes que no tuviera un significado claro.

• Análisis estadístico

Para caracterizar la muestra de estudio, se describieron las variables continuas por la mediana y el rango intercuartil y se compararon con las pruebas U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se describieron con proporciones y se compararon con pruebas de X2.

Se construyeron modelos de regresión logística univariable y multivariable para evaluar asociaciones entre las características del paciente, seleccionadas a priori, y de imágenes (sí vs no); las asociaciones fueron descritas por ORs e IC del 95%.

Se utilizó parsimonia en la selección del mejor modelo multivariable, tal que las variables que no cambiaron materialmente los coeficientes de regresión y las variables colineales no se incluyeron en el modelo final.

Por ejemplo, evitaron la inclusión de síntomas de auto informes o informes de padres y hallazgos en el examen neurológico, porque hubo una superposición sustancial en estas medidas; los autores dieron preferencia a los resultados del examen neurológico como la medida más objetiva.

Se utilizó IBM SPSS Statistics para Windows, Versión 23 (IBM Corp, Armonk, NY) para realizar todos los análisis de datos. Se consideraron valores de p de dos caras <0,05 como estadísticamente significativos.

Resultados

Durante el período de estudio de 12 meses, se presentó un total de 626 pacientes elegibles a los SEs, representando el 0,6% del total de las visitas al SE. Los autores inscribieron 294 pacientes (47%) en su estudio; 1 (0,2%) se negó a participar y 331 (53%) fueron elegibles pero no se acercaron.

Los sujetos inscritos y no inscritos fueron similares en edad, sexo, raza/etnia y tipo de pagador; la única diferencia significativa observada fue el momento de la visita al SE, con una menor proporción de pacientes incluidos en la noche cuando los AIs no estaban disponibles para la detección (p <0,001).

En la muestra incluida, 53 pacientes (18%) fueron sometidos a neuroimagen con TC o RM. Entre esos pacientes sometidos a neuroimagen, solo 2 (0,7% de los pacientes enrolados) tuvieron hallazgos intracraneales clínicamente importantes, ambos fueron tumores intracraneales.

De los 241 pacientes elegibles para el seguimiento telefónico, 126 (52%) accedieron y respondieron a la entrevista telefónica y 17 (13%) tuvieron imágenes subsiguientes, ninguna de las cuales resultó en hallazgos intracraneales clínicamente importantes.

Se revisaron los gráficos para los 115 pacientes restantes, 18 de los cuales declinaron participar en el seguimiento, con los 98 restantes no alcanzados. De estos pacientes, 12 (10%) tuvieron imágenes sin hallazgos intracraneales clínicamente importantes.

En modelos de regresión logística univariables, las características demográficas, como la raza blanca y el seguro privado, estuvieron significativamente asociados con mayores probabilidades de obtener imágenes en el SE.

Las características del historial médico auto informado o reportado por los padres que fueron predictores significativos de la neuroimagen incluyeron que no haya padecido un dolor de cabeza similar en el pasado, que no tenga antecedentes de cefalea, cambio en la visión, cambio en la sensibilidad y debilidad o dificultad del habla.

Los hallazgos del examen en el SE que rindieron ORs significativos incluían estado mental alterado, fuerza anormal, reflejos anormales, coordinación anormal, marcha anormal y déficit de los nervios craneales.

Al seleccionar los mejores modelos de regresión logística multivariable, debido a la colinealidad entre sin historia de dolor de cabeza y sin dolor de cabeza similar en el pasado, los autores solo conservaron la variable sin dolor de cabeza similar en el pasado para ser más ampliamente inclusivos.

El proveedor de seguro privado también fue significativo entre los grupos; sin embargo, perdió importancia cuando ingresó en un modelo de regresión con la raza con fuerte correlación de las 2 variables. Así, terminaron con su modelo de predicción multivariable final.

Encontraron que los hallazgos anormales del examen neurológico (OR, 11,55; IC 95%, 3,24- 41,22), no tener antecedentes de cefaleas similares (OR, 2,13; IC 95%, 1,08- 4,18), y la raza blanca (OR, 3,04; IC 95%, 1,51-6,12) estuvieron todos mutuamente, fuertemente, y significativamente asociados con las probabilidades de neuroimagen en el SE.

Es importante destacar que el modelo logit binomial fue estadísticamente significativo usando tanto el error tradicional (P <0,001) como errores estándar robustos de Huber-White (P <0,001) con un área bajo la curva característica de funcionamiento del receptor de 0,736.

También realizaron análisis post hoc por 2 métodos diferentes para evaluar si su modelo final fue o no apropiadamente especificado.

1. Primero, realizaron una prueba de enlace de Pregibon, 16,17 que confirmó que la especificación logit era apropiada (P=0,738).
    
2. En segundo lugar, utilizando el análisis de la incertidumbre postestimación de modelos de datos categóricos18 con un punto de corte de 0,7 (correspondiente al valor modal esperado para no imágenes), el modelo final predijo correctamente el 83,5% del estado de realización de imágenes del paciente (sí vs no).

Por lo tanto, los autores creen que su modelo de regresión logística final es un modelo apropiado basado en los datos.

Discusión

La baja tasa de hallazgos intracraneales clínicamente relevantes pone de manifiesto la necesidad de consensuar herramientas de decisión basadas en la evidencia para la realización de imágenes en la atención aguda.

En este estudio prospectivo de cohorte de pacientes pediátricos y adolescentes que acudieron al SE con cefalea o migraña, los autores encontraron una tasa de neuroimagen del 18%, que fue considerablemente mayor que la tasa de hallazgos intracraneales clínicamente importantes del 0,7%.

Es importante destacar que los que tenían hallazgos anormales en el examen neurológico, no tenían historia de síntomas similares auto reportados o reportados por los padres, o eran de raza blanca eran más propensos a someterse a imágenes.

La proporción del 0,6% de los pacientes con dolor de cabeza en el SE es consistente con estudios previos, demostrando que esta población representa el 0,7%-1,3% de las visitas pediátricas al SE al año.(9,10,12)

La tasa de imágenes en la muestra de estudio de los autores fue similarmente consistente con informes anteriores. Varios estudios retrospectivos demostraron que del 6,3% al 44% de los niños que se presentan al SE con dolor de cabeza se someten a una TC o RM.(4,9,11-15)

La amplia variación en las tasas de imágenes refleja la falta de consenso o de recomendaciones formales sobre el manejo del dolor de cabeza en el contexto de cuidados agudos.(11)

Para los pacientes pediátricos con cefalea recurrente, las guías actuales de la Academia Americana de Neurología (AAN) establecen que la neuroimagen no debería considerarse de rutina en un paciente con un examen neurológico normal. (19)

A diferencia de una población del SE, los datos utilizados para determinar estas recomendaciones fueron en gran parte extraídos de un entorno clínico.

Los factores de riesgo de imágenes encontrados en el estudio actual, a saber, examen anormal y un nuevo tipo de dolor de cabeza, son consistentes con las recomendaciones de la AAN respecto a las neuroimágenes en pacientes pediátricos con cefalea recurrente.(19)

Por lo tanto, los resultados de los autores sugieren que con mayor confirmación, las recomendaciones clínicas de la AAN pueden ser generalizables a una categoría más amplia de pacientes pediátricos con cefalea, como los evaluados en la atención aguda y sin dolor de cabeza recurrente.

Ha habido varios otros algoritmos sugeridos para ayudar a identificar a los niños que deberían someterse a una neuroimagen, pero ninguno de estos ha sido validado en una gran cohorte de pacientes pediátricos. (20)

La tasa de hallazgos anormales de los autores en la neuroimagen también estuvo de acuerdo con los informes anteriores.

La baja tasa de estudios positivos del 3,8% descrito aquí sugiere que el desarrollo de una regla de predicción clínica u otro proceso para estandarizar el cuidado de esta población podría llevar a una disminución de las neuroimágenes.(14,21-23)

Dos estudios previos crearon herramientas de decisión para guiar a los médicos en cuando ordenar neuroimágenes para los pacientes con dolor de cabeza (21,26); sin embargo, estos resultados se basaron en datos clínicos y no se pueden generalizar en el entorno de cuidados agudos.

La AAN reconoce esta brecha de conocimiento y recomienda más estudios prospectivos para ayudar a definir a aquellos en riesgo de enfermedad grave.(19)

La tasa de neuroimágenes 3 veces mayor observada en pacientes blancos también es consistente con estudios previos que muestran que esta población recibe muchas imágenes.

Un estudio de pacientes adultos que consultan en el SE con dolor de cabeza no traumático encontró que los pacientes tenían menos probabilidades de tener una TC de la cabeza si eran negros (OR, 0,21; IC 95%, 0,09-0,52).(27)

En el examen de pacientes pediátricos del SE con trauma abdominal, se observó que los pacientes negros no hispanos tenían una probabilidad 20% menor de TC (OR, 0,8; IC 95%, 0,7-09) que los blancos.(7)

Notablemente, 1 estudio en un SE pediátrico mostró un aumento de las pruebas radiológicas en pacientes blancos no hispanos con fiebre y diversas afecciones respiratorias que no siguieron los protocolos de evaluación establecidos (con ORs estadísticamente significativos en el rango de 1,16-1,27 y valores de P de 0,002-0,03); sin embargo, no se observaron diferencias raciales en las imágenes cuando los proveedores tenían un algoritmo de tratamiento estándar a seguir (los valores de p oscilaron de 0,17 a 0,99).(6)

La tendencia muestra en el estudio de los autores una sobreutilización de imágenes en los pacientes, junto con la variación conocida en las prácticas de imagen, lo que demuestra la necesidad de recomendaciones de una práctica estandarizada para reducir el sesgo potencial.

El estudio no está exento de limitaciones. La limitación más notable de este estudio fue el potencial sesgo de enrolamiento.

Los autores enrolaron pacientes principalmente 14 de las 24 horas por día, cuando la cobertura de AI estaba disponible. Además, algunos proveedores fallaron al completar el formulario de datos inicial, particularmente cuando el SE estaba lleno.

Debido a que la llamada de seguimiento y las hojas de información inicial solo estaban disponibles en inglés y en español, se perdieron una población de pacientes que hablan otros idiomas primarios.

Al evaluar la tasa global de hallazgos significativos, los autores solo fueron capaces de realizar un seguimiento activo con la mitad de los pacientes sin imagen por entrevista telefónica; una pequeña porción de estos pacientes se negó al consentimiento telefónico y la mayoría no proporcionó un número de teléfono de trabajo o no se pudo contactar.

Esta población puede incluir un hallazgo significativo perdido si un paciente afectado no buscó atención futura en las instalaciones de los autores. Además, los autores inscribieron a pacientes en 1 sistema hospitalario infantil en el medio oeste de Estados Unidos; es posible que los resultados no sean externamente válidos en la mayor población de Estados Unidos.

Para abordar las preocupaciones de sesgo de inscripción, los autores mostraron que los pacientes inscritos y no inscritos fueron en gran medida similares en importantes características demográficas.

Para evaluar más a fondo la representatividad de la población de estudio para evaluar si los pacientes que no estaban inscritos tenían una proporción similar de hallazgos intracraneales clínicamente importantes que fueron potencialmente perdidos en la visita índice, los autores revisaron retrospectivamente los gráficos para los pacientes elegibles perdidos (n=331).

Este análisis post hoc reveló 3 pacientes que tenían imágenes que identificaron hallazgos intracraneales clínicamente importantes, incluyendo 2 sangrados intracraneales y 1 absceso. La tasa de hallazgos intracraneales clínicamente importantes para el grupo elegible perdido fue, por lo tanto, indistinguible del grupo inscrito (p=0,75).

Además, 11 de los pacientes no inscritos (4%) a los que no se les realizó imágenes durante la visita índice tuvieron más tarde imágenes grabadas en su historial médico electrónico y ninguno de ellos tenía hallazgos intracraneales clínicamente importantes, un hallazgo comparable a lo observado en la población estudiada inscrita.

Por lo tanto, los resultados del estudio prospectivo parecen representar en gran medida a la población objetivo de niños y adolescentes atendidos en los SEs del sistema hospitalario con motivo de consulta principal de dolor de cabeza.

El diseño del estudio debería haber minimizado el rendimiento insuficiente, pero los autores reconocen que existe el potencial para cierto grado de subrepresentación de hallazgos intracraneales clínicamente importantes en el grupo no inscrito si este grupo fue a otro sistema hospitalario para el seguimiento de imágenes y se detectaron hallazgos intracraneales clínicamente importantes.

Por el contrario, los estudios anteriores fueron en gran parte retrospectivos, lo que limita la captura completa de pacientes elegibles y la determinación de hallazgos intracraneales clínicamente importantes.(9-15)

En general, los autores encontraron que una pequeña proporción de pacientes pediátricos y adolescentes (<1%) que se presentaron al SE con dolores de cabeza tuvieron hallazgos intracraneales clínicamente importantes identificados por neuroimagen; no se identificaron hallazgos intracraneales clínicamente importantes posteriormente.

Los pacientes eran más propensos a someterse a imágenes de la cabeza si no tenían antecedentes de un dolor de cabeza similar, si mostraban resultados anormales en el examen neurológico, o si eran de raza blanca.

La consistencia entre los datos de los autores y los estudios publicados anteriormente, y la baja tasa de hallazgos intracraneales clínicamente importantes observados aquí y en otros lugares, resalta la necesidad potencial de un gran estudio multicéntrico prospectivo para desarrollar una regla de decisión clínica basada en la evidencia para realizar neuroimágenes en pacientes pediátricos y adolescentes con dolores de cabeza en el entorno de cuidados agudos.

Comentario:

Este estudio prospectivo evaluó las tasas de realización de imágenes tanto de TC como de RM y las características clínicas de los pacientes pediátricos y adolescentes que consultaron en un servicio de emergencias por cefalea.

La baja tasa de hallazgos intracraneales clínicamente relevantes pone de manifiesto la necesidad de consensuar herramientas de decisión basadas en la evidencia para la realización de imágenes en la atención aguda.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa