A diferencia de la presentación morfológica normal y claras recomendaciones de tratamiento quirúrgico para los agujeros maculares de espesor total, la morfología y tratamiento indicado para los agujeros maculares lamelares y pseudoagujeros no están tan definidos y uniformemente aceptados.

El grupo del estudio internacional de tracción vitreomacular propuso las siguientes definiciones. Agujero lamelar (AL) es un defecto de espesor parcial en la fóvea, con contorno irregular, defecto en la fóvea interna, separación intrarretiniana y capa de fotorreceptores mayormente intacta.

La pérdida parcial de tejido retiniano es la clave del agujero lamelar. Agujero pseudomacular; tiene membrana epirretiniana concomitante con abertura central, contorno macular inclinado hacia la fóvea central con un espesor foveal casi normal y sin pérdida de tejido retiniano.

Los estudios sobre agujeros lamelares (AL) y pseudoagujeros (PA) presentan diversos resultados acerca del curso natural y eficacia de la intervención quirúrgica. La mayoría tiene un seguimiento corto y suelen mezclar las características morfológicas de AL y PA antes mencionadas.

El objetivo del presente estudio fue proporcional información morfológica y funcional sobre las lesiones de la fóvea con y sin tratamiento de vitrectomía durante un seguimiento prolongado y distinguir claramente los tres tipos de lesiones de la fóvea: AL, PA y PA con bordes aferrados.

Estudio retrospectivo de 73 ojos. 28 ojos con agujero macular lamelar, 31 con pseudoagujero macular y 14 con pseudoagujero macular con bordes aferrados. 46 ojos solo fueron observados sin ninguna intervención (grupo observación) y 27 ojos fueron sometidos a vitrectomía con peeling de membrana (grupo vitrectomía).

Se midió la agudeza visual mejor corregida, los parámetros morfológicos retinianos se evaluaron mediante tomografía de coherencia óptica.

Los principales descubrimientos del presente estudio fueron:

a. Casi las dos terceras partes de los agujeros lamelares y pseudoagujeros se mantuvieron estables sin intervención quirúrgica durante un seguimiento de 8,3 años.

b. Los agujeros lamelares tienen como resultado una peor visión que los pseudoagujeros.

c. La separación espontánea de la membrana epirretiniana es común en los pseudoagujeros en el largo plazo.

El tratamiento adecuado de los agujeros maculares lamelares y pseudoagujeros está aún en discusión. Esto se debe a que no siempre está clara la clasificación, no es sencillo a veces distinguir un agujero lamelar de un pseudoagujero.

En las imágenes de OCT se observa que la tracción centrífuga de la membrana epirretiniana puede dar como resultado bordes estirados y aferrados lo que hace que el pseudoagujero se asemeje al agujero lamelar. Como no hay pérdida de tejido foveal estas lesiones son pseudoagujeros, en el presente estudio los denominamos agujeros de bordes aferrados.

Otra diferencia morfológica entre agujeros lamelares y pseudoagujeros con bordes aferrados es la frecuente aparición de agujeros lamelares asociados con proliferación epirretiniana. En el presente estudio 9/16 ojos con agujero lamelar presentaron proliferación epirretiniana mientras que solo 3/26 ojos con pseudoagujero presentaron proliferación epirretiniana en la OCT.

No está claro el origen de la proliferación epirretiniana, podría considerarse una reacción de cicatrización en caso de daño del tejido retiniano. Pang et al compararon la función y morfología de los agujeros lamelares con y sin proliferación epirretiniana.

Los ojos con proliferación epirretiniana estuvieron asociados a una peor agudeza visual, agujeros lamelares de mayor diámetro, menor espesor retiniano y alta incidencia de disrupción elipsoide lo que indica que este proceso implica mayor daño y pérdida de tejido retiniano.

En el presente estudio las imágenes de OCT muestran que los agujeros lamelares con proliferación epirretiniana están asociados con defectos de la zona elipsoide y con una peor función visual. Además, dichos defectos de la zona elipsoide y diámetro de los agujeros lamelares tienden a aumentar con el tiempo en estos pacientes.

Los agujeros lamelares y pseudoagujeros, generalmente, se mantienen estables durante varios años

Los lentos cambios morfológicos en la mayoría de los pacientes están correlacionados con la función visual. La agudeza visual de casi dos tercios de los pacientes (grupo observación) se mantuvo estable durante un seguimiento muy prolongado. En dicho grupo los ojos con agujero lamelar perdieron una media de 0,1 logMAR en 9,3 años, mientras que la función visual de los ojos con pseudoagujeros se mantuvo estable.

En 27 ojos se decidió realizar vitrectomía con peeling de membrana. La decisión se tomó debido a disminución importante de la agudeza visual o empeoramiento morfológico/funcional. En la mayoría de los casos la razón para elegir la cirugía fue eliminar la tracción provocada por la membrana.

En general, al finalizar el seguimiento no hubo diferencia estadísticamente significativa en la agudeza visual entre el grupo en observación y el grupo vitrectomía, en los tres tipos de lesiones maculares. En ambos grupos, el agujero lamelar tiende a provocar una peor agudeza visual que los pseudoagujeros, al final del seguimiento prolongado.

Debido a la variabilidad del curso de la lesiones maculares, recomendamos evaluar mediante OCT la lesión y la función visual cada seis meses y considerar la intervención quirúrgica cuando los cambión morfológicos empeoran y/o disminuya la función visual. En casos con tracción obvia de la MER y disminución de la agudeza visual, en general decidimos realizar directamente la cirugía.

Fue interesante observar la resolución espontánea de la MER con mejora del contorno foveal en 6 de los 29 pacientes con pseudoagujeros maculares. Esto es mucho más de lo informado en la literatura. La resolución espontánea de la MER suele ocurrir en los pacientes más jóvenes.

Una de las razones de la alta incidencia de resolución espontánea de la MER en el presente estudio, podría ser el seguimiento de muy largo plazo, en comparación con otros estudios.

Los agujeros lamelares y pseudoagujeros, generalmente, se mantienen estables durante varios años. Se recomienda para futuros estudios, hacer distinción entre agujeros lamelares y pseudoagujeros con bordes aferrados, ya que el curso espontáneo y el beneficio de la intervención quirúrgica son mejores para éste último tipo de lesión.

La decisión de realizar una vitrectomía es para eliminar la tracción de la membrana epirretiniana. Debe considerarse en casos de preocupante disminución de la agudeza visual o progresión morfológica según TCO.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Martín Mocorrea