Tomografía de coherencia óptica de pacientes en distintas etapas del síndrome de tracción vitreomacular.

A) En algunos pacientes susceptibles, hay una adhesión vitreomacular anormal y fuerte que provoca tracción foveal con desprendimiento perifoveal, lo que universalmente se asocia con el principio de un agujero macular. B, C, D) Si la fuerza de tracción persiste, se puede formal un pseudoquiste y extenderse a todo el espesor foveal. E, F) Si dicho pseudoquiste pierde su techo mientras la hialiodes posterior sigue agarrada, se forma un agujero macular, avanzando a la etapa II de los agujeros maculares. G)

Además, defectos de las capas internas de la retina, causados por la tracción vítreomacular  (TVM) persistente, permiten la infiltración de líquido del vítreo en la retina, provocando quistes intrarretinianos y aumento del tamaño del agujero macular (etapa III). H) Finalmente, cuando la hialoides posterior se desprende del disco óptico, el desprendimiento del vítreo se extiende hasta el extremo de la periferia, lo que caracteriza la etapa IV.

Muchos casos de tracción vitreomacular mantienen una buena agudeza visual y metamorfopsia leve, sin requerir tratamiento. Algunos casos de desprendimiento de vítreo posterior completo se resuelven espontáneamente, generalmente con buenos resultados anatómicos y funcionales.

Sin embargo, otros casos con mala agudeza visual y  tracción macular progresiva requieren intervención quirúrgica. Numerosos investigadores han informado mejora de la agudeza visual luego de la intervención por tracción vitreomacular en 44 a 78% de los casos. En general, no se ha investigado la relación entre el resultado visual y el tipo de adhesión del vítreo.

No obstante, los últimos estudios han mostrado que determinados patrones de TCO preoperatorios pueden pronosticar una mejoría visual postoperatoria. La corta duración de los síntomas, espesor macular preoperatorio menor y la tracción vitreomacular focal (en forma de V) están asociados con un mejor resultado visual de la cirugía. Por el contrario el desprendimiento de vítreo posterior parcial, temporal a la fóvea (en forma de J), con edema macular cistoide, puede resultar en agujero macular o atrofia macular postoperatoria. 

A pesar de que se pueda liberar la tracción de la hialoides posterior, los signos y síntomas no siempre mejoran. En general, los pacientes con TVM focalizada en forma de V tienen peor agudeza visual preoperatoria que los que tienen un patrón en forma de J, pero los resultados finales de la agudeza visual son similares en ambos grupos. Por esto, muchos afirman que la mejora de la agudeza visual es más importante en casos focalizados. Esto también puede deberse a los cambios degenerativos maculares que se producen por la naturaleza crónica de la TVM difusa, lo que conduce a una mayor duración de los síntomas y engrosamiento macular. 

Las técnicas quirúrgicas incluyen la liberación tanto de la tracción anteroposterior como la tangencial. El uso de tinturas para destacar los tejidos prerretinianos durante la cirugía, permite la visualización de tejidos delgados y transparentes como la membrana limitante interna, membrana epirretiniana y la superficie posterior del vítreo. Cuando la TVM está asociada a MER, la cromovitrectomía facilita su extracción. Se ha planteado que la extracción de la membrana limitante interna puede minimizar la recurrencia de MER y aliviar por completo las fuerza de tracción sobre la mácula.

Técnica quirúrgica para el peeling de la membrana epirretiniana (MER)

A) Peeling de la MER sin tinción. B) utilizando triamcinolona acetonido. C) utilizando azul tripan. D) utilizando triamcinolona acetonido y azul tripán. La técnica se conoce como “doble tinción”.

Las complicaciones posiblemente asociadas con vitrectomía para el tratamiento de TVM son formación de cataratas, rupturas inadvertidas y desprendimiento retiniano, formación de agujeros maculares iatrogénicos, defectos del campo visual, daño del epitelio pigmentario retiniano y otras complicaciones como glaucoma, endoftalmitis e hipotonía que son inherentes a varios procedimientos oftalmológicos. 

Según los últimos estudios un agente farmacológico podría facilitar la inducción del desprendimiento del vítreo posterior de manera más segura y efectiva. La plasmina es una enzima que induce el desprendimiento del vítreo, evitando la cirugía y proporcionando una superficie retiniana más uniforme. 
Una alternativa a la plasmina autologa es un producto llamado microplasmina que tiene las mismas propiedades de la plasmina humana y parece tener un perfil prometedor. 

Conclusiones

La introducción y disponibilidad de tecnología moderna como la TCO HS, hizo necesaria la redefinición de conceptos confusos como el síndrome de tracción vitreorretiniana. Se ha clarificado la patofisiología y permite que se avance en su tratamiento. El síndrome de tracción vitreomacular está involucrado en la patofisiología de varios problemas maculares, con diversos resultados anatómicos y funcionales. Los cambios maculares están íntimamente relacionados con la configuración de la tracción vitreomacular, lo que ha servido para la clasificación del síndrome según las imágenes de TCO.

El tamaño y fuerza de la adhesión vitreomacular podría definir una maculopatía específica. La TVM focalizada generalmente conduce a la formación de agujeros maculares, edema macular cistoide y desprendimiento de la retina foveal. Por otro lado la tracción vitreomacular difusa está asociada con membrana epirretiniana y engrosamiento retiniano difuso. 

A pesar de que la agudeza visual postoperatoria es similar en ambos grupos, los casos focales tienen una mayor mejoría ya que la agudeza visual preoperatoria es generalmente menor. El procedimiento quirúrgico es efectivo en la mayoría de los casos. Los resultados postoperatorios varían de acuerdo con la morfología de la tracción vitreomacular y la duración de los síntomas. 

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmogía.