► Introducción

Si bien existen muchos esfuerzos a nivel mundial para mejorar el tratamiento de la sepsis, incluida una campaña de 2012 para reducir la mortalidad asociada con este cuadro, el shock séptico representa un problema médico importante a nivel mundial. La adhesión a guías sobre este tema suele ser baja, en parte por la falta de conocimiento y habilidades de reanimación por parte del personal médico. La simulación médica puede ser una herramienta útil, y ha sido usada en varios ámbitos, especialmente en los entrenamientos en anestesiología, emergentología y cuidados intensivos.

La simulación mejora la comprensión de los estudiantes sobre el tratamiento del shock, en comparación con la discusión de casos

Existen diversos cursos diseñados para mejorar la seguridad del paciente y practicar habilidades necesarias para situaciones de emergencia, y son útiles para los estudiantes que deben enfrentarse a situaciones reales sin daños a un paciente. En un estudio se observó que la simulación mejora la comprensión de los estudiantes sobre el tratamiento del shock, en comparación con la discusión de casos, y les permite adquirir mejores destrezas para esta situación, además de mejorar la comunicación y los conocimientos del apoyo vital avanzado.

En investigaciones en las que se evaluó a los estudiantes antes de los cursos de reanimación y después de éstos, se detectó que sus conocimientos y habilidades para tratar el shock séptico habían mejorado. El objetivo del presente estudio fue comparar los conocimientos y los niveles de confianza de un grupo de estudiantes antes y después de realizar un curso similar.

► Métodos

Se llevó a cabo un análisis retrospectivo en un centro de simulación universitario que cuenta con varios laboratorios de simulación para pacientes lactantes, pediátricos y adultos, incluidas herramientas para practicar destrezas, simuladores computarizados, salas destinadas a las devoluciones para los estudiantes y maniquíes de alta fidelidad. Existen programas para practicar electrocardiografía, monitorización (invasiva o no) de la presión arterial y determinación de la presión venosa central, la saturación de oxígeno y la presión de la arteria pulmonar.

Se invitó a que todos los estudiantes de medicina del último año participaran de un curso de reanimación; previamente habían tenido clases y exámenes sobre reanimación del shock séptico. Se utilizaron simuladores de alta fidelidad de pacientes con este cuadro, con conexiones computarizadas con monitores que mostraban los parámetros hemodinámicos y respiratorios. En el escenario simulado, el paciente tenía 60 años y el antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus, y describía tos productiva de dos días de evolución asociada con disnea, fiebre y malestar general. La temperatura del paciente era de 40°C, la frecuencia cardíaca de 112 latidos por minuto, la presión arterial de 85/50 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 92%.

Un equipo de entre cuatro y cinco estudiantes debió tratar al paciente simulado durante un máximo de 15 minutos, y se solicitó que ocuparan los papeles de líder, enfermero o médico que realiza los procedimientos. Los instructores del curso participaron como familiares del paciente, paramédicos, médicos de planta o técnicos de laboratorio, de ser necesario, y un instructor evaluó el rendimiento del equipo personalmente, mientras que otro controló la simulación desde la sala de computación.

Luego de la sesión se realizó una devolución para informar a los estudiantes sobre su rendimiento y valorar el aprendizaje en la simulación. Se solicitó a los participantes que completaran un examen antes del curso de simulación y después de éste, con cinco preguntas de opción múltiple para un escenario específico; de esta forma, se evaluaron los conocimientos sobre las indicaciones de intubación, tratamiento de la sepsis, uso de líquidos y administración de vasopresores. Se analizó el rendimiento en las tareas de la simulación mediante una lista de 12 ítems, con puntajes de 0 a 4 para cada una (0 = no haber realizado la tarea; 4 = haberla hecho muy bien). Finalmente se solicitó a los estudiantes que completaran una encuesta sobre sus actitudes respecto del curso de simulación. Para el análisis estadístico se usaron métodos descriptivos y la prueba de la t de Student y la de Wilcoxon; se consideraron significativos valores de p < 0.05.

► Resultados

Un total de 79 estudiantes participaron en el curso, y se observó que la media del porcentaje total de compleción de tareas era significativamente mayor luego de la finalización, en comparación con la prueba previa al curso (66.83% + 19.7% contra 47.59% + 19.7%, respectivamente, p < 0.001). Cuando se analizaron por separado los distintos ítems, los conocimientos de los estudiantes mejoraron significativamente en todas las categorías excepto por la identificación de la necesidad de intubación y la selección de los líquidos a utilizar en la reanimación.

Se dividió a los estudiantes en 15 grupos, y en menos de la mitad de éstos el puntaje era > 3 (bueno) en casi todas las tareas, excepto por la obtención de hemocultivos antes de iniciar los antibióticos y la selección de estos fármacos. Sólo cuatro grupos solicitaron la determinación del lactato, identificaron la necesidad de monitorizar la presión venosa central y la saturación central de oxígeno y realizaron pruebas de respuesta a líquidos, y sólo tres grupos indicaron correctamente las dosis de vasopresores.

En la prueba de administración de antibióticos se observaron los mejores puntajes, mientras que, en general, los puntajes de solicitud de medición de lactato, las pruebas de respuesta a líquidos y el cálculo de la dosis de vasopresores fueron bajos. La media del porcentaje del nivel de confianza de los estudiantes para tratar el shock séptico fue significativamente superior luego de la simulación (68.10% + 12.2%, en comparación con 51.64% + 13.1% al inicio, p < 0.001). La mayoría de los estudiantes afirmaron que la simulación fue útil para adquirir conocimientos, y sugirieron incorporar esta herramienta en el currículo de la carrera.     

► Discusión y conclusiones

La simulación médica de alta fidelidad mejora los conocimientos y la confianza de los estudiantes sobre la reanimación del shock séptico

En este estudio retrospectivo se observó que el curso de simulación es una herramienta útil de aprendizaje de conocimientos y de mejora del nivel de confianza en la reanimación del shock séptico. Este método mejora los conocimientos, las habilidades y la experiencia de los estudiantes, si bien no se detectó una mejora considerable en la identificación de la necesidad de intubación o la selección de los líquidos ideales para la reanimación. La mayoría de los estudiantes dudaron en intubar a los pacientes simulados y utilizaron inicialmente máscaras con oxígeno.

La mayoría de los participantes seleccionaron inicialmente los líquidos correctos (cristaloides), por lo que los puntajes no variaron significativamente luego de la simulación. Las destrezas de reanimación fueron, en general, adecuadas, probablemente por la capacitación teórica previa que los estudiantes habían recibido. Muchos individuos dudaron si debían aguardar 10 minutos luego de la administración inicial de líquidos (a modo de prueba) o si podían continuar con la carga hídrica, y muchos continuaron hasta los 20 o 30 ml/kg de peso corporal, sin un margen de seguridad.

La mayor parte de los estudiantes no solicitaron la determinación de lactato; los que lo hicieron no siguieron su eliminación, lo que indica que no analizaron la microcirculación (a pesar de que existen pruebas de que esto reduce la mortalidad intrahospitalaria); en general, tampoco indicaron dosis adecuadas de vasopresores.

Los autores concluyen que la simulación médica de alta fidelidad mejora los conocimientos y la confianza de los estudiantes sobre la reanimación del shock séptico, por lo que debería ser incluida en el currículo de los programas de educación médica de grado.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica