De acuerdo con el informe del Institute of Medicine titulado "Errar es humano," los errores médicos causan cerca de 100.000 muertes por año. Las causas son problemas sistémicos de organización inadecuada, la cultura de la no divulgación y errores diagnósticos cognitivos. Un tipo potencialmente importante de error que ha recibido gran atención es la deficiencia del examen físico.
La avanzada tecnología de la atención médica actual se ha traducido en la disminución de la interacción directa entre el médico y el paciente. Los médicos de los hospitales de EE. UU. dedicarían solo el 18% de sus horas asistenciales a la atención directa del paciente; la disminución de las horas de servicio da como resultado que los internos de Medicina Interna usen en promedio solo el 12% de su tiempo en los pacientes y otro 40% en tareas relacionadas con la informática. La menor dedicación al examen físico puede provocar errores importantes.
Los autores hicieron una encuesta solicitando a 5.000 médicos que aporten ejemplos clínicos de negligencia y errores en el examen físico y sus consecuencias adversas. Esta base de datos fue creada para identificar los diversos tipos y características de los errores que pueden generarse en relación con el examen físico.
Métodos
Se realizó un estudio transversal mediante una encuesta cualitativa compuesta por 11 preguntas, la cual se distribuyó electrónicamente entre médicos de diferentes especialidades, con datos recogidos entre febrero y junio de 2011. Participaron todos los médicos que respondieron por correo electrónico o que aceptaron la invitación de medios sociales para completar la encuesta. No hubo limitaciones geográficas, de especialidad o contexto de la práctica. El cuestionario se envió a aproximadamente 5.000 médicos de diversas especialidades.
Resultados
De las 208 viñetas reportadas que cumplieron los criterios de inclusión, el 63% de las negligencias estuvieron causadas por un examen físico insuficiente; el 14% informó haber obtenido signos correctos en el examen físico pero que fueron malinterpretados, mientras que el 11% informó que el signo correspondiente se halló o no se buscó.
A menudo, las personas responsables del examen físico inadecuado fueron los internos o los residentes (95 de los 208 relatos). La consecuencia de una semiología inadecuada incluyó la pérdida o el retraso del diagnóstico /76% de los casos); el diagnóstico incorrecto (27%); un tratamiento innecesario (18%) y, ningún tratamiento o el retraso terapéutico (42%); el costo innecesario de diagnóstico (25%); la exposición innecesaria a la radiación o los medios de contraste (17%) y, complicaciones causadas por los tratamientos (4%).
El modo del número de médicos que comete errores por omisión en el examen físico fue 2, pero son muchos los médicos que cometen errores por descuido. La mayoría de las omisiones tardó 5 días en ser identificad, pero en 66 casos el tiempo fue mayor. Si se prestara especial atención y habilidad en la semiología de la piel y sus apéndices, así como en el abdomen, la ingle y la zona genitourinaria, las omisiones o errores podrían reducirse a la mitad.
La lista de hallazgos omitidos es larga y diversa (ver Anexo) pero los que se perdieron más de 5 veces fueron las tumoraciones/organomegalias abdominales (n = 21, incluyendo 3 embarazos y 2 distensiones vesicales), signos diagnósticos cutáneos (n = 15, como manchas café con leche, neurofibroma, eritema migratorio, lesiones sifilíticas y lesiones por meningococcemia, sin incluir el herpes zoster), signos neurológicos (n = 18), soplos/frotes (n = 13, incluyendo la pérdida de 4 estenosis aórticas y 3 de frotes pericárdico), linfadenopatías (n = 10), hernia inguinal (n = 10) o escrotal/patología testicular (n = 6), signos de peritonitis (n = 10), tumoraciones mamarias (n = 9), fracturas o signos ortopédicos (n = 9), insuficiencia cardíaca congestiva (n ¼ 8), pulsos ausentes o anormales (n = 6), herida o úlcera (n = 6), hematomas (n = 6) y, herpes zoster (n = 5).
Comentarios
Publicaciones recientes describen la decadencia de la habilidad semiológica. “Nuestro estudio”, dicen los autores, “pone de manifiesto las consecuencias, y muestra que muchos eventos adversos pueden ser prevenidos. Nuestra encuesta indica que la principal causa de error es simplemente que no se ha realizado el examen físico.” Además de las consecuencias diagnósticas, casi la mitad de los casos relatados muestra las consecuencias en el tratamiento. La mayoría de los descuidos estuvieron relacionados con el número limitado de revisaciones, lo que sugiere que algunos errores pueden ser remediados si son varias las personas que examinan al paciente.
Aunque la mayoría de los errores fueron corregidos dentro de los 5 días, hasta el retraso de 1 hora puede afectar la evolución del paciente. El examen físico de un paciente que presenta una queja (a diferencia de la "semiología de rutina") es un procedimiento de bajo costo que, cuando se hace con habilidad, puede evitar la mayoría de los errores enumerados.
Muchas enfermedades que afectan la piel o el sistema nervioso no pueden ser diagnosticadas con facilidad si no es a través de la semiología; en otros casos, la indicación de una prueba diagnóstica adecuada depende de ella. Los cuadros desplegables de la historia clínica electrónica muestran engañosamente que cada paciente ha sido examinado a fondo (y por lo tanto puede ser facturado), pero será la responsabilidad de los educadores y las organizaciones profesionales asegurarse de que la historia clínica electrónica sea el reflejo veraz de lo que realmente se hizo.
En este estudio se propone una lista de verificación breve como guía para que los médicos examinen al paciente en su totalidad; incluyendo la obligación de examinar los orificios herniarios y las áreas genital y rectal en los pacientes gravemente enfermos o con dolor. El dolor debe motivar la búsqueda de lesiones de herpes zóster. Los médicos que no son neurólogos necesitan tener habilidades para la semiología neurológica debido a que las imágenes no muestran las deficiencias funcionales que acompañan al hallazgo de una lesión. Para enfermedades como la encefalopatía de Wernicke o la parálisis de Bell, las imágenes no ayudan al diagnóstico. Por lo tanto, el examen físico es de gran importancia. En resumen, para disminuir este tipo de error, los médicos en formación deben recibir enseñanza y evaluación junto a la cama del paciente.
Los autores aclaran que “nuestro estudio no fue diseñado para determinar la prevalencia sino para generar un compendio de descuidos del examen físico y sus características.”
Las viñetas presentadas están sujetas a errores de memoria y de respuesta. Los autores no pusieron ninguna limitación de tiempo para los informes ni solicitaron a los respondedores que especifiquen el lugar donde prestaban servicio. Por último, a pesar de que se estableció contacto con miles de médicos, solo una pequeña minoría contribuyó con relatos, lo que refleja la reticencia cultural para reconocer y compartir los errores, a diferencia, por ejemplo, de lo que sucede en la industria aeronáutica. “Nosotros, como médicos,” agregan los autores, “podríamos caer en una ¨”trampa de ignorancia" en la que rara vez nos enteramos de nuestros errores semiológicos.” La diligencia en la enseñanza de la semiología y los esfuerzos para mejorar las habilidades a la cabecera del paciente disminuirían ciertos errores médicos y sus consecuencias para el paciente.
Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti