Introducción
La disminución de los índices de mortalidad en los pacientes con enfermedad cardiovascular registrada en los últimos años en los países desarrollados obedece, en gran medida, a la amplia disponibilidad de nuevos y eficaces agentes farmacológicos, especialmente aquellos destinados a reducir la presión arterial (PA). En este contexto, los autores consideran oportuna una revisión de las asociaciones entre la PA y la evolución clínica, de modo de poder identificar las mejores estrategias en el contexto de la prevención primaria.
En el metanálisis Prospective Studies Collaboration de 61 estudios de cohorte, realizados entre 1950 y 1990, se comprobaron asociaciones lineales entre la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y la mortalidad por enfermedad cardíaca isquémica y accidente cerebrovascular (ACV). Estos hallazgos motivaron cambios a nivel de salud pública, destinados a reducir la ingesta de sal en la dieta y el tabaquismo y a utilizar agentes antihipertensivos, en prevención primaria.
Sin embargo, no se dispone de información específica para los enfermos con insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica, aneurisma de la aorta abdominal y angina de pecho estable, entre otros eventos cardiovasculares. Los años de vida perdidos, en asociación con la hipertensión arterial (HTA), tampoco se han estimado con precisión.
El presente trabajo, en el cual se analizó una amplia cohorte contemporánea de enfermos registrados en bases electrónicas de datos, tuvo por propósito conocer mejor las asociaciones entre la PA y 12 formas de enfermedad cardiovascular (ECV).
Métodos
Fueron evaluados pacientes del CArdiovascular research using LInked Bespoke studies and Electronic health Records (CALIBER). Este programa, señalan los autores, se inició con el propósito de obtener información longitudinal en pacientes con ECV. Los códigos y los parámetros evolutivos del CALIBER han sido validados por grupos independientes. Los enfermos se conectaron por medio de las bases clínicas de datos Clinical Practice Research Datalink (CPRD), Myocardial Ischaemia National Audit Project (MINAP) y Hospital Episodes Statistics (HES), representativas del ámbito de atención primaria del Reino Unido.
Fueron seleccionados pacientes asistidos en 225 centros de atención primaria entre 1997 y 2010, de 30 años o más al momento de la incorporación en el estudio (fecha índice [FI]) y con un año o más en el registro antes de la FI. Los enfermos no debían tener diagnóstico previo de ECV.
Se obtuvo información acerca de la PA, valorada en el transcurso de 2 años de la FI, y de los factores de riesgo cardiovascular. El diagnóstico de HTA se estableció en los enfermos con PA igual o superior a 140/90 mm Hg y en los pacientes tratados con agentes antihipertensivos. Se analizaron por separado los sujetos con hipertensión arterial sistólica aislada (PAS igual o superior a 140 mm Hg) y con hipertensión arterial diastólica aislada (PAD igual o superior a 90 mm Hg). En los modelos con ajuste por diversas variables se tuvieron en cuenta los valores de PA obtenidos antes de la FI.
Se consideraron 12 formas de ECV:
- angina de pecho estable
- Angina de pecho inestable
- infarto agudo de miocardio (IAM)
- mortalidad no relacionada con enfermedad coronaria
- insuficiencia cardíaca
- paro cardíaco, muerte súbita de origen cardíaco
- ataque isquémico transitorio
- ACV isquémico
- hemorragia subaracnoidea
- hemorragia intracerebral
- enfermedad arterial periférica
- aneurisma de la aorta abdominal.
Mediante modelos de Cox específicos por enfermedad se determinaron los Hazard Ratios (HR), con ajuste según la edad, el sexo y el ámbito de atención.
En el análisis primario se evaluaron las vinculaciones entre cada variable evolutiva y los incrementos de 20/10 mm Hg en la PAS/PAD, respectivamente, en la totalidad de la cohorte y en los subgrupos definidos por edad (30 a 59 años, 60 a 79 años y 80 años o más). En los análisis secundarios se consideró el tabaquismo, la diabetes, los niveles séricos de colesterol total y de colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad, el índice de masa corporal y los agentes antihipertensivos.
Resultados
En el análisis primario se incluyeron 1 258 006 pacientes (58% de sexo femenino) y 83 098 eventos cardiovasculares ocurridos durante una mediana de seguimiento de 5.2 años. Un total de 431 663 enfermos tenía PA de 140/90 mm Hg o más y la quinta parte de los pacientes recibía tratamiento antihipertensivo. Se registró HTA en el 43% de los enfermos.
Se comprobaron diferencias importantes entre los pacientes, en relación con las características étnicas, el estado socioeconómico y la terapia con estatinas y drogas antihipertensivas. La PAS y la PAD se asociaron, de manera heterogénea, con las distintas variables cardiovasculares . El incremento de la PAS en 20 mm Hg se asoció más fuertemente con la angina de pecho estable (HR = 1.41), la hemorragia subaracnoidea (HR = 1.43) y la hemorragia intracerebral (HR = 1.44), en comparación con la ECV en general (HR = 1.26).
En comparación con la PAS, la PAD se asoció más débilmente con la angina de pecho estable, la enfermedad arterial periférica, el IAM y la ECV total.
El aneurisma de la aorta abdominal fue la ECV más fuertemente vinculada con la PAD (HR = 1.45) y con la presión arterial media (HR por cada 10 mm Hg = 1.61) y la variable menos asociada con la PAS (HR = 1.08 por cada 20 mm Hg). Sin embargo, fue el único parámetro relacionado en forma inversa con la mayor presión de pulso (HR por cada 10 mm Hg = 0.91).
La enfermedad arterial periférica se asoció, de manera inversa, con la presión arterial media (HR = 0.90) y fue la que se relacionó, más fuertemente, con la presión de pulso (HR = 1.23).
El IAM presentó una asociación más fuerte con la PAS en las mujeres, respecto de los hombres (p < 0.0001); las vinculaciones con otras variables, en cambio, fueron similares en los pacientes de los dos sexos.
Las asociaciones entre la PA y los eventos cardiovasculares disminuyeron muy poco luego de considerar los factores de riesgo cardiovascular; la atenuación más pronunciada se comprobó para la insuficiencia cardíaca, después del ajuste según el índice de masa corporal.
El ajuste según los fármacos antihipertensivos también redujo las vinculaciones entre la PAS, la PAD y todas los criterios de valoración en 20% a 30%; sin embargo, no ejerció efectos sobre las asociaciones entre la PA y el riesgo de ACV.
Las asociaciones, con ajuste por edad y sexo, fueron considerablemente inferiores en los pacientes tratados con fármacos antihipertensivos al inicio del estudio. Sin embargo, las vinculaciones entre la PA, el ACV isquémico y la hemorragia intracerebral fueron similares en los enfermos tratados y en los pacientes sin tratamiento.
La asociación con la hemorragia subaracnoidea fue más intensa en los enfermos tratados, en comparación con los pacientes sin tratamiento.
Las conexiones entre la PAS, la PAD y las variables analizadas disminuyeron con la edad. La forma de las asociaciones difirió considerablemente; en el presente estudio no se registró una curva en forma de “J” para ninguna variable.
Entre los 30 y los 79 años, las asociaciones entre la PAS y la PAD y la angina de pecho estable e inestable, el IAM, la enfermedad coronaria inesperada y la hemorragia subaracnoidea por lo general fueron lineales; las restantes vinculaciones, en cambio, habitualmente fueron lineales logarítmicas.
Para las asociaciones lineales, el riesgo fue más bajo en los sujetos con PAS de 90 a 114 mm Hg y significativamente inferior, en comparación con los sujetos con PAS de 115 a 129 mm Hg.
Para las asociaciones lineales logarítmicas se comprobaron reducciones leves o una falta de disminución, en relación con la PAS por debajo de 130/85 mm Hg. Por el contrario, los incrementos moderados de la PAS o PAD por encima de este umbral se asociaron con aumentos importantes de los HR, especialmente para la mortalidad por enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca, el ACV isquémico, la hemorragia intracerebral y la enfermedad arterial periférica.
En los pacientes de 60 años o más, la PAS dejó se vincularse con la hemorragia subaracnoidea o con el aneurisma de la aorta abdominal. En los sujetos de 80 años o más, la PAS se asoció más fuertemente con la angina de pecho estable, el IAM, la hemorragia intracerebral y la enfermedad arterial periférica (asociaciones lineales en todos los casos).
Se observó una vinculación en forma de “U” para la mortalidad por enfermedad coronaria (la PAS de 140 a 159 mm Hg se asoció con el riesgo más bajo). Para las restantes variables, las vinculaciones no fueron significativas o sólo ocurrieron en sujetos con valores de PA iguales o superiores a los 140/90 mm Hg. En hombres y mujeres, los patrones fueron similares; lo mismo ocurrió al considerar el tratamiento antihipertensivo.
El riesgo estimado de ECV total en el transcurso de la vida fue del 63.3% en los enfermos con HTA y del 46.1% en los pacientes sin HTA (diferencia absoluta de 17.2%).
Las dos formas de angina de pecho fueron las variablesmás frecuentes, con riesgos a lo largo de la vida de alrededor del 10% en las personas con HTA y del 6% en los pacientes sin HTA.
Los riesgos acumulables también fueron más elevados para el IAM (8%), la insuficiencia cardíaca (7.8%) y el ACV isquémico (7.6%).
La incidencia de ACV isquémico, ataque isquémico transitorio y aneurisma de la aorta abdominal fue sólo 1.1 veces mayor en los pacientes con HTA, respecto de los individuos con PA normal; en cambio, la frecuencia de insuficiencia cardíaca y de angina de pecho estable fue 1.5 y 1.8 veces más alta, respectivamente.
El número promedio de años de vida saludables perdidos (libres de ECV), en asociación con la HTA, fue de 5 a partir de los 30 años, de 3.4 luego de los 60 años y de 1.6 años después de los 80 años.
El porcentaje más elevado de años de vida saludable perdidos, en vinculación con la HTA, a partir de los 30 años fue atribuible a la angina de pecho estable (22%), la angina de pecho inestable (21%) y el IAM (15%). En cambio, a partir de los 80 años, la angina de pecho estable y la insuficiencia cardíaca contribuyeron con el 19% en cada caso. La angina de pecho inestable, el IAM y el ACV isquémico fueron responsables del 15%, 12% y 10%, respectivamente.
La hipertensión arterial sistólica aislada fue responsable de la cuarta parte de los años perdidos de vida saludable por HTA en los pacientes de 30 a 59 años y alrededor de la mitad en los sujetos de más edad. En cambio, la hipertensión arterial diastólica aislada sólo fue responsable de 0.5% de años de vida saludable perdidos en vinculación con la HTA en los sujetos de 30 a 59 años y contribuyó, de manera insignificante, en los pacientes de edad avanzada.
Las asociaciones, con ajuste según la edad y el sexo, entre la presión arterial y los parámetros relacionados con las internaciones y la mortalidad fueron comparables a las observadas en los análisis primarios; fueron más intensas entre la PAS y la enfermedad arterial periférica y entre la PAD y el aneurisma de la aorta abdominal. En cambio, fue más débil entre la PAS y la angina de pecho estable.
Discusión
Los hallazgos del presente estudio, en el cual se evaluó una muy amplia muestra de pacientes y más de 80 000 eventos cardiovasculares diferentes, en el transcurso de una mediana de seguimiento de 5.2 años, indican que las consecuencias de la HTA siguen siendo considerables aún hoy, a pesar de la diversidad de fármacos antihipertensivos disponibles.
Se comprobó una heterogeneidad considerable entre las asociaciones entre la PA y la evolución cardiovascular, tanto en términos de forma como de magnitud. Por el diseño de la investigación, los resultados serían aplicables a la totalidad de la población.
Para casi todas las formas de ECV, los riesgos relativos disminuyeron con la edad; la ausencia de una vinculación en forma de “J” ya ha sido referida por otros grupos. En un estudio reciente se comprobó una reducción sostenida del riesgo de eventos cardiovasculares, en relación con la disminución de la PA.
El tratamiento de la HTA leve (en estadio I) sigue siendo tema de discusión. En un metanálisis reciente, en pacientes con estas características, la administración de fármacos antihipertensivos no se asoció con disminuciones en la incidencia de eventos cardiovasculares a los 5 años. Sin embargo, se necesita mayor tiempo de observación para establecer los posibles beneficios de la terapia, en el contexto de la prevención primaria.
Los resultados del presente estudio tienen relevancia clínica decisiva y son de máxima ayuda para que los profesionales discutan con los enfermos las alternativas terapéuticas, no sólo para la prevención de los eventos cardiovasculares más comunes.
En conclusión, la PA sistólica y diastólica se asocia, de manera heterogénea, con un amplio espectro de enfermedades cardiovasculares agudas y crónicas, en diferentes edades. Las observaciones son de importancia al momento de diseñar investigaciones futuras y ponen de manifiesto la necesidad de disponer de nuevas opciones terapéuticas para lograr las cifras adecuadas de la PA.
♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica