El problema clínico

La prevalencia de hipertensión arterial en niños y adolescentes ha ido en aumento en todo el mundo en forma conjunta con el marcado aumento de la prevalencia de la obesidad entre los jóvenes. Sin embargo, la mejor manera de identificar la hipertensión y a los jóvenes que están en mayor riesgo de hipertensión todavía se está debatiendo.

Los datos normativos de presión sanguínea más recientes sobre lactantes, niños y adolescentes en los Estados Unidos provienen del cuarto informe del Grupo de Trabajo sobre Hipertensión Arterial en Niños y Adolescentes del Programa Nacional de Educación en Hipertensión Arterial, en adelante denominado grupo de trabajo, publicado en el 2004.

El informe presentó una reclasificación de los niveles de presión sanguínea y se introdujo el concepto de prehipertensión en niños y adolescentes, así como la prehipertensión fue añadida como una categoría para adultos en el informe del 2003 del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 7 (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JNC 7). La versión posterior de ese informe, el JNC 8, la cual fue lanzada hace poco, todavía incluye esta categoría. La presión arterial de una persona a menudo sigue a un percentilo dado a través del tiempo; este fenómeno se llama "seguimiento".

El grupo de trabajo considera que al cambiar la definición de hipertensión temprana, la concientización acerca de la hipertensión aumentaría, con esfuerzos resultantes en mejoras en la intervención, la prevención, o ambas.
Las normas de presión arterial en niños y adolescentes (y los puntos de corte asociados para la prehipertensión y la hipertensión) varían de acuerdo a los percentilos para edad y altura.

Las normas estadounidenses se determinaron sobre la base de datos de más de 60.000 niños, incluidos los datos de la actualización del grupo de trabajo más reciente, que añade información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (National Health and Nutrition Examination Survey) de 1999-2000.

Por cada año de edad (hasta los 17 años), las tablas del grupo de trabajo enumeran los percentilos 50, 90, 95, y 99 para la presión arterial sistólica y diastólica para los niños que están en el percentilo 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95 para la altura. Debido a que algunos estudios han demostrado una falta de reconocimiento sustancial de la presión arterial elevada en los niños en la práctica de rutina, se han desarrollado versiones simplificadas de estas tablas, aunque no validadas, para ayudar a los médicos a identificar a niños y adolescentes en situación de riesgo (Tabla 1).

La hipertensión se diagnostica en un niño o adolescente si la presión arterial sistólica o diastólica está por encima del percentilo 95 para el sexo, la edad y la altura en tres o más ocasiones. La prehipertensión se define como una presión arterial sistólica o diastólica media en o por encima del percentilo 90 pero por debajo del percentilo 95 (Tabla 2) o si la presión arterial es de 120/80 mm Hg o mayor, incluso si este valor está en o por debajo del percentilo 90. La hipertensión en etapa 1 se define como presión arterial entre el percentilo 95 y el 99 más 5 mm Hg, y la hipertensión en etapa 2 se define como presión arterial por encima del percentilo 99 más 5 mm Hg.

En un estudio que involucró tres mediciones de presión arterial en niños escolares de Houston que tenían entre 11 y 17 años de edad, el 19% de ellos tenían presión sanguínea elevada (15.7% tenían pre hipertensión, y 3,2% tenían hipertensión). La presión arterial elevada es más común entre los niños que tienen sobrepeso u obesidad que entre los niños de peso normal.

Un estudio que comparó los niveles de presión sanguínea en niños y adolescentes de varios países mostró tasas de presión arterial elevada tan altas como 17,3% en Brasil, 12,3 al 15,1% en Grecia, y 13,8% en los Estados Unidos. Los datos disponibles sugieren que si la presión arterial elevada se define como presión arterial de más de 120/80 mm Hg, aproximadamente el 15% de los adolescentes tienen esta condición.

La utilidad de la identificación de niños que han aumentado su presión arterial ha sido cuestionada. Sin embargo, los datos sugieren que la lesión de órganos diana está presente en el momento del diagnóstico en un número sustancial de niños con esta condición. Por ejemplo, algunos estudios indican que la hipertrofia ventricular izquierda está presente hasta en el 40% de los adolescentes que han recibido recientemente el diagnóstico de hipertensión. El aumento de las tasas de muerte, insuficiencia cardíaca prematura, enfermedad coronaria, y rigidez vascular entre las personas menores de 55 años de edad ha sido asociado con la presión arterial elevada en la infancia y la adolescencia.

Estrategias y evidencia

Evaluación
Muchos pediatras utilizan en sus consultorios, clínicas y hospitales dispositivos oscilométricos en lugar de esfingomanómetros manuales para medir la presión arterial; sin embargo, las normas del grupo de trabajo proceden de mediciones obtenidas con este último.

Los dispositivos oscilométricos miden las oscilaciones en la pared arterial y luego derivan los niveles de presión sanguínea sistólica y diastólica con el uso de algoritmos propios. Estos dispositivos tienden a sobreestimar el nivel de la presión arterial sistólica, aunque ocasionalmente pueden subestimarlo. Si se encuentra que los niveles de presión arterial tienden a elevarse con el uso de un dispositivo oscilométrico, deben obtenerse mediciones manuales con un manguito de tamaño apropiado.

Generalmente se obtienen tres mediciones de presión sanguínea durante cada consulta, y se calcula la media de las tres mediciones; para confirmar la hipertensión se requieren lecturas altas de tres encuentros separados, a menos que la presión sanguínea sea extremadamente elevada, en cuyo caso se indica evaluación rápida.

El monitoreo ambulatorio de la presión arterial está indicado si no está claro si la presión arterial está elevada la mayor parte del tiempo (y si es así, la magnitud de la elevación) o si el paciente tiene hipertensión de "guardapolvo blanco" (presión arterial elevada sólo en el consultorio del médico) o hipertensión "enmascarada" (presión sanguínea normal en el consultorio del médico, pero elevada en otros lugares).

El grupo de trabajo recomienda considerar el monitoreo ambulatorio de la presión arterial en estas circunstancias, así como en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica, hipertensión episódica, o disfunción autonómica. Estudios realizados en clínicas de referencia para la evaluación de la hipertensión en niños y adolescentes han indicado que alrededor del 30 a 40% de los niños que se derivan para evaluación de la presión arterial elevada en el ámbito clínico, en realidad pueden tener hipertensión de “guardapolvo blanco”. El alcance de la evaluación de un niño con hipertensión debe estar guiado por la gravedad del aumento de la presión arterial y la edad del niño (Tabla 2).

Cuanto más pequeño sea el niño, mayor es la probabilidad de que sea identificada una causa definible del aumento de la presión arterial. Entre los niños mayores de 10 años de edad, la hipertensión primaria es mucho más probable que la hipertensión secundaria, sobre todo si el paciente tiene sobrepeso o es obeso, tiene un historial familiar de hipertensión, o ambos.

La evaluación debe incluir la comprobación de antecedentes, la historia clínica, medicamentos recetados, antecedentes familiares y factores de riesgo del paciente, incluyendo la dieta, los patrones de sueño, y el nivel de actividad. Los estimulantes para el tratamiento del trastorno por déficit de atención pueden aumentar la presión arterial, aunque los datos indican que el aumento es generalmente de 5 mm Hg o menor.

Los médicos deben preguntar sobre el uso de otros agentes que pueden aumentar la presión arterial (por ejemplo, pseudoefedrina), así como sobre el abuso de sustancias y el hábito de fumar. El examen físico debe centrarse en los signos de una afección subyacente que cause hipertensión y en la evidencia de daño de órgano blanco. La presión arterial debe medirse en las extremidades superiores e inferiores para la detección de la coartación, y estas mediciones deben obtenerse mientras el paciente está sentado y mientras está en decúbito o posición de pie, para descartar los cambios posturales en la presión arterial. En la Tabla 3 se resumen las evaluaciones adicionales recomendadas por el grupo de trabajo.

La evaluación de la hipertensión en niños y adolescentes es generalmente progresiva. Además de una historia clínica cuidadosa y el examen físico, se recomienda una evaluación de etapa 1 para identificar o descartar causas comunes de hipertensión secundaria en pacientes con presión arterial que está persistententemente en o por encima del percentilo 95 y en pacientes con diabetes, enfermedad cardíaca, y otras enfermedades crónicas si la presión arterial está por encima del percentilo 90.

Esta evaluación incluye pruebas básicas de laboratorio (medición de los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina y electrolitos; un laboratorio sanguíneo completo, y un análisis de orina y urocultivo y ecografía renal para evaluar cicatrices renales, asimetría renal, y anomalías congénitas. Alrededor del 80% de los casos de hipertensión secundaria en los niños se atribuyen a enfermedad renal, y otro 10% a enfermedad renovascular.

También se debe evaluar la masa ventricular izquierda; la interpretación debe tener en cuenta la altura del paciente, la superficie corporal, y el nivel de su condición física. En un estudio con pacientes de 5 a 18 años de edad, el índice de masa ventricular izquierdo (un índice ajustado a la altura) fue significativamente mayor en aquellos con lecturas de presión arterial ambulatoria en rangos de  hipertensión o prehipertensión que en los pacientes normotensos.

Un examen oftalmológico detallado también es informativo en la evaluación de la hipertensión pediátrica, ya que los resultados en cuanto a la presencia o ausencia de retinopatía hipertensiva ayuda en la toma de decisiones terapéuticas. Pueden verse cambios arteriolares tempranos en niños con hipertensión. En un estudio transversal que involucró la evaluación del diámetro de la retina en dos cohortes de base poblacional de niños escolares sanos de 6 a 8 años de edad (una en Australia y otra en Singapur), 34 niños en los cuartiles de presión sanguínea más altos tuvieron significativamente mayor estrechamiento de las arteriolas que aquellos en los cuartiles más bajos.

Los escasos datos disponibles indican un aumento de la prevalencia de problemas de aprendizaje en niños con hipertensión leve a moderada, en comparación con los controles. Actualmente está en curso un estudio multicéntrico para confirmar estos hallazgos. Otros datos indicaron aumento del grosor de la íntima-media carotídea (que se considera que es un marcador de la aterosclerosis en adultos) en niños con hipertensión, en comparación con los controles. Sin embargo, ni las pruebas neurocognitivas ni la determinación del grosor de la íntima-media carotídea están incluidas en las guías actuales para la evaluación clínica de rutina.

Opciones de Tratamiento

El tratamiento para la hipertensión pediátrica se guía por la evaluación. La discusión del manejo de las diversas causas de hipertensión secundaria va más allá del alcance de esta revisión. Si las evaluaciones sugieren que el paciente tiene hipertensión primaria, la terapia no farmacológica es generalmente el primer enfoque.

Terapia no farmacológica

Se recomiendan cambios de estilo de vida para los niños con pre hipertensión o hipertensión en etapa 1.
Estos enfoques incluyen un programa de ejercicio dinámico (es decir, el ejercicio que implica el movimiento sustancial y recurrente del cuerpo, como andar en bicicleta o correr); una dieta equilibrada con un alto consumo de frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa, así como una reducción de sodio en la dieta; un programa de disminución de peso en pacientes con sobrepeso; y el refuerzo de la adherencia a estas prácticas.
Varios estudios con niños y adolescentes han sugerido que la pérdida de peso con éxito es eficaz en la disminución de los niveles de presión sanguínea.

Por ejemplo, un ensayo aleatorizado que involucró a adolescentes obesos demostró que una pérdida de peso basada en programas familiares (con reuniones familiares enfocadas sobre el peso, el ejercicio y la nutrición), en comparación con la atención habitual, condujo a una mayor pérdida de peso y una mayor mejoría en la presión sanguínea y niveles metabólicos.

En un ensayo aleatorizado que comparó durante 12 semanas regímenes de ejercicio, dieta, y una combinación de estos enfoques en niños preadolescentes que tenían sobrepeso, todos los grupos tuvieron reducciones de peso y de la presión arterial diastólica en la semana 12, y no hubo diferencias significativas entre los grupos. Otro estudio controlado de un programa nutricional de comportamiento que implica la DASH (Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión, Dietary Approaches to Stop Hypertension) en adolescentes hipertensos mostró una mayor disminución en la presión sistólica (aunque no diastólica) en el grupo de la dieta DASH que en los controles en los 3 meses de seguimiento.

Sin embargo, a menudo es difícil efectuar tales cambios. La inclusión de la participación familiar parece ser útil, si no esencial, en particular si el niño necesita perder peso.

No está claro cuánto debería ser el ejercicio recomendado y la mejor manera de fomentar la participación. La adhesión a un régimen de ejercicio parece mejorar con visitas frecuentes y la retroalimentación de un médico, consejero de aptitud física, o nutricionista, así como con el uso de dispositivos auxiliares, como podómetros; en estudios transversales, aquellos pacientes que más pasos caminaron, medidos por podómetro, se correlacionaron con presiones sanguíneas más bajas.

Farmacoterapia

Si la presión arterial no mejora con los cambios del estilo de vida, o si los esfuerzos concertados para fomentar la modificación del estilo de vida no tienen éxito, la medicación puede ser indicada. La medicación debe iniciarse si hay síntomas o condiciones de salud coexistentes o si hay una causa secundaria de hipertensión identificada o evidencia de daño de órgano blanco en los niños o adolescentes con hipertensión en etapa 1. Además, el tratamiento farmacológico debe ser iniciado de forma rutinaria en los jóvenes con hipertensión en etapa 2. Existe alguna evidencia de que el daño de órgano blanco puede retroceder con el uso de la farmacoterapia.

Un estudio que incluyó a niños y adolescentes que fueron evaluados después de 1 año de terapia mostraron reducciones significativas desde el inicio en el índice de masa ventricular izquierda, la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda y el grosor íntima-media carotídeo.

Otro estudio pequeño indicó una regresión de la hipertrofia ventricular izquierda después de un año de tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). El número de fármacos antihipertensivos que la FDA (Food and Drug Administration) tiene aprobados para  uso pediátrico se ha incrementado notablemente desde la aprobación de la Ley de Modernización de la FDA de 1997, que subrayó la necesidad de evaluar los medicamentos utilizados en los niños para los que no había indicaciones pediátricas específicas. Desde entonces, muchos agentes antihipertensivos se han estudiado en niños; esto ha llevado a una mejor información acerca de la farmacocinética, los eventos adversos y la dosificación apropiada.

No existe un consenso sobre la mejor terapia inicial para la hipertensión en niños y adolescentes; los ensayos comparativos son escasos en la población pediátrica. Una encuesta entre nefrólogos indica que el 47% considera que los inhibidores de la ECA deben ser la terapia de primera línea, el 37% eligió bloqueantes de los canales cálcicos, el 15,3% optó por diuréticos, y el 6,6% optó por beta-bloqueantes (algunos eligieron más de un medicamento como agentes de primera línea).

JNC 7 favoreció el uso de diuréticos tiazídicos en los adultos, y JNC 8 sugirió cuatro clases potenciales como agentes de primera línea de medicación antihipertensiva en adultos. Sin embargo, los datos para informar el uso de tiazidas u otras clases de medicamentos para el tratamiento de la hipertensión pediátrica son limitados, y se consideran opciones aceptables varias clases diferentes.

Áreas de incertidumbre

Los datos longitudinales con respecto a los resultados en niños y adolescentes con hipertensión son escasos. Los datos también carecen de ensayos clínicos sobre los efectos a largo plazo de las intervenciones del estilo de vida y farmacológicas en los pacientes de este grupo de edad. Lograr y mantener los cambios de estilo de vida y adherencia a la medicación son un reto, sobre todo en los adolescentes, y las estrategias eficaces para mejorar el cumplimiento siguen siendo inciertas.

Guía

El Grupo de Trabajo sobre Hipertensión Arterial en Niños y Adolescentes brindó la última actualización de sus recomendaciones en el 2004. Las guías más recientes de la Sociedad Europea para la hipertensión, que se emitieron en el otoño de 2009, son similares a las recomendaciones del grupo de trabajo de Estados Unidos.
Las recomendaciones presentes son consistentes con estas guías. Además, las guías europeas proporcionan algunos valores normativos para el control ambulatorio de la presión arterial.

Un informe recientemente publicado en EE.UU. concluyó que "la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de la detección de la hipertensión primaria en niños y adolescentes asintomáticos para prevenir la enfermedad cardiovascular posterior en la infancia o la edad adulta". Sin embargo, algunos médicos, especialistas e investigadores han criticado ese reporte, como ignorar los datos disponibles que sugieren que la lesión de órganos diana puede ser revertida con el tratamiento. Por otra parte, si bien el informe considera los daños asociados con la medición de la presión arterial, los niños con hipertensión no detectada pueden tener complicaciones que incluyen crisis hipertensiva, que el informe no considera.

Conclusiones y Recomendaciones

El niño de 13 años de edad, que se describe en el comienzo tiene presión arterial elevada que puede ser categorizada como hipertensión en etapa 1, y también es obeso. Probablemente tiene hipertensión primaria, pero debería someterse a una cuidadosa historia y examen físico (que incluye un examen de la retina), pruebas básicas de laboratorio, ecocardiografía y ecografía renal  para la detección de enfermedad renal subyacente.

Los autores prefieren, en primer lugar, establecer un juicio de cambios de estilo de vida, incluyendo ingesta baja en sal, rica en potasio, dieta de control de peso y ejercicio, y hacer un gran esfuerzo para conseguir el apoyo de su familia, maestros y otros adultos. Recomiendan el seguimiento frecuente para controlar su peso, estado físico, y la presión arterial, y a animar un programa de ejercicio dinámico. Si su presión sanguínea no disminuyó a niveles no hipertensos después de 6 a 12 meses de terapia  no farmacológica, debería considerarse la institución de la farmacoterapia.

En ausencia de un número suficiente de ensayos cabeza a cabeza de medicación en adolescentes y niños para orientar la elección del tratamiento, cualquiera de las varias clases de medicamentos estudiados en niños sería aceptable. El autor sugiere empezar con un inhibidor de la ECA, siempre que no haya contraindicaciones, ya que es poco probable que esta clase de medicamentos afecte su funcionamiento o resistencia.

Comentario:

La hipertensión arterial en niños y adolescentes se ha incrementado en forma universal conjuntamente con un marcado aumento de la prevalencia de la obesidad entre los jóvenes. A pesar de que se desconoce la mejor manera de identificar la hipertensión y los jóvenes que están en mayor riesgo de hipertensión, esto aún está en discusión.

Los datos carecen de base en ensayos clínicos sobre los efectos a largo plazo en cuanto a modificación de hábitos de vida o tratamiento farmacológico en pacientes pediátricos. Lograr y mantener hábitos saludables y adherencia a la medicación son un desafío y las mejores estrategias para mejorar el cumplimiento siguen siendo inciertas.
De todos los puntos de vista planteados, queda claro que la identificación de pacientes hipertensos o prehipertensos sería importante ya que se ha sugerido que la lesión de órganos diana podría ser revertida con el tratamiento y que tendrían su inicio en la infancia o adolescencia.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo