Introducción

La depresión es un trastorno frecuente asociado con morbilidad y costo social y económico considerable. Actualmente se reconoce que en muchos casos la enfermedad es recurrente. Si bien el tratamiento antidepresivo puede asociarse con la remisión del episodio depresivo, en la actualidad se recomienda el tratamiento continuo durante al menos 6 meses para consolidar la respuesta y prevenir las recaídas. Además, los pacientes con antecedentes de depresión requerirán una terapia de mantenimiento para prevenir las recaídas.

El tratamiento de los trastornos depresivos se complica aún más ante la presencia de síntomas múltiples o comorbilidad con otras alteraciones como los trastornos de ansiedad. Por ejemplo, los síntomas de ansiedad se observan en el 70% de los pacientes depresivos. Asimismo, la depresión es una complicación frecuente de otros trastornos como la enfermedad coronaria, la enfermedad de Parkinson y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), lo cual requiere la administración de antidepresivos que interactúen mínimamente con otras drogas.

Farmacología del escitalopram

El escitalopram es el S-enantiómero del citalopram, compuesto racémico seguro, eficaz y bien tolerado empleado frecuentemente para el tratamiento de la depresión. El efecto farmacológico del citalopram reside en su S-enantiómero. En comparación con el citalopram, el escitalopram tiene una potencia superior al doble como inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. En modelos de animales se observó que, a diferencia del R-citalopram, el escitalopram aumenta la concentración de serotonina en la corteza frontal. Estos hallazgos indican eficacia superior y comienzo de acción más temprano para el escitalopram en comparación con el citalopram. Además, el escitalopram es un inhibidor muy potente del transportador de serotonina y presenta una afinidad mínima por los receptores de numerosos neurotransmisores, lo cual se asocia con un perfil más favorable de efectos adversos en comparación con otras drogas.

En modelos animales en los que se evaluó la potencia de la droga se halló que el escitalopram disminuye la conducta agresiva de un modo dependiente de la dosis sin modificar otras respuestas conductuales generalizadas como la exploración. Además, la potencia de la droga fue al menos doble en comparación con la del citalopram. En cuanto al comienzo de acción, en modelos animales se observaron efectos significativos desde la primera semana de tratamiento; en cambio, al emplear otros antidepresivos como la imipramina, el tiempo requerido para el comienzo de acción fue de 3 a 4 semanas. En modelos animales de ansiedad se evaluó la potencia ansiolítica del escitalopram y, como resultado, se observó un perfil ansiolítico significativo y favorable; en cambio, el R-citalopram resultó débilmente activo al respecto.

Farmacocinética y metabolismo

El escitalopram es absorbido rápidamente luego de su administración por vía oral. Las concentraciones plasmáticas máximas se verifican aproximadamente a las 4 horas de la toma. Su vida media de eliminación plasmática es de 27 a 32 horas. En cuanto a la concentración plasmática, se observó bioequivalencia entre la administración de 20 mg de escitalopram y 40 mg de citalopram. Tampoco se hallaron diferencias significativas entre ambas drogas respecto de la depuración renal, la cantidad de droga excretada en la orina y la vida media de la droga o sus metabolitos. Asimismo, no se verificó la conversión de S-citalopram en R-citalopram. Al igual que el citalopram, el escitalopram tiene una farmacocinética lineal y dependiente de la dosis al administrar 10 a 30 mg/día.

La biotransformación del escitalopram tiene lugar en el hígado y es llevada a cabo en paralelo por las enzimas del citocromo P450 CYP3A4, CYP2C19 y CYP2D6. En consecuencia, es improbable que el trastorno de la actividad de una de estas isoformas  afecte el metabolismo de la droga. Asimismo, la droga es un inhibidor débil de algunas de las enzimas del citocromo P450, con lo cual presenta una probabilidad baja de interacciones farmacocinéticas relevantes con otras drogas.

Eficacia clínica

La eficacia del escitalopram fue evaluada en un estudio controlado con placebo, efectuado en pacientes con trastorno depresivo mayor. La administración de 10 mg/día de la droga resultó estadísticamente superior en comparación con el placebo desde la semana 2 en adelante. No obstante, un análisis adicional indicó que la superioridad de la droga fue estadísticamente significativa desde la primera semana de tratamiento. Otro estudio concluyó que el tratamiento con 10 mg/día de escitalopram es al menos tan eficaz como el tratamiento con 40 mg/día de citalopram. Asimismo, se observó superioridad para la administración de 20 mg/día de escitalopram en comparación con el tratamiento con 40 mg/día de citalopram. En estudios en los que se permitió la administración de dosis flexibles de escitalopram se halló superioridad sustancial para la droga en comparación con el placebo, que se verificó antes para el escitalopram que para el citalopram. Además, la respuesta al tratamiento fue significativamente superior entre los pacientes tratados con citalopram o escitalopram en comparación con lo observado entre aquellos que recibieron placebo.

En un análisis conjunto de 3 estudios realizados a doble ciego y controlados con placebo en los que se incluyó el citalopram como comparador activo, también se observó la superioridad del escitalopram. La mejoría de los síntomas depresivos y ansiosos se verificó dentro de las 2 primeras semanas de tratamiento con escitalopram en comparación con el grupo placebo. En cuanto al citalopram, la mejoría fue sustancial en comparación con el placebo desde la semana 4. De acuerdo con lo observado durante las 8 semanas de tratamiento, el escitalopram produjo una mejoría superior del resultado de la Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) en comparación con el citalopram. Asimismo, resultó estadísticamente superior en comparación con el citalopram en varias oportunidades de evaluación. Al incluir sólo los pacientes más graves se observó una superioridad estadísticamente significativa para escitalopram en comparación con el citalopram en las semanas 1, 6 y 8.

Se evaluó la eficacia del escitalopram para prevenir las recaídas depresivas en pacientes que habían cumplido una fase aguda de 8 semanas de tratamiento con la droga. El mantenimiento consistió en la distribución aleatoria de los pacientes para recibir 10 a 20 mg/día de escitalopram o placebo. En el momento de la distribución aleatoria, todos los pacientes presentaban niveles bajos de síntomas depresivos residuales. El tiempo transcurrido hasta la aparición de una recaída depresiva fue significativamente más prolongado y el índice de recaídas fue sustancialmente inferior entre los pacientes que recibieron escitalopram. No se observó correlación alguna entre el tiempo transcurrido hasta la recaída y las características de los pacientes. La continuación del tratamiento con escitalopram se asoció con la disminución progresiva del puntaje de la MADRS. Asimismo, el porcentaje de pacientes tratados con escitalopram que reunían los criterios para el diagnóstico de depresión mayor disminuyó significativamente en comparación con el grupo de referencia.

Respecto del tratamiento de los síntomas de ansiedad asociados con la depresión, se observó que la administración de 10 a 20 mg/día de escitalopram o de 20 a 40 mg/día de citalopram produce mejoras significativas. No obstante, mientras que los pacientes tratados con escitalopram presentaron mejorías estadísticamente significativas desde la semana 1, para los que recibieron citalopram esta mejoría sólo fue sustancial a partir de la semana 4. Es decir, el escitalopram aliviaría los síntomas de ansiedad más rápidamente en comparación con el citalopram.

Se evaluó la seguridad y eficacia del escitalopram para el tratamiento de otras enfermedades psiquiátricas como los trastornos de ansiedad. Respecto del trastorno de ansiedad generalizada, se halló que la droga provoca mejorías significativas desde la semana 4 de tratamiento en comparación con el placebo. Asimismo, la eficacia del escitalopram resultó sustancialmente superior a la del placebo. Del mismo modo, se halló que el escitalopram es estadísticamente superior en comparación con el placebo para disminuir la frecuencia y la gravedad de los trastornos de ansiedad, de ansiedad anticipatorio y de evitación fóbica. Al mismo tiempo, provoca una mejoría sustancial de la calidad de vida y del estado clínico general. En otro estudio se verificó la superioridad significativa del escitalopram en comparación con el placebo en pacientes con fobia social. Es decir, el escitalopram presenta un espectro de eficacia que supera los límites de la depresión mayor.

Seguridad y tolerabilidad

Según lo informado en estudios efectuados en pacientes con depresión mayor, el escitalopram resulta bien tolerado y se asocia con índices de abandono muy bajos relacionados con los efectos adversos. Asimismo, la diferencia al respecto entre los pacientes tratados con 10 mg/día de la droga o con placebo no fue significativa. El tratamiento con escitalopram se asoció con baja frecuencia de efectos adversos, el más habitual fueron las náuseas; otros efectos adversos comunicados fueron el insomnio, la somnolencia y los trastornos eyaculatorios. Por último, se verificó una asociación entre la dosis de escitalopram y la aparición de efectos adversos.

Conclusión

El escitalopram es un inhibidor de la recaptación de serotonina altamente selectivo y presenta una potencia superior al doble en comparación con el citalopram. No tiene afinidad por receptores postsinápticos que aumente la incidencia de efectos adversos. Además, tiene bajo potencial de interacción con otras drogas. Sus beneficios clínicos se verificaron en numerosos estudios clínicos efectuados en pacientes con trastorno depresivo mayor combinado o no con síntomas de ansiedad. La eficacia del escitalopram en comparación con el placebo fue sistemática y se comprobó desde la primera semana de tratamiento. Además, en dosis similares, el escitalopram resultaría más eficaz que el citalopram y presentaría un perfil de efectos adversos más favorable y un comienzo de acción más rápido. También se observó que el tratamiento prolongado con escitalopram disminuye el riesgo de recaídas y se asocia con disminución progresiva de la sintomatología. De acuerdo con los resultados de diversos estudios, el escitalopram sería de utilidad para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad y la ansiedad social, dado que su efecto antidepresivo se asocia con un efecto ansiolítico potente.

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