Introducción y objetivos
En general, se considera que los pacientes depresivos tratados en el nivel primario de atención presentan cuadros menos graves y crónicos que los pacientes atendidos en ámbitos especializados. Sin embargo, se informó que las características de los individuos atendidos en ambos contextos son similares. Según las recomendaciones vigentes, el tratamiento de los pacientes con depresión que acuden al nivel primario de atención debe comenzar en el momento de la consulta, siempre que no exista tendencia suicida, bipolaridad o antecedente de falta de respuesta al tratamiento. Dichas recomendaciones permiten suponer que la probabilidad de respuesta al tratamiento es similar en el nivel primario o en el especializado de atención.
De acuerdo con lo antedicho, el tratamiento antidepresivo brindado en el ámbito de la atención primaria es tan adecuado como el tratamiento proporcionado por los especialistas. A pesar de esto, sólo el 41.9% de los pacientes con depresión recibe un tratamiento adecuado y la mayoría de ellos son atendidos en ámbitos especializados. Asimismo, se informó que el 42.2% de los sujetos abandona la terapia farmacológica durante el primer mes.
El estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR-D) se llevó a cabo en pacientes depresivos ambulatorios tratados en el nivel primario de atención o en ámbitos especializados. De acuerdo con los resultados, la presentación de los pacientes no difiere significativamente, según el contexto de atención, en términos de gravedad o sintomatología depresiva. El presente análisis se llevó a cabo en el marco del estudio STAR-D para evaluar la existencia de diferencias respecto del tratamiento administrado y la evolución sintomática de los pacientes con depresión en función del ámbito de atención.
Pacientes y métodos
El estudio STAR-D se llevó a cabo en 18 centros de atención primaria y 23 instituciones psiquiátricas de Estados Unidos. El objetivo principal fue evaluar los tratamientos más efectivos para los pacientes ambulatorios que presentan cuadros depresivos y antecedentes de respuesta insatisfactoria al tratamiento. El equipo terapéutico estuvo integrado por coordinadores de investigación clínica, asesores de investigación y médicos tratantes. Mediante un sistema informatizado, los coordinadores de investigación clínica obtenían información sobre el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes. A su vez, los coordinadores de investigación clínica empleaban dicha información para asesorar a los médicos tratantes, quienes decidían la dosis de antidepresivo a administrar. El propósito de dicho sistema fue lograr una atención sistemática y de calidad adecuada.
Los participantes tenían entre 18 y 75 años y reunían los criterios para el diagnóstico de depresión recurrente sin síntomas psicóticos. Sólo se incluyeron individuos con depresión moderada de acuerdo con el puntaje de la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD). Al inicio del estudio los coordinadores de investigación clínica recabaron información sobre las características demográficas, los antecedentes psiquiátricos y el cuadro clínico de los pacientes. Con dicho fin se aplicó la Cumulative Illness Raing Scale (CIRS). La gravedad del cuadro depresivo se valoró mediante la escala Quick Inventory of Depressive Symptomatology Clinician Rated (QIDS-C) y la escala QIDS-Self Report (QIDS-SR). Los participantes completaron el Psychiatric Diagnostic Screening Questionnaire (PDSQ) y los asesores de investigación aplicaron el Inventory of Depressive Symptomatology Clinician Rated (IDS-C). También se utilizó el 12 item Short Form Health Survey (SF-12) y la Work and Social Adjustment Scale (WSAS). Por último, se valoró la aparición de eventos adversos y de síntomas melancólicos, atípicos o de ansiedad.
Como ya se mencionó, los pacientes recibieron atención basada en la medición de parámetros clínicos relevantes destinada a tomar decisiones terapéuticas adecuadas. Dicha modalidad de atención incluyó la recolección de información importante para la toma de decisiones terapéuticas en cada consulta. La droga empleada fue el citalopram. El objetivo del tratamiento fue alcanzar la remisión sintomática, definida en presencia de un puntaje menor o igual que 5 en la QIDS-C. La dosis de citalopram osciló entre 20 y 60 mg/día y se optimizó según las necesidades de cada pacientes y el criterio del médico tratante. Los participantes fueron evaluados periódicamente durante 12 semanas de tratamiento. Una vez finalizado dicho período, los sujetos que presentaron respuesta o remisión fueron incluidos en una fase naturalística de seguimiento de 12 meses de duración. En ausencia de remisión, se ofreció la participación en un segundo estudio aleatorizado, el STAR-D Nivel 2.
Se permitió el empleo concomitante de drogas destinadas al tratamiento de enfermedades clínicas, síntomas asociados con la depresión o efectos adversos del citalopram. El parámetro principal utilizado para evaluar la evolución fue la remisión del cuadro, definida como la obtención de un puntaje menor o igual que 7 en la HAMD o menor o igual que 5 en la QIDS-SR. En segundo lugar, se consideró la respuesta al tratamiento definida como la disminución mayor o igual que el 50% del puntaje de la QUIDS-SR.
Resultados
Se evaluaron 2 876 pacientes de los cuales 1 091 eran atendidos en el nivel primario y 1 785 en ámbitos especializados. Los individuos tratados en el nivel primario de atención tenían una edad mayor respecto de los que recibieron atención en ámbitos especializados. Además, presentaban una probabilidad mayor de ser mujeres, recibir seguro medico público, ser afroamericanos o hispanos y no haber completado el nivel secundario de educación. No se observaron diferencias entre los dos grupos respecto de las características clínicas, el curso de la depresión y la comorbilidad con trastornos de ansiedad, que se observó en el 50% de los casos.
Los pacientes tratados en el nivel primario de atención presentaron una probabilidad menor de sufrir depresión recurrente y de haber tenido su primer episodio depresivo antes de los 18 años. Asimismo, la presencia de síntomas melancólicos o tendencia suicida fue menos frecuente entre los sujetos tratados en el ámbito primario. En cambio, la depresión crónica y los síntomas de ansiedad fueron más frecuentes en este grupo.
En cuanto a las características del tratamiento, la atención en el nivel primario se caracterizó por una menor cantidad de consultas y la administración de dosis más bajas de fármacos. No obstante, en ambos contextos de tratamiento la dosis de citalopram más frecuente fue mayor o igual que 50 mg diarios. No se observaron diferencias entre los grupos en términos de tolerabilidad del tratamiento e índices de remisión. Los índices de respuesta fueron similares entre ambos grupos pero resultaron algo superiores en el ámbito primario de atención al considerar las características de los pacientes al inicio del estudio, entre otras variables.
La gravedad del cuadro depresivo en el momento del alta no difirió significativamente entre ambos grupos. Lo mismo se observó respecto del cambio promedio de la gravedad de los síntomas. No obstante, al considerar las diferencias entre ambos grupos observadas al inicio del estudio, la gravedad de la depresión fue levemente inferior entre los pacientes tratados en el nivel primario de atención. De todos modos, dicha diferencia no se consideró significativa. En general, la remisión se verificó durante las primeras 6 semanas de tratamiento, sin diferencias sustanciales entre ambos grupos. La mayor gravedad de la depresión al inicio del tratamiento se asoció con una probabilidad baja de remisión.
Discusión
A diferencia de lo informado en otros estudios, no se observaron diferencias entre los pacientes depresivos tratados en el ámbito primario o en el especializado de atención, en términos de presentación clínica. De acuerdo con lo antedicho, los profesionales deberían estar preparados para tratar a pacientes depresivos con las mismas características clínicas, sin importar el contexto de atención. Asimismo, la probabilidad de obtener la respuesta o la remisión del cuadro depresivo no difiere entre ambos tipos de ámbito. En consecuencia, la administración de un mismo tratamiento se asociará con resultados similares.
Los hallazgos obtenidos permiten sugerir que los pacientes depresivos tratados en ambos niveles de atención reciben dosis similares de antidepresivos. Como era de esperarse, la gravedad del cuadro depresivo al inicio del tratamiento influyó sobre la probabilidad de lograr la remisión. Cuanto mayor fue la gravedad inicial, menor fue la probabilidad de remisión. Esto se verificó en ambos contextos de atención.
El efecto del ámbito de atención sobre los resultados del tratamiento no puede explicarse según las características demográficas, psiquiátricas o clínicas de los pacientes. Dicho efecto tampoco guardaría relación con el tratamiento aplicado ya que en el presente estudio no se verificaron diferencias al respecto entre el nivel primario y el nivel especializado de atención. Se plantea la posibilidad de que los profesionales del nivel primario de atención tengan una capacidad superior para tratar comorbilidades clínicas que pueden observarse en presencia de depresión. Esto favorecería la evolución de los pacientes. En cambio, los profesionales especializados en la atención psiquiátrica serían más idóneos para el tratamiento de los individuos que presentan comorbilidades psiquiátricas, consumo de sustancias y otros cuadros. También debe considerarse que los pacientes tratados en ámbitos especializados presentan un acceso mayor a otras modalidades como la psicoterapia.
Los sujetos con depresión moderada pueden presentar una evolución favorable en el ámbito de la atención primaria o en el de la especializada. No obstante, en caso de cuadros depresivos más graves puede ser necesario la derivación y la atención por parte de especialistas, la atención más intensiva y la administración de dosis más elevadas de antidepresivos. En el presente estudio los pacientes recibieron atención basada en la medición de parámetros relevantes. Dicho abordaje sistemático es de fácil aplicación en ámbitos tanto de atención primaria como especializada. El empleo de herramientas de evaluación simples permitió obtener información significativa para la toma de decisiones terapéuticas. Siempre debe considerarse el tratamiento desde un marco integrado ya que es importante contar con un equipo terapéutico que colabore con la atención del paciente. Entre las limitaciones del presente estudio se destaca la ausencia de distribución aleatoria para recibir atención en el nivel primario o en el especializado.
Conclusión
La aplicación de estrategias similares para el tratamiento de los pacientes depresivos resulta en la obtención de índices de respuesta y remisión equivalentes, sin importar que el contexto de atención se corresponda con el nivel primario o el especializado.