Introducción y objetivos

Existen pocos datos acerca de la importancia de los trastornos de ansiedad, especialmente del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), respecto de la evolución de los pacientes con enfermedad coronaria (EC). Tampoco se prestó atención especial a las consecuencias pronósticas de la coexistencia entre la depresión y la ansiedad. No obstante, se plantea que los correlatos fisiopatológicos de la ansiedad y la depresión pueden contribuir con la aparición de aterosclerosis. De acuerdo con lo referido por los pacientes, la ansiedad y la depresión se encuentran muy relacionadas. Asimismo, el TAG y la depresión tienen muchas características en común. Se estima que la comorbilidad entre ambos trastornos varía entre el 25% y 50% o más. Los pacientes con ambos trastornos serían más difíciles de tratar y tendrían más probabilidades de presentar un curso crónico. En un estudio reciente se informó que casi la mitad de los pacientes presentan depresión ansiosa, con cuadros más graves y duraderos en comparación con aquellos con trastorno depresivo mayor (TDM) sin síntomas de ansiedad asociados. Tanto el TAG como el TDM presentan un curso fluctuante y alternante, tienen componentes genéticos en común y responden al tratamiento antidepresivo.

En estudios anteriores se informó que los datos que permiten relacionar los síntomas de ansiedad con las afecciones cardíacas son escasos. Asimismo, en general no se observó una relación entre la presencia de ansiedad y el pronóstico cardíaco. No obstante, también se informó que en pacientes con EC la presencia de ansiedad se relaciona con un pronóstico más favorable debido a que los pacientes ansiosos buscan más atención médica. En sólo pocos ensayos se observó que la presencia de síntomas de ansiedad empeora el pronóstico a largo plazo en pacientes con antecedente de infarto de miocardio y aumento del riesgo asociado con los síntomas de ansiedad independientemente de la presencia de síntomas depresivos.

En el presente estudio se evaluó la relación entre el diagnóstico de ansiedad y depresión efectuado según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y lo referido por los pacientes con antecedente de síndrome coronario agudo. Asimismo, se evaluó la aparición de eventos adversos cardíacos graves (EACG) durante los 2 años subsiguientes y se evaluó si la coexistencia de ansiedad y depresión aumenta el riesgo en comparación con la presencia de una de las enfermedades.

Pacientes y métodos

Se incluyeron 811 pacientes de ambos sexos que habían sido hospitalizados y sometidos a procedimientos de cateterismo cardíaco debido a la presencia de síndrome coronario agudo. Luego de 2 meses del alta hospitalaria se llevó a cabo una evaluación clínica y de laboratorio y se evaluó la presencia de síndrome metabólico. Asimismo, los pacientes completaron el Beck Depression Inventory II (BDI-II) y la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Luego, un especialista entrenado evaluó a los pacientes mediante la Structured Clinical Interview for DSM-IV. Se obtuvieron los datos correspondientes a las hospitalizaciones, procedimientos y consultas médicas. El objetivo principal fue detectar la aparición de EACG durante los 730 días posteriores a la entrevista inicial. En cuanto al análisis estadístico, se utilizó el modelo de regresión logística para evaluar los cocientes de posibilidades (OR [odds ratio]) de presentar 1 o más EACG asociados con ansiedad y depresión durante el período de seguimiento de 2 años.

Resultados

El 13.7% de los participantes reunió los criterios para el diagnóstico de un trastorno del estado de ánimo, de ansiedad o de abuso o dependencia de sustancias. El 7.1% y 5.3% presentaba TDM o TAG, respectivamente. De acuerdo con los resultados del BDI-II y la HADS, el 27.4% y el 41.4% de los pacientes, respectivamente, presentaron síntomas depresivos significativos. Según el análisis efectuado, el BDI-II es una herramienta más adecuada para detectar la presencia de depresión en comparación con la detección de ansiedad, que se verificó al observar la elevada sensibilidad para la detección del TDM en comparación con la detección del TAG. En cuanto a la HADS, la predicción del TDM y el TAG fue similar, aunque la sensibilidad para detectar este último fue tan elevada como la verificada al aplicar el BDI-II para detectar la presencia de TDM. La HADS fue más adecuada para evaluar tanto la depresión como la ansiedad en comparación con el BDI-II, que es más apropiado para evaluar la depresión.

Los puntajes correspondientes a la depresión y a la ansiedad fueron superiores entre los pacientes más jóvenes. Las mujeres presentaron una probabilidad mayor de reunir los criterios para el diagnóstico de TDM. Asimismo, obtuvieron puntajes más elevados en el BDI-II y en la HADS. En cambio, no difirieron en comparación con los hombres respecto de la prevalencia de TAG. El síndrome metabólico se asoció con la presencia de depresión pero no de ansiedad. La mayoría de los parámetros de evaluación de depresión y ansiedad se relacionaron significativamente con el tabaquismo, el nivel de triglicéridos y el uso de antidepresivos y benzodiazepinas. El tratamiento con nitratos de acción prolongada sólo se asoció con los resultados de los cuestionarios autoaplicados. En cambio, no se observó una relación entre este tratamiento y las categorías diagnósticas.

El 14.3% de los participantes presentó al menos un EACG durante los 2 años posteriores a la entrevista inicial. Todos los parámetros de evaluación de los síntomas de depresión y ansiedad predijeron significativamente la aparición de EACG. Ninguna de las interacciones entre el sexo y el nivel inicial de depresión o ansiedad predijeron sustancialmente la aparición de un EACG. No obstante, la cantidad de mujeres incluida fue escasa para obtener conclusiones definitivas. Entre otros factores predictivos significativos de EACG se incluyeron la edad avanzada, los antecedentes cardíacos, el aumento de la tensión arterial, la cantidad de medicamentos prescritos y las variables que reflejan el riesgo de isquemia (uno o más vasos cardíacos principales obstruidos luego de la revascularización y prescripción de nitratos de acción prolongada).

El riesgo asociado con el diagnóstico realizado de acuerdo con los criterios del DSM-IV (OR 2.27) fue numéricamente superior en comparación con el riesgo relacionado con los resultados de los parámetros autoadministrados de evaluación (para puntajes elevados en la BDI-II, OR 1.18 y para los en la HADS, OR 1.36). Los pacientes con un nivel sintomático elevado que no reunieron los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de depresión y ansiedad no presentaron alto riesgo de EACG en comparación con aquellos con un nivel sintomático bajo. Sólo el 1.4% de los participantes presentó comorbilidad entre el TDM y el TAG al aplicar los criterios diagnósticos. En cambio, al tener en cuenta lo referido por los pacientes, esta proporción fue del 21.1%. La cantidad de pacientes con TAD y TDM comórbido que presentaron EACG fue aproximadamente similar en comparación con el número de sujetos que sólo tuvieron uno de los trastornos. Estos resultados coincidieron con los resultados obtenidos mediante las escalas autoaplicadas. De acuerdo con lo hallado, la comorbilidad entre la ansiedad y la depresión no potenciaría la probabilidad de aparición de un EACG durante los 2 años posteriores a la evaluación inicial. Esto se verificó al comparar los resultados con la probabilidad de EACG asociada con la presencia de ansiedad o depresión aisladas. Los pacientes que reunieron los criterios incluidos en el DSM-IV para cualquiera de los diagnósticos presentaron un riesgo significativamente superior en comparación con aquellos con un nivel sintomático elevado según los resultados de las escalas autoadministradas pero no reunieron los criterios mencionados. La diferencia fue significativa a pesar de la inclusión de covariables diversas en el análisis. Es decir, los pacientes con un nivel sintomático elevado que no reúnen los criterios diagnósticos del DSM-IV no presentan aumento significativo del riesgo de EACG en comparación con aquellos con bajo nivel sintomático.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, en los pacientes con EC estable, la evaluación de la presencia de depresión y ansiedad predice el aumento del riesgo de EACG durante los 2 años posteriores. El incremento del riesgo asociado con la presencia de depresión y ansiedad fue mayor entre los pacientes que reunían los criterios para el diagnóstico de TAG o TDM incluidos en el DSM-IV. Es decir, los factores médicos y las características de los pacientes aportarían confusión respecto de los datos referidos por los sujetos en los cuestionarios autoadministrados. Esto no se observaría al aplicar los criterios diagnósticos, lo cual permite estimar más adecuadamente la presencia de ansiedad y depresión.

La comorbilidad entre el TDM y el TAG varió, como mínimo, entre el 20% y 25% en los diferentes estudios. No obstante, los pacientes con diagnósticos comórbidos no tienen riesgo superior de EACG en comparación con aquellos que reúnen los criterios para el diagnóstico de una de las enfermedades. Este resultado también se verificó al evaluar los datos referidos por los pacientes. Es probable que los sujetos con condiciones comórbidas no sobrevivan al síndrome coronario agudo inicial. No obstante, la presencia o ausencia de comorbilidad no aporta mucho en términos de pronóstico cardíaco en pacientes con EC estable. El TDM y el TAG comparten  características genéticas, ambientales y fisiopatológicas; en consecuencia, se sugirió que ambos trastornos deberían considerarse integrantes de la misma clasificación diagnóstica en el futuro DSM-V, especialmente en pacientes con EC.

La superposición de ambos trastornos en pacientes con EC también se verificó al analizar los resultados del BDI-II y de la HADS. Mientras que esta última tuvo una utilidad casi similar para diagnosticar el TDM o el TAG, el BDI-II fue un parámetro psicométrico más adecuado para el diagnóstico de depresión; no obstante, resultó tan útil para detectar el TAG como muchas de las herramientas disponibles de detección sistemática. De todos modos, la HADS resultó más predictiva del aumento del riesgo de EACG en comparación con el BDI-II. Esto se debería a que esta escala permite evaluar más adecuadamente el TAG y el TDM e identificar mejor a los pacientes en los que la presencia de síntomas emocionales supone un aumento del riesgo de eventos cardíacos.

En la mayoría de las investigaciones sobre la relación entre las emociones negativas y la EC se evaluó la depresión. No obstante, la ansiedad se relaciona con mecanismos involucrados en la aparición de eventos coronarios, entre los que se incluye el aumento de los niveles de catecolaminas, los indicadores de disfunción autonómica, el incremento de la actividad plaquetaria y la inflamación subaguda crónica. Además, se sugirió que la depresión y la ansiedad tienen factores predisponentes genéticos en común que intervendrían en la relación entre la depresión y la EC, como la desregulación del sistema serotoninérgico.

En el presente estudio, el índice de TDM posterior al alta hospitalaria fue inferior en comparación con el informado en ensayos efectuados en pacientes hospitalizados que tuvieron un infarto de miocardio. Se sugiere que las mujeres tienen un riesgo doble de deprimirse en comparación con los hombres. Debe tenerse en cuenta que los pacientes hospitalizados pueden presentar un trastorno adaptativo o un trastorno del estado de ánimo menos grave, que no durará más de 2 meses, lo cual contribuiría con la frecuencia inferior de TDM luego del alta hospitalaria. Asimismo, esta menor frecuencia puede relacionarse con el empleo estricto de los criterios del DSM-IV en lugar de la utilización de otras escalas de evaluación.

Conclusión

La ansiedad y la depresión predicen un aumento del riesgo de EACG en pacientes con EC estable. Son necesarios estudios adicionales para investigar las características genéticas, ambientales, fisiopatológicas y terapéuticas en común entre ambos trastornos psiquiátricos.