> Epidemiología / Presentación Clínica:

• El riesgo a lo largo de la vida se estima en un 8,6% para los hombres y un 6,7% para las mujeres.

• Más frecuente en edades de 10 a 19 años.

• Emergencia quirúrgica no obstétrica más común en el embarazo

• En comparación con otras afecciones quirúrgicas durante el embarazo, la apendicitis tiene un mayor riesgo de parto prematuro y pérdida fetal. Especialmente cuando se asocia con peritonitis.

> Presentación clásica:

• Presentación temprana con síntomas inespecíficos: malestar general, irregularidad intestinal, anorexia.

• La inervación visceral inicial causa malestar periumbilical vago con mala localización.

• Progresión típica con movimiento hacia el cuadrante inferior derecho (RLQ) debido al aumento de la inflamación y la irritación peritoneal.

> Presentaciones atípicas:

Hasta el 50% de los pacientes pueden presentar síntomas atípicos debido a la edad o la ubicación del apéndice.

• Apéndice retrocecal: dolor en flanco derecho o pélvico.

• Embarazo: Puede presentarse con dolor en hipocondrio derecho debido al desplazamiento uterino.

El más común sigue siendo el cuadrante inferior derecho (RLQ) en pacientes grávidas.

Los pacientes de edad avanzada pueden tener ausencia de fiebre o hallazgos clínicos concluyentes de apendicitis aguda, siendo los signos de peritonitis más pronunciados.

Baja tasa de mortalidad del 0,04 al 0,21% en la población general

Los factores de riesgo de una mayor mortalidad incluyen cirugía abierta, apendicitis complicada y mayor puntuación de fragilidad (especialmente en los ancianos).

• Diagnóstico erróneo de apendicitis encontrado en personas > 50 años, mujeres, estreñimiento más dolor abdominal (adultos y niños) y/o aquellos con 2+ comorbilidades.

> Examen físico:

Fiebre, taquicardia, taquipnea, si hay hipotensión, a menudo un signo tardío y de mal pronóstico.

En pacientes pediátricos con dolor abdominal indiferenciado, la fiebre es más sugestiva de apendicitis aguda (LR + 3,4).

> Examen abdominal:

• Signo de McBurney: dolor a la palpación en el punto situado a 1/3 de la distancia desde la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo.

Sensibilidad 50-94%; especificidad 75-86% 1

• Signo de Rovsing: Dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo.

Sensibilidad, 22-68%; especificidad 58-96% 1

Esta maniobra es más sugestiva de apendicitis en población pediátrica.

• Signo del obturador: dolor en el cuadrante inferior derecho al flexionar y rotar internamente la cadera derecha (apéndice pélvico).

Sensibilidad, 8%; especificidad 94% 1

• Signo del psoas: dolor en el cuadrante inferior derecho con extensión pasiva de la cadera derecha (apéndice retroperitoneal).

Sensibilidad, 13-42%; especificidad 58-96% 1

• Peritonitis difusa: sugiere perforación apendicular con posible contaminación intraperitoneal.

> Laboratorio:

• Recuento de glóbulos blancos con fórmula diferencial:

• >10.000 leucocitos/uL presentes en la mayoría de los pacientes.
• El 80% de los pacientes tienen desviación izquierda asociada en el diferencial de leucocitosis.

• Análisis de orina: la esterasa leucocitaria y la piuria estéril no son inusuales

Un urocultivo positivo no refuta el diagnóstico.

• Gonadotrofina coriónica beta (B-HCG) en pacientes femeninas de edad apropiada para descartar un embarazo ectópico

• Panel metabólico completo y lipasa: para evaluar etiologías intraabdominales alternativas.

• PCR – marcador inflamatorio no específico que si > 10 mg/L sugiere apendicitis (LR+ 2.0) 8

> Criterios de puntuación:

• Puntuación de Alvarado

Desarrollado por un cirujano antes de la llegada de las imágenes avanzadas para ayudar a disminuir las apendicectomías con falsos positivos.

Puede usarse para ayudar a decidir qué pacientes con dolor abdominal deben ser evaluados más a fondo con una tomografía computarizada.

Las limitaciones difieren según el estudio:

Estudio retrospectivo de Coleman, 2018:

• Se encontró que puntuaciones de £ 2 en mujeres y £ 1 en hombres eran seguras para renunciar a CT.

Estudio de cohorte de McKay, 2007:

• Las puntuaciones de £ 3 eran de bajo riesgo y podían prescindir de la TC.

• Puntajes intermedios (4-6), se recomienda TC.

• Sensibilidad del 35,6% para la apendicitis aguda con estas puntuaciones, en comparación con el 90,4% para la TC

• Con una probabilidad pretest del 60% en adultos, el metanálisis realizado por Ebell & Shinholser encontró un LR de 3,4 para una puntuación ≥ 7 y de 0,3 para < 4.

> Limitaciones de este criterio de puntuación:

• Tiende a sobreestimar la apendicitis aguda en las mujeres.

• No incluye valores de laboratorio: análisis de orina, PCR que se observan en el RIPASA y la puntuación de respuesta inflamatoria de apendicitis (AIR)

• También se pueden observar puntuaciones elevadas en personas sin apendicitis, como enfermedad inflamatoria pélvica, absceso tuboovárico, diverticulitis, etc.

> Puntuación de apendicitis pediátrica (PAS)

Similar a la puntuación de Alvarado pero más relevante para niños con dolor al toser, saltar o percusión.

Validado para su uso en niños mediante múltiples estudios.

Más recientemente, la Calculadora de riesgo de apendicitis pediátrica (pARC) se creó para su uso en pacientes pediátricos con preocupación por apendicitis aguda y en un estudio fue validada externamente y se encontró que supera al PAS.

Link: https://www.mdcalc.com/calc/3926/pediatric-appendicitis-score-pas

La Tomografía Computarizada (TC) de Abdomen y Pelvis es el estudio de elección según el Colegio Americano de Radiología.

• Sensibilidad 96%, especificidad 96% 1
• Tasas más bajas de exámenes indeterminados
• Se recomienda contraste intravenoso para mejorar la precisión.• No se recomienda el contraste oral y rectal.

> Hallazgos de TC de apendicitis no complicada:

Apéndice dilatado (7 mm), engrosamiento de la pared apendicular, hiperrealce, hebras inflamatorias de la grasa periapendicular.

> Hallazgos de TC de apendicitis complicada:

Evidencia de perforación, presencia de un apendicolito extraluminal, formación de absceso periapendicular/abdominal, íleo y/o peritonitis difusa en el examen.

La prevalencia aumenta con los 5 años

Aproximadamente el 40% de los pacientes con apendicitis tendrán un apendicolito que en sí mismo se asocia con una inflamación grave y un mayor riesgo de perforación.

En la paciente embarazada, las pautas del ACOG establecen que no se debe suspender la TC si se considera necesaria y/o está más disponible que la ecografía o la resonancia magnética.

Se recomienda la ecografía como primera línea en pacientes pediátricos y en embarazadas.

Sensibilidad 85%, especificidad 90%.

Hallazgos de una estructura llena de líquido, aperistáltica, con extremo ciego, no comprimible, medida > 6 mm de diámetro exterior.

También se pueden observar signos secundarios como flemón, apendicolito, hiperemia (Doppler color) y líquido periapendicular.

La desventaja es la posible falta de visualización debido al intestino suprayacente, experiencia del ecografista, apéndice retrocecal, hábito corporal o IMC > 25.

Si los resultados son equívocos (es decir, el apéndice no se visualiza o se visualiza parcialmente) y se mantiene la sospecha de apendicitis, se debe considerar la realización de imágenes avanzadas con TC o RM.

La resonancia magnética (MRI) se puede utilizar en mujeres embarazadas y niños (imagen)

Sensibilidad 95%, especificidad 92%.

Tasas más bajas de no visualización en comparación con EE. UU.

El uso de contraste a base de gadolinio es controvertido durante el embarazo, recomendación del ACOG de resonancia magnética sin contraste.

La radiografía (XR) no está indicada en el estudio a menos que haya una preocupación aguda por una perforación en la evaluación inicial.

En aquellos con estreñimiento y dolor abdominal, la radiografía puede provocar un sesgo de confirmación y un cierre temprano en la evaluación, lo que lleva a un diagnóstico erróneo para cualquier edad.

• Reanimación con líquidos, antipiréticos, analgésicos, antieméticos según corresponda.

• Los pacientes deben recibir tratamiento de “nada por boca”.

> Administración de antibióticos perioperatorios:

Comunidad de bajo riesgo adquirida:

• Piperacilina/tazobactam 3,375 g IV cada 6 horas

• Ertapenem 1 g IV cada 24 h

• Ceftriaxona 2 g IV + Metronidazol 500 mg IV cada 8 hrs

• Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 hrs + Metronidazol 500 mg IV cada 8 hrs

Creciente resistencia de E. coli a fluoroquinolonas, recomiendan revisar antibiograma local.

Usar si el paciente tiene alergia a la penicilina.

Comunidad de alto riesgo adquirida:

• Cefepima 2 g IV + Metronidazol 500 mg IV cada 8 hrs.
• Piperacilina/tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas.

> Manejo conservador no quirúrgico:

Candidatos apropiados:

• Examen sin peritonitis o sepsis/shock e imágenes sin perforación, absceso/flemón grande o masa.

• Precaución al incluir a aquellos con apendicolitos debido al mayor riesgo de fracaso del tratamiento y mayor riesgo de desarrollar apendicitis complicada.

Las poblaciones excluidas de los estudios para el tratamiento conservador incluyen pacientes embarazadas, pacientes inmunocomprometidos, aquellos con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y sepsis grave secundaria a apendicitis.

Toma de decisiones compartida entre el cirujano consultor y el paciente con apendicitis no complicada para el tratamiento solo con antibióticos.

Se asocia con una mayor calidad de vida a los 30 días en pacientes pediátricos, menos días de discapacidad y un riesgo menor/similar de complicaciones en comparación con la cirugía.

Pequeño riesgo de retraso en el diagnóstico de cáncer o progresión de la enfermedad en el tratamiento no quirúrgico incidencia del 0,9 % de todas las muestras de apendicectomía.

Los mayores de 40 años deben someterse a una colonoscopía si optan por un tratamiento conservador.

 Apendicectomía reservada para pacientes que no responden a los antibióticos o aquellos con recurrencia de apendicitis.

Un estudio encontró que la apendicectomía se realizó posteriormente en el 29% de los pacientes del grupo conservador.

Los pacientes con apendicolitos tienen menos probabilidades de responder a los antibióticos solos y tienen tasas más altas de complicaciones en comparación con el tratamiento quirúrgico y recurrencia de la apendicitis  41 % con versus 25 % sin apendicolito.

Normalmente se trata a un paciente hospitalizado con antibióticos de amplio espectro (cobertura gramnegativa y anaeróbica) y un seguimiento estrecho:

• Ceftriaxona intravenosa más metronidazol o monoterapia con ertapenem intravenoso 1,2

• Transición a fluoroquinolonas orales más metronidazol durante 7 a 10 días

> Disposición:

Los pacientes presentan mejoría/resolución de la fiebre, dolor y anorexia aproximadamente 48 horas después del inicio de los antibióticos.

Opción de tratamiento en personas con apendicitis no complicada y requerida en personas con perforación apendicular, peritonitis y/o sepsis/inestabilidad hemodinámica asociada.

El abordaje laparoscópico es el estándar para la apendicitis en adultos con menos complicaciones asociadas, menor mortalidad postoperatoria y duración de la estancia hospitalaria en comparación con el abordaje abierto.

Los factores de riesgo de complicaciones postoperatorias incluyen edad avanzada, cirugía abierta y apendicitis complicada.

La complicación más común es la infección del sitio quirúrgico.

 Una complicación postoperatoria poco común es el desarrollo de apendicitis del muñón en un apéndice extirpado de manera incompleta.

En aquellos con una apendicectomía previa, mantenga este diagnóstico en su diagnóstico diferencial si presenta hallazgos similares a la apendicitis típica.

 Radiología Intervencionista en conjunto con intervención quirúrgica diferida:

Se puede considerar el drenaje percutáneo inicial de absceso(s) más antibióticos de amplio espectro para el control del origen en pacientes estables con apendicitis perforada complicada.

Planifique la intervención quirúrgica entre 4 y 6 semanas después, ya que se descubrió que la cirugía inmediata tiene mayores tasas de complicaciones.

> Disposición:

Ingreso al equipo de Cirugía General para antibióticos intravenosos e intervención quirúrgica.

Traslado a un centro con capacidades quirúrgicas.