Introdução

As diretrizes de tratamento para hemorragia intracerebral espontânea apoiaram a evacuação cirúrgica do hematoma por craniotomia convencional apenas como um tratamento que salva vidas, porque os ensaios randomizados não demonstraram qualquer melhora nos resultados funcionais com a cirurgia, com exceção de alguns que tiveram superficialmente hemorragias lobares localizadas.

Várias opções cirúrgicas minimamente invasivas foram investigadas em metanálises como alternativas à craniotomia convencional. A evacuação minimamente invasiva por cateter com trombólise, testada no ensaio MISTIE-III (Cirurgia Minimamente Invasiva mais Rt-PA [ativador de plasminogênio tecidual recombinante] para hemorragia intracerebral [ICH] Evacuação Fase III), não produziu melhores pontuações na escala Rankin modificado por ano.

A evacuação de hemorragia intracerebral parafascicular transulcal minimamente invasiva com acesso através de uma porta em um sulco orientado ao longo do eixo longitudinal dos tratos da substância branca mostrou-se segura e teve sucesso na eliminação de uma grande quantidade de hematomas. Por esta razão, Pradilla e colaboradores (2024) conduziram o estudo de eliminação precoce de hemorragia intracerebral minimamente invasiva (ENRICH) para avaliar os resultados da cirurgia parafascicular transulcal associada à tratamento médico baseado em diretrizes em comparação com o tratamento médico baseado apenas em diretrizes.

Métodos

Foi realizado um estudo multicêntrico e randomizado envolvendo pacientes com hemorragia intracerebral aguda. Neste, foi avaliado a remoção cirúrgica do hematoma em comparação com o tratamento médico.

Pacientes que apresentavam gânglios da base anterior ou hemorragia lobar com volume de hematoma de 30 a 80 mL foram designados, na proporção de 1:1, dentro de 24 horas para remoção cirúrgica minimamente invasiva do hematoma adicionado ao tratamento médico (grupo de cirurgia) ou apenas os cuidados médicos (grupo de controle).

O desfecho primário de eficácia foi a pontuação média da Escala de Rankin modificada ponderada pela utilidade (intervalo de 0 a 1, com pontuações mais altas indicando melhores resultados, conforme avaliado pelos pacientes) em 180 dias, com um limite pré-especificado para probabilidade posterior de superioridade de 0,975 ou superior.

O ensaio incluiu regras para adaptar os critérios de inscrição com base na localização da hemorragia. Um endpoint primário de segurança foi a morte dentro de 30 dias após a inscrição.

Resultados

Foram incluídos 300 pacientes, dos quais 30,7% apresentavam hemorragias nos gânglios da base anterior e 69,3% apresentavam hemorragias lobares. Após a inscrição de 175 pacientes, uma regra adaptativa foi ativada e apenas as do segundo grupo foram inscritas.

A pontuação média da escala de Rankin modificada ponderada pela utilidade em 180 dias foi de 0,458 no grupo de cirurgia e 0,374 no grupo de controle (diferença, 0,084; intervalo de credibilidade bayesiano de 95%, 0,005 a 0,163; probabilidade de superioridade posterior da cirurgia, 0,981).

A diferença média entre os grupos foi de 0,127 (intervalo de credibilidade bayesiano de 95%, 0,035 a 0,219) entre pacientes com hemorragias lobares e -0,013 (intervalo de credibilidade bayesiano de 95%, -0,147 a 0,116) entre aqueles com hemorragias nos gânglios basais anteriores lobares.

A porcentagem de pacientes que faleceram após 30 dias foi de 9,3% no grupo cirúrgico e de 18,0% no grupo controle. Apenas cinco pacientes (3,3%) do grupo cirúrgico apresentaram ressangramento pós-operatório e deterioração neurológica.

Discussão

A morte aos 30 dias ocorreu em menos pacientes no grupo de cirurgia do que no grupo de controle. Convulsões e edema cerebral foram mais comuns nesse segundo grupo. Os resultados da análise combinada pareceram ser atribuíveis ao efeito da cirurgia na localização da hemorragia lobar. Nesse sentido, confirmaram conclusões provisórias de ensaios randomizados anteriores. A sua generalização foi limitada à população restrita que atendeu aos critérios de inclusão no estudo em relação ao tamanho e localização do sangramento e ao tempo desde o início dos sintomas até a cirurgia.

A redução no volume do hematoma foi associada à melhora da sobrevida e levantou-se a hipótese de estar associada a melhores resultados em estudos anteriores. Aproximadamente dois terços dos pacientes no grupo de cirurgia tiveram um volume de hematoma de 15 mL ou menos após a conclusão da cirurgia. A hemostasia cirúrgica foi duradoura, com poucos eventos de ressangramento, apesar da inclusão de pacientes com achados de imagem de extravasamento ativo de contraste sugestivos de sangramento ativo.

Os autores não conseguiram concluir que os resultados sejam específicos da cirurgia, pois não houve grupo de comparação para diferentes técnicas.

A redução precoce do volume do hematoma, a hemostasia, o controle da pressão intracraniana e a melhora da inflamação secundária foram vantagens potenciais de abordagens minimamente invasivas que poderiam minimizar a lesão da substância branca; no entanto, o estudo não abordou essas hipóteses e nenhuma declaração foi feita sobre essas questões.

O ensaio também diferiu dos ensaios anteriores de evacuação cirúrgica de hemorragia intracerebral por exigir intervenção menos de 24 horas após o início dos sintomas e por considerar desfechos diferenciais dependendo da localização da hemorragia.

Relatórios anteriores e resultados do registro MiSPACE (Acesso Parafascicular Subcortical Minimamente Invasivo para Evacuação de Coágulos) sugeriram que a evacuação poderia ser benéfica para gânglios basais anteriores e localizações lobares.

Conclusões

Entre os pacientes nos quais a cirurgia pôde ser realizada dentro de 24 horas após uma hemorragia intracerebral aguda, a evacuação do hematoma minimamente invasiva produziu melhores resultados funcionais em 180 dias. O efeito da cirurgia pareceu ser atribuído à intervenção para hemorragias lobares.