La conmoción cerebral es una lesión común en la niñez, afectando a un estimado de 1.4 millones de niños y adolescentes anualmente en los Estados Unidos¹ y ocurre con mayor frecuencia en los entornos deportivos y recreativos.² Los pediatras encontrarán conmociones cerebrales en su práctica clínica, y sus consultorios representan un importante y frecuente punto de entrada en el sistema de salud para niños y adolescentes con conmoción cerebral.³ De esta forma, los pediatras juegan un papel importante en el diagnóstico inicial y manejo de la conmoción cerebral.

El Informe Clínico sobre Conmoción Cerebral relacionada con el Deporte en Niños y Adolescentes de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y las Guías de los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención sobre el Diagnóstico y Manejo de la Lesión Cerebral Traumática Leve entre los Niños resume de manera integral el enfoque general de la conmoción cerebral pediátrica.^4,5

Las vías neurológicas asociadas con el sistema visual, incluyendo la función oculomotora y vestibular, están ampliamente distribuidas por todo el cerebro y parecen ser sensibles incluso a impactos subconcusivos en la cabeza. Por lo tanto, no es de extrañar que la lesión difusa por cizallamiento asociada con la conmoción cerebral a menudo produzca amplia disfunción en todos los sistemas visuales aferentes y eferentes.^5–10 Aunque los síntomas de conmoción cerebral generalmente se resuelven espontáneamente en el transcurso de 4 semanas después de las lesiones en niños y adolescentes, hasta un tercio puede tener síntomas  prolongados.^11,12

Los trastornos de la visión son frecuentes en niños y adolescentes con síntomas prolongados después de una conmoción cerebral, con un estudio de un centro de referencia terciario que reporta que el 69% de los niños y adolescentes con conmoción cerebral tuvo al menos un trastorno de la visión asociado⁷ y otro estudio encontró que el 62,5% de aquellos con síntomas persistentes tenían disfunción vestíbulo-ocular.¹³ Estos trastornos incluyen insuficiencia acomodativa (IA), insuficiencia de convergencia (IC), disfunción de sacádico y del seguimiento de movimientos oculares, o una combinación de estos diagnósticos.^7,10,13,14

Los síntomas asociados con estos trastornos de la visión incluyen dificultad para leer, visión borrosa, dificultad para enfocar, y fatiga ocular.

No está claro si estos déficits observados son resultado de una lesión directa en el sistema visual eferente o están más ampliamente relacionados con la disfunción global que experimentan los pacientes con conmoción cerebral. Sin embargo, la presencia de síntomas visuales predice una recuperación tardía de la conmoción cerebral en niños y adolescentes¹⁰ y también puede estar asociada con un retraso en el regreso del niño a la escuela y a las actividades recreativas, así como el regreso a la conducción en los adolescentes.^15–18

Los médicos pueden aprender cómo reconocer los trastornos de la visión asociados en pacientes con conmoción cerebral y entender cómo monitorear, recomendar instalaciones escolares apropiadas inmediatamente después de la lesión y a lo largo de la recuperación, y derivar para manejo adicional cuando sea necesario.

Esta declaración tiene como objetivo ayudar a los médicos en su enfoque de la detección y el diagnóstico de las condiciones de la visión después de la conmoción cerebral y mejorar su comprensión del impacto que los trastornos de la visión a menudo tienen sobre el funcionamiento de un niño y la calidad de vida después de una conmoción cerebral.

> Historial de conmociones cerebrales relacionadas con la visión

Las molestias visuales se encuentran entre los innumerables síntomas que los pacientes informan después de una conmoción cerebral.^8,19 Visión borrosa, sensibilidad a la luz y visión doble ocurren en hasta el 40% de los niños y adolescentes inmediatamente después de una conmoción cerebral.^10,11 Los síntomas adicionales pueden incluir quejas de perder el lugar o fatiga ocular mientras leen. Otra consideración es que los niños son frecuentemente incapaces de reconocer o articular quejas visuales; por lo tanto, los médicos pueden necesitar tener un adecuado y elevado índice de sospecha para identificar problemas específicos de la visión.

> Examen físico relacionado con la visión

Es importante tener un historial visual detallado y una evaluación minuciosa de la visión en la evaluación de la conmoción cerebral. Aunque los pacientes con déficit de visión pueden en última instancia requerir la derivación a un especialista familiarizado con el diagnóstico y manejo de la conmoción cerebral, es importante para el proveedor de atención primaria identificar estos déficits visuales a través de una evaluación detallada de la historia visual y del examen en el consultorio. Ciertos déficits visuales y vestibulares están asociados con conmoción cerebral y pueden ser detectados con pesquisas objetivas, con atención a los movimientos sacádicos, el reflejo vestíbulo-ocular (RVO), punto cercano de convergencia y acomodación.

El informe clínico de la AAP sobre conmoción cerebral relacionada con el deporte proporciona una revisión de enfoques para evaluar el equilibrio y el sistema vestibular.⁴ Una evaluación completa del sistema visual después de la conmoción cerebral incluye agudeza visual, función pupilar, campos visuales de confrontación, y prueba de alineación ocular, movimientos oculares, alojamiento y visión binocular.

El sistema visual puede evaluarse utilizando técnicas de examen que evalúan movimientos suaves, movimientos sacádicos, RVO, punto de convergencia cercano y acomodación, asegurándose de que se utilizan las pruebas de acomodación apropiadas.^7–10,13,14 El informe clínico adjunto²⁰ proporciona una descripción detallada de la evaluación del sistema visual después de la sospecha de conmoción cerebral.

Los componentes específicos de esta evaluación ampliada de la visión han demostrado factibilidad en la atención primaria de la pediatría general y en la configuración del departamento de urgencias y puede ser utilizado en un examen de detección. ^21,22 Este examen de detección puede ser realizado por pediatras generales, representando una evaluación extendida para la conmoción cerebral que también puede realizarse en múltiples visitas de seguimiento, por lo tanto se necesita un ajuste proporcional en el pago.

En el entorno deportivo organizado, una evaluación después de la sospecha de conmoción cerebral puede incluir la prueba de King-Devick, una prueba rápida de denominación de números en la que se graba el tiempo total necesario para leer 3 tarjetas de prueba y el número de errores cometidos al leer las cartas.

Se recomienda realizar pruebas previas a la lesión para obtener el tiempo de referencia de la prueba de un individuo y la tasa de error para comparar con las pruebas posteriores a la lesión. ²³

Otra herramienta prometedora para después de una conmoción cerebral, particularmente en niños, es el Sistema Móvil Universal de Evaluación de Léxico (MULES en inglés), una prueba rápida de denominación de imágenes que comprende una serie de 54 fotografías de colores.²⁴ Es probable que estas pruebas evalúen la disfunción global y puede no ser necesariamente específico para el sistema visual solamente.

Pueden ocurrir múltiples trastornos de la visión después de una conmoción cerebral,^{7,10,13,14,25–29} incluyendo lesión en el sistema de vergencia binocular.

La convergencia es el giro hacia adentro de ambos ojos para mantener la fusión en un objetivo cercano. La insuficiencia de convergencia (IC) es la capacidad reducida para converger y es uno de los trastornos visuales más comunes observados agudamente después una conmoción cerebral, que a menudo persiste en pacientes con síntomas prolongados.^7,14,25–27 La IC puede producir problemas con la lectura, tales como diplopía y astenopía (tensión en el ojo), saltarse palabras o perder el lugar, y fatigarse más fácilmente mientras lee o tiene desinterés por la lectura.

La acomodación es la capacidad del ojo para cambiar el enfoque de un objetivo distante a un objetivo cercano y contribuye a la función visual binocular. La insuficiencia acomodativa (IA) también puede desarrollarse después de una conmoción cerebral, produciendo desenfoque con tareas cercanas, así como dolores de cabeza, fatiga y pérdida de interés por la lectura. La tasa de insuficiencia acomodativa después de la conmoción cerebral es tan alta como 50% en una población de referencia de subespecialidad de conmociones cerebrales.⁷

La acomodación, convergencia y miosis pupilar están intrínsecamente vinculadas dentro de los reflejos del tronco encefálico, formando la tríada cercana que consiste en acomodación, convergencia y miosis. No es, por tanto, sorprendente que la IA se pueda ver junto con la IC.³⁰ Estos déficits en la acomodación y convergencia, que a menudo se resuelven con el tiempo, son formas más leves de anormalidades similares asociadas con otros tipos de lesiones cerebrales, lo que sugiere un mecanismo común en controlar la tríada cercana.^31,32

La disfunción del movimiento ocular que implica movimientos sacádicos y la búsqueda suave también puede ser observada después de una conmoción cerebral.^7,14,22,23 Los movimientos sacádicos representan una rápida refijación de los movimientos oculares de un objetivo a otro. Son importantes tanto los movimientos sacádicos verticales como horizontales en la mayoría de las tareas visuales, incluyendo lectura y atletismo. Generado desde los campos oculares frontales, se encuentra que las sacadas son anormales después de una conmoción cerebral en entre el 25% y el 33% de los niños y adolescentes.^7,14,28,29

Los movimientos oculares suaves de persecución son neuronalmente complejos y representan movimientos oculares conjugados, fijos y simétricos al seguir un objetivo, requieren atención, anticipación y memoria de trabajo. En estudios en niños y adolescentes con conmoción cerebral, el 33% a 66% tuvo provocación de síntomas con seguimiento suave.^10,14 El mecanismo preciso por el que se producen estas perturbaciones es desconocido, pero es probable que sea una compleja interacción entre las vías vestíbulo-oculomotoras cerebrales y las vías neurocognitivas corticales que controlan tanto la atención como el sistema oculomotor.

La reintegración de niños y adolescentes en el ámbito académico requiere abordar sus déficits visuales y el impacto potencial en las actividades escolares.^33–35

En general, el tratamiento de las complicaciones visuales de la conmoción cerebral se puede dividir en 2 categorías: manejo de síntomas con modificación de tareas y derivación a especialistas para el tratamiento dirigido de las anomalías oculomotoras observadas.^36,37 En el manejo de la conmoción cerebral, se pueden proporcionar adaptaciones escolares para las alteraciones visuales durante el período de recuperación y puede incorporarse a planes de regreso al aprendizaje como se describe en el informe clínico de la AAP sobre el regreso al aprendizaje después de una conmoción cerebral.¹⁵

La disminución de factores ambientales estresantes externos, como luces brillantes o el uso de pantallas electrónicas, y la duración de las tareas visuales juegan un papel importante en el manejo de los síntomas de la visión después de una conmoción cerebral.^{15–17,33–35} Para los proveedores de atención primaria, es importante recomendar estas acomodaciones tempranas durante el reingreso a la escuela después de un conmoción.

Estudios previos han documentado que los déficits de visión como IC e IA son comunes en los niños y adolescentes con síntomas visuales y pueden desempeñar un papel en la planificación del regreso a la escuela.^33–35 La AAP y los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención recomiendan retornar a clases con algunas modificaciones de tareas basadas en los síntomas para disminuir las demandas de la visión.^4,5 Estas modificaciones pueden lograrse reduciendo el tiempo dedicado a realizar trabajo visual así como realizar cambios en el entorno físico del alumno.

La IC y la IA pueden estar asociadas con mala atención a las tareas debido a la disfunción cortical difusa y a menudo se resuelve con el tiempo, pero, sin embargo, puede ser abordada y tratada. Los pacientes que tienen visión borrosa al leer, especialmente cuando está asociada con insuficiencia de acomodación y de convergencia, pueden ser tratados con la prescripción de lentes para corregir el estrabismo y la corrección refractiva para proporcionar acomodación.

Las tareas visuales en el aula incluyen leer, ajustar el enfoque visual de cerca y luego a distancia para copiar notas desde un tablero o pantalla, y usando pantallas electrónicas. Las modificaciones incluyen la reorganización del material presentado, como doble espacio o bloquear secciones, para disminuir las demandas visuales generales. Si leer sigue siendo difícil a pesar de estas adaptaciones, los audiolibros o programas de software de texto a voz pueden ser opciones necesarias a corto plazo.^33–35 Para los estudiantes que tienen dificultad para tomar notas, las posibles soluciones incluyen la obtención de notas preimpresas del profesor antes de la clase, fotocopiar las notas de un compañero de clase después de clase, o grabar las conferencias.^33–35

En general, la evidencia emergente indica que la derivación temprana después de la lesión a la especialidad de medicina deportiva mejora los resultados, posiblemente gracias a un manejo más activo, incluyendo el ejercicio, en lugar de simplemente el cuidado de apoyo pasivo.

En un estudio reciente, los niños y adolescentes derivados para la especialidad de medicina deportiva dentro de los 7 días se recuperaron más rápido que los que fueron vistos luego de los 7 días de la lesión; el desafío sigue siendo identificar qué pacientes pediátricos con conmoción cerebral justifican la remisión temprana.³⁸

Otro estudio encontró que las niñas tenían tasas más altas de disfunción vestibular y visual después de una conmoción cerebral con tiempos de recuperación más largos, pero si son derivadas temprano para la especialidad de medicina deportiva dentro de los 7 días de la lesión, tenían tiempos de recuperación similares a los de los niños, lo que indica que la remisión temprana a la atención especializada de la medicina del deporte, un factor extrínseco modificable, mejora los resultados para las niñas.³⁹

Hasta un tercio de los niños y adolescentes con conmoción cerebral¹² pueden tener síntomas visuales persistentes durante varias semanas o meses,^7–10,13,14 y estos pueden contribuir a dificultades académicas prolongadas y deben tenerse en cuenta en el manejo clínico de la conmoción cerebral pediátrica.^{11–17,33–35} Para estos pacientes con problemas persistentes, la oportuna derivación a la atención de multiespecialidad de la conmoción cerebral puede ser útil, pero puede estar limitada dependiendo de la ubicación geográfica y de la disponibilidad de subespecialistas relevantes.

En el futuro, el mayor desarrollo de la telemedicina puede permitir el apoyo a pediatras en regiones sin experiencia especializada en conmoción cerebral pediátrica. Hay evidencia emergente de 2 ensayos controlados aleatorios de que la rehabilitación activa para los problemas de equilibrio y vestíbulo-oculomotores, así como la intolerancia al ejercicio asociados con la conmoción cerebral, es beneficiosa para los pacientes sintomáticos, pero son necesarios estudios adicionales para determinar la oportunidad óptima y mejores prácticas.^36,37,40

Del mismo modo, aunque la terapia visual ha sido ampliamente promocionada para el tratamiento de la conmoción cerebral, una evaluación exhaustiva de esta práctica no proporciona suficientes pruebas de la eficacia de tal terapia.⁴¹ Son necesarias  investigaciones adicionales en todas estas áreas del tratamiento de la conmoción cerebral.

Los niños y jóvenes con necesidades especiales de atención médica pueden tener condiciones preexistentes que deben tenerse en cuenta cuando se diagnostica y maneja una conmoción cerebral. Hacerlo puede mitigar posibles consecuencias negativas de la interacción entre la conmoción cerebral y las necesidades especiales de atención médica.

Se debe considerar si la condición subyacente puede hacer el diagnóstico de conmoción cerebral más desafiante o requieren adaptaciones para evaluar el sistema visual. Además, las adaptaciones para la escuela y la actividad también deben tomar en cuenta cualquier diagnóstico adicional que interactúa con la conmoción cerebral.

Los ajustes académicos deberán ser incorporados a cualquier plan existente o programa de educación individualizada (PEI) ya en marcha para el estudiante con necesidades especiales de atención médica. Los objetivos de recuperación deben ser similares, sin embargo, en los niños con necesidades especiales de salud ya que deben ser capaces de volver a su nivel completo de función anterior a la lesión a pesar de tener diagnósticos médicos coexistentes que requieren consideración.

Como ha habido disparidades bien documentadas tanto en la atención visual y en el conocimiento y cuidado de la conmoción cerebral, es esencial que los médicos que atienden niños con conmoción cerebral se den cuenta de los muchos factores que pueden generar disparidades.^42–45

El reconocimiento, diagnóstico y acceso al cuidado han sido identificados como factores que mejoran los resultados de niños con conmoción cerebral.^38,39

Los esfuerzos encaminados a sensibilizar y reconocer los signos y síntomas de conmoción cerebral, en particular los signos y síntomas visuales específicos asociados con conmoción cerebral, pueden mejorar el reconocimiento de la conmoción cerebral relacionada con problemas de visión y el momento de la atención especializada.

Debe ser una prioridad manejar cualquier barrera de acceso a la atención especializada si hay quejas relacionadas con la visión en la conmoción cerebral para optimizar los resultados.

Es importante reconocer los síntomas visuales después de una conmoción cerebral pediátrica y pueden ser manejados para minimizar su impacto negativo en la función de la escuela, los deportes y las actividades de la vida diaria de los niños y adolescentes. Para la mayoría de los pacientes que solo tienen lesiones leves y temporales, estos síntomas son probablemente indicativos de disfunción cerebral difusa asociada con disminución de la atención y síntomas visuales.

Los pacientes con síntomas visuales prolongados pueden tener dificultad con la convergencia y la acomodación atribuibles a disfunción del tronco encefálico cercano a la tríada. Para la minoría de los pacientes que continúan teniendo problemas visuales, puede ser beneficiosa la derivación a centros adecuados de atención especializada (es decir, medicina del deporte, fisiatría, neurología, neuropsicología, oftalmología, otorrinolaringología), y es necesario realizar estudios adicionales para establecer las mejores prácticas.

Sigue habiendo una falta de evidencia de alta calidad para apoyar el tratamiento aislado de los síntomas visuales, tales como visión doble o visión borrosa, después de una conmoción cerebral con terapia visual; se necesitan estudios adicionales. Puede ayudar al clínico es necesaria la obtención de un historial específico de la visión y realizar un examen visual sistemático dirigido a la identificación de estos problemas; una evaluación de la agudeza visual sola es insuficiente en el contexto de una conmoción cerebral.

Si se identifican déficits, los médicos pueden proporcionar oportunamente cuidado de apoyo y sugerir adaptaciones académicas durante el proceso de reingreso a la escuela. Por lo tanto, los niños y adolescentes que tienen síntomas visuales persistentes pueden beneficiarse de la derivación a especialistas, como se describió anteriormente, con experiencia en el manejo multidisciplinario integral de la conmoción cerebral para evaluación adicional y tratamiento para optimizar la función visual y la calidad de vida.

El presente trabajo destaca que los síntomas visuales son comunes luego de una conmoción cerebral y que generalmente se recuperan dentro del mes sin intervenciones, pero en algunos casos esto no ocurre.

Los pediatras deben estar preparados para realizar una historia clínica visual y un examen visual sistemático en estos niños para pesquisar a aquellos que necesitarán derivación a especialistas con experiencia en conmoción cerebral. De esta forma se podrán realizar adaptaciones curriculares adecuadas tanto en la escuela como en las diferentes actividades de la vida diaria para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa