A SDRA foi originalmente descrita em 1967 como uma síndrome clínica caracterizada pelo início agudo de taquipneia, hipoxemia e perda da complacência pulmonar após vários estímulos; a descrição original também observou que a síndrome não respondia aos tratamentos habituais e de rotina para doenças respiratórias.

A marca desta é a inflamação pulmonar difusa, que resulta no desenvolvimento de edema pulmonar.

Morfologicamente, a fase aguda da SDRA é caracterizada por dano alveolar difuso. Os critérios diagnósticos formais não foram amplamente aceitos até a Conferência de Consenso Americano-Europeu (AECC) em 1994.

Os critérios da AECC incluíram o início agudo de hipoxemia, presença de infiltrados não cardiogênicos bilaterais na radiografia de tórax e ausência de hipertensão atrial esquerda. A hipoxemia foi quantificada pela razão entre a pressão parcial de oxigênio arterial e a fração inspirada de O₂ (PaO₂/FiO₂), com PaO₂/FiO₂ < 200 mmHg, necessária para o diagnóstico de SDRA.

No entanto, a definição foi limitada por vários fatores: falta de um tempo explícito de início, possível variabilidade da radiografia de tórax interobservador e necessidade de cateterismo de artéria pulmonar para descartar hipertensão atrial esquerda. Para lidar com essas limitações, em 2012 os critérios clínicos para o diagnóstico de SDRA foram aprimorados, dando origem à definição de Berlim.

De acordo com essa definição, para fazer o diagnóstico de SDRA, o paciente deveria apresentar sintomas novos ou agravados na primeira semana de um insulto clínico conhecido; deve ter opacidades bilaterais observáveis ​​na radiografia de tórax anteroposterior, não causadas por derrame, nódulos ou colapso lobar ou pulmonar, e hipoxemia, definida por PaO₂/FiO₂ <300 mm Hg e pressão expiratória final positiva mínima ≥ 5 cm H₂O, não totalmente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de líquidos.

A definição de Berlim também identificou categorias mutuamente exclusivas de gravidade da SDRA, com base no grau de hipoxemia: SDRA leve (PaO₂/FiO₂ 200–300 mm Hg), moderada (PaO₂/FiO₂ 100–200 mm Hg) e grave (PaO₂/FiO₂ <100mmHg). Essas categorias correspondem à previsão. Quanto maior a gravidade, maiores as taxas de mortalidade.

No estudo de coorte prospectivo LUNG SAFE, a definição de Berlim foi utilizada para identificar pacientes com SDRA admitidos em 459 UTIs em 50 países em 5 continentes.

Neste estudo, a SDRA foi responsável por 10,4% de todas as admissões em UTI e 23,4% dos pacientes que necessitaram de ventilação. As causas mais comuns de SDRA foram pneumonia, sepse extrapulmonar, aspiração e trauma. A duração mediana da VM em pacientes com SDRA foi de 8 dias (4-16 dias).

O número de mortes foi substancial; 39,6% dos pacientes morreram no hospital. Essa porcentagem aumentou com a gravidade da SDRA (34,9%, 40,3% e 46,1% dos pacientes com doença leve, moderada e grave, respectivamente).

Dados administrativos mostram que, embora as taxas de mortalidade por SDRA tenham diminuído em geral nas últimas duas décadas, as disparidades raciais e de gênero ainda existem e os sobreviventes apresentam morbidade considerável.

Os sobreviventes de SDRA apresentaram fraqueza muscular grave e fadiga que persistiram até 5 anos após a alta hospitalar, resultando em capacidade funcional prejudicada e tolerância reduzida ao exercício. Por outro lado, os sobreviventes descreveram importantes consequências psicológicas, cognitivas e econômicas associadas à SDRA.

O estudo LUNG SAFE encontrou variações no uso de tratamentos baseados em evidências, em vários centros na Europa. Poucas terapias são baseadas em evidências sólidas, mas nas últimas duas décadas, avanços importantes foram feitos no manejo da síndrome, principalmente em relação à ventilação. Esses avanços foram posteriormente incorporados às diretrizes da prática clínica.

A pedra angular do tratamento da SDRA é a ventilação mecânica (VM) com proteção pulmonar.

> Recomendações recentes para a prática clínica

O objetivo terapêutico predominante é prevenir a lesão pulmonar induzida pelo ventilador, uma forma iatrogênica de lesão pulmonar que piora a inflamação e está associada a resultados ruins em pacientes que são ventilados mecanicamente. A lesão pulmonar ocorre quando o estresse mecânico excessivo (por exemplo, alto volume corrente) provoca uma resposta inflamatória (volutrauma), que pode se espalhar pela circulação e levar à falência de órgãos distantes (biotrauma).

Ensaios randomizados mostraram que a ventilação com um volume corrente menor em relação ao peso corporal previsto e pressões de platô limítrofes resultou em taxas de mortalidade muito melhores em pacientes com SDRA. A desvantagem da VM com proteção pulmonar é a possibilidade de criar hipercapnia e acidose, que em casos leves e moderados podem ser tolerados.

As diretrizes existentes sugerem a consideração de níveis mais altos de pressão expiratória final positiva em pacientes com SDRA moderada a grave. A manutenção de uma pressão expiratória final positiva mais longa tem a vantagem potencial de minimizar o colapso alveolar cíclico e o subsequente cisalhamento pulmonar. No entanto, o excesso de pressão positiva no final da expiração também pode afetar a hemodinâmica e causar distensão pulmonar excessiva.

Esta terapia demonstrou ser eficaz apenas em pacientes com SDRA moderada a grave. Outros métodos para melhorar a ventilação, como a ventilação oscilatória de alta frequência, não se mostraram eficazes e as diretrizes recomendaram que não sejam usados ​​rotineiramente em pacientes com SDRA. Em pacientes com SDRA leve, a ventilação não invasiva pode ser considerada, mas é improvável que seja benéfica se a doença for mais grave.

Em uma metanálise recente, a oxigenoterapia com cânula nasal demonstrou reduzir a necessidade de intubação e VM em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, mas não reduziu as taxas de mortalidade.

> Posicionamento em decúbito ventral

A incidência de lesão pulmonar induzida pelo ventilador pode ser reduzida colocando os pacientes em decúbito ventral.

A VM em decúbito dorsal pode resultar em atelectasias e baixo recrutamento das regiões pulmonares mais dependentes.

A posição prona redistribui as forças mecânicas através do pulmão lesado, resultando em uma insuflação pulmonar mais homogênea e recrutamento de alvéolos para regiões pulmonares dependentes.

Para pacientes com SDRA e PaO₂/FiO₂ <150 mm Hg, há evidências de alta qualidade mostrando que a posição prona reduz o risco de morte sem aumento de complicações graves. Portanto, para pacientes com SDRA grave, as diretrizes recomendam o uso rotineiro da posição prona.

> Suporte de vida extracorpóreo

A oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa (VV-ECMO) surgiu como uma opção terapêutica para pacientes com SDRA grave que se deterioraram apesar da otimização de outras terapias. Para esses pacientes, a VV-ECMO pode atuar como uma ponte para a recuperação.

O sangue desoxigenado é desviado através de cânulas da circulação sistêmica para um pulmão de membrana extracorpórea que oxigena e remove o dióxido de carbono do sangue, devolvendo o sangue oxigenado à circulação.

O uso desse suporte de troca gasosa extracorpórea permite o uso de pressões ventilatórias mais baixas para o pulmão lesado, minimizando a lesão pulmonar induzida pelo ventilador em pacientes críticos. A indicação de VV-ECMO deve ser considerada nas fases iniciais do curso da doença do paciente, e não como último recurso.

Os corticosteróides foram extensivamente estudados como terapia medicamentosa para SDRA. Teoricamente, eles funcionam diminuindo a inflamação pulmonar e podem reduzir o risco de morte na SDRA grave.

No entanto, o uso de corticosteroides em pacientes críticos também está associado a eventos adversos importantes, incluindo hipernatremia, hiperglicemia e fraqueza neuromuscular. O último pode ser devastador para pacientes com SDRA, e os médicos devem considerar e avaliar os riscos potenciais. A terapia adjuvante com bloqueadores neuromusculares e sedação profunda também pode ser considerada para pacientes com SDRA em VM.

A administração de volumes correntes baixos e regulares pode ser difícil em pacientes acordados e com respiração espontânea (geralmente taquipneicos), uma condição conhecida como dessincronia do paciente do ventilador. Portanto, no paciente em VM com SDRA grave, foi tentado o uso de sedação e bloqueio neuromuscular.

Os estudos que analisaram a indicação precoce do bloqueio neuromuscular em pacientes com SDRA são conflitantes. No entanto, pode ser considerado para otimizar a oxigenação e a ventilação, mas não é rotineiramente recomendado para todos os pacientes com SDRA moderada a grave.

Outros tratamentos medicamentosos também foram tentados com níveis variados de sucesso. O manejo conservador, mantendo o equilíbrio hídrico através do uso de diuréticos, demonstrou reduzir a duração da VM e melhorar a função pulmonar. Portanto, recomenda-se usá-los rotineiramente. Teoricamente, o óxido nítrico inalado pode reduzir a resistência vascular e a incompatibilidade ventilação-perfusão.

Os dados de estudos randomizados não apenas mostraram a falta de benefício na mortalidade, mas também sugeriram danos. Por fim, o uso de prostaciclina aerossolizada para SDRA foi analisada, mas são necessários mais estudos de seus efeitos antes de seu uso rotineiro ser recomendado.

Em 2020, a pandemia da COVID-19 trouxe o gerenciamento da SDRA para o centro das atenções. O desenvolvimento de SDRA secundária ao vírus era (e é) comum, e não estava claro se a síndrome associada à doença era uma entidade distinta de outras formas de SDRA e se era necessária uma estratégia de gerenciamento diferente. Possíveis manejos alternativos surgiram a partir dos primeiros relatos.

Dois fenótipos diferentes de SDRA foram descritos entre pacientes com COVID-19:

1) Tipo H, marcado por elastância pulmonar aumentada, relação ventilação/perfusão aumentada, peso pulmonar aumentado e capacidade de recrutamento alveolar aumentada (consistente com SDRA grave típica) e,

2) Tipo L, recentemente descrito, marcado por valores baixos das mesmas variáveis.

Alguns especialistas sugeriram que a maioria dos pacientes com SDRA associada à COVID19 apresentaria inicialmente características do tipo L e apenas alguns progrediriam para o tipo H, portanto, os médicos são aconselhados a indicar intubação precoce em pacientes com SDRA tipo L. Isso sugeriu que esses pacientes podem tolerar volumes correntes mais elevados sem risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador. No entanto, as evidências acumuladas não suportam essa caracterização da SDRA associada ao SARS-CoV-2 COVID-19.

Primeiro, os pacientes não COVID-19 que atendem à definição de SDRA de Berlim têm graus variáveis ​​de elastância pulmonar e recrutamento alveolar. Apesar disso, a identificação de fenótipos ainda não é utilizada pelos clínicos no tratamento da SDRA.

Em segundo lugar, relatórios adicionais avaliando a mecânica pulmonar de pacientes com SDRA associada à COVID-19 mostram que esses pacientes são semelhantes aos pacientes com a síndrome tradicional. De fato, os fenótipos mencionados provavelmente representam a história natural da SDRA. Portanto, o uso de terapias baseadas em evidências existentes que protegem os pulmões e previnem lesões iatrogênicas provavelmente será o melhor caminho a seguir.

Embora evidências futuras possam mudar as abordagens terapêuticas, atualmente não há evidências convincentes que sugiram que a SDRA associada à COVID-19 seja uma entidade distinta ou que seja necessária uma estratégia de tratamento alternativa, principalmente com relação à ventilação. De fato, as terapias comumente usadas para tratar a SDRA podem ser eficazes para a síndrome associada ao vírus.

Os pacientes com COVID-19 podem se beneficiar da ventilação não invasiva (cânula nasal de alto fluxo) e do posicionamento acordado, pois ambos parecem melhorar a hipoxemia e evitar a intubação.

O mais notável é o uso de esteróides (principalmente dexametasona), que demonstrou reduzir as taxas de mortalidade entre pacientes com COVID-19 em VM.

Embora o uso de tocilizumabe, um anticorpo monoclonal, possa ser eficaz na redução da VM e morte em pacientes hospitalizados com COVID-19, o uso de anticoagulação terapêutica em pacientes com a doença grave não parece trazer benefícios.

Por fim, muitos pacientes com SDRA, associados ou não à COVID-19, podem necessitar de uma duração prolongada de VM. Portanto, a traqueostomia pode ser necessária e os médicos devem seguir as recomendações relacionadas à segurança, conduta e manejo da traqueostomia.

Embora a ventilação de proteção pulmonar com modos tradicionais direcionados a pressão ou volume tenha sido a base do tratamento da SDRA, os novos modos de ventilação também podem ser eficazes.

Primeiro, a ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas (APRV) é um modo de ventilação controlada por pressão que pode minimizar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador. Essa abordagem desinfla periodicamente os pulmões ("liberação") de um nível mais alto de pressão positiva contínua nas vias aéreas, em vez de tentar inflar o pulmão até os volumes pulmonares ideais, superando a baixa complacência com pressões mais altas.

Teoricamente, ao manter pressões contínuas em níveis moderados, o APRV pode reduzir a lesão pulmonar induzida pelo ventilador. No entanto, um estudo randomizado recente descobriu que o APRV não teve impacto nas taxas de mortalidade por SDRA, embora tenha sido associado a menor duração de VM e menor permanência na UTI, em comparação com ventilação controlada com proteção pulmonar. O potencial de exacerbação da lesão pulmonar autoinduzida pelo paciente, ou lesão pulmonar autoinfligida (P-SILI), é outra área de pesquisa empolgante.

Mesmo apoiado por uma forte lógica fisiológica, há uma escassez de testes em humanos para entender o P-SILI. Teoricamente, o risco de P-SILI pode ser mitigado controlando o impulso respiratório e o esforço por meio de bloqueio neuromuscular, sedação ou suporte de vida extracorpóreo. Atualmente, existem poucas evidências de que o controle do esforço respiratório e do drive esteja associado a melhores resultados em pacientes com SDRA.

Finalmente, embora a VV-ECMO seja benéfica para pacientes com SDRA grave, nos quais o manejo convencional está falhando, há outra nova forma de suporte de vida extracorpóreo, que é a remoção de dióxido de carbono; pode ser útil no tratamento da SDRA moderada a grave. Pacientes em VM com volumes correntes muito baixos correm o risco de desenvolver hipoventilação e hipercapnia e acidose. Por ter um método extracorpóreo de redução de dióxido de carbono, a manutenção de volumes correntes muito baixos pode ser facilitada.

Diferentemente da VV-ECMO, esse método utiliza cateteres menores, embora existam riscos associados significativos, principalmente relacionados ao sangramento. Para pacientes com SDRA moderada, a remoção extracorpórea de dióxido de carbono pode ser considerada para prevenir a progressão para maior gravidade.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti