La insuficiencia renal es definida por una tasa de filtrado glomerular (TFG) <15 ml/min/1,73 m2. Puede tratarse con trasplante de riñón, hemodiálisis, diálisis peritoneal o cuidados de apoyo.

En EE. UU., los pacientes que reciben diálisis de mantenimiento por insuficiencia renal crónica (IRC) tienen una tasa de mortalidad elevada, con una supervivencia a los 5 años <50 %, a partir del inicio de la diálisis. Las principales causas de muerte son las complicaciones cardiovasculares; el 40% de las muertes se atribuyen a arritmia o paro cardíaco.

La IRC dependiente de diálisis tiene múltiples complicaciones sistémicas, entre ellas, anemia, anomalías del metabolismo mineral e hipertensión arterial. La anemia es causada por una disminución de la producción de eritropoyetina, un trastorno de la homeostasis del hierro y una disfunción de la coagulación.

Las alteraciones del metabolismo mineral, incluida la disminución de la producción activa de vitamina D, la hiperfosfatemia y la hipocalcemia, contribuyen al hiperparatiroidismo secundario y a la osteodistrofia renal, definida como alteraciones en la morfología ósea asociada con la enfermedad renal crónica (ERC).

La hipertensión es el resultado de una mayor sensibilidad a la sal y expansión de volumen, mayor actividad de los sistemas renina-angiotensina-aldosterona y nervioso simpático, mayor rigidez arterial y disfunción de las células endoteliales.

La hipertensión, la inflamación y los niveles alterados de 1,25-dihidroxivitamina D, hormona paratiroidea (PTH) y toxinas urémicas contribuyen a las complicaciones cardiovasculares, como calcificación vascular arterial, insuficiencia cardíaca, arritmias y muerte cardíaca súbita.

Los cambios en la inmunidad innata y adaptativa en pacientes con IRC se asocian con un mayor riesgo de infección.

La IRC se presenta típicamente con signos y síntomas de uremia:

1. Náuseas (33 %-46 %).
2. Anorexia (48 %-56 %).
3. Sabor metálico (25 %-27 %).
4. Dificultad para respirar (11 %-55 %).
5. Fatiga (60 %-97 %).
6. Prurito (41 %-54 %).
7. Deterioro cognitivo (70 %).
8. Raramente, convulsiones y coma.
9. Depresión (23 %-28 %) y ansiedad (12 %-52 %) son comunes.

La semiología muestra signos de sobrecarga de líquidos (edema periférico e hipertensión), frote pericárdico, fuerza muscular reducida, asterixis o xerosis.

No existe un umbral específico de TFG estimada (TFGe) u otro valor de laboratorio en el cual basarse para iniciar la diálisis.

La hiperpotasemia grave o la acidosis metabólica pueden provocar arritmias potencialmente mortales y, si son refractarias al tratamiento médico (es decir, quelante de potasio oral y suplementos de bicarbonato), pueden requerir diálisis. Los signos y síntomas urémicos y las evoluciones de laboratorio (tasa de disminución de la TFGe) suelen orientar la toma de decisiones sobre el inicio de la diálisis.

Los puntajes calculados, como el Kidney Failure Risk Equation (Ecuación de Riesgo de la Insuficiencia Renal de 4 variables (KFRE, que incluye edad, sexo, TFGe y relación albúmina/creatinina urinaria) pueden ayudar a la toma de decisiones. El KFRE está asociado con la probabilidad de insuficiencia renal tratada (diálisis o trasplante) entre 2 y 5 años y demostró una excelente discriminación a los 2 años del desarrollo de insuficiencia renal entre 721 357 personas con estadios 3-5 de IRC.

Con la hemodiálisis, los gradientes de concentración provocan la difusión de solutos de la sangre al dializado. La ultrafiltración, definida como la eliminación de líquidos, se puede realizar simultáneamente o por separado de la hemodiálisis.

La hemodiafiltración es una forma de hemodiálisis que utiliza la depuración difusiva y convectiva (es decir, arrastre de solutos inducido por gradiente de presión), eliminando más solutos de peso molecular medio, como la β-2 microglobulina, que la hemodiálisis estándar.

La hemodiálisis estándar se puede realizar en una clínica de diálisis o en el hogar. Cuando se realiza en una clínica, normalmente es 3 veces/semana durante aproximadamente 4 horas por tratamiento.

En algunas clínicas se pueden realizar tratamientos más breves, más frecuentes o más prolongados durante la noche. En EE. UU., en la mayoría de los casos, la hemodiálisis domiciliaria consiste en tratamientos diarios breves (aproximadamente 2 a 3 horas, de 4 a 6 días/semana).

La mayoría de las máquinas de hemodiálisis domiciliaria se pueden transportar, lo que permite realizar la terapia durante los viajes. Los pacientes que utilizan hemodiálisis domiciliaria suelen tener acompañantes en su casa que ayudan con el tratamiento, pero esto no es obligatorio.

Ningún ensayo aleatorizado controlado de gran tamaño ha demostrado diferencias de supervivencia entre la hemodiálisis en el hogar y en una institución. Ensayos de pequeño tamaño han informado que la hemodiálisis más intensiva, definida como tratamientos más frecuentes o más prolongados, reducen la presión arterial sistólica (PAS) y la hipertrofia ventricular izquierda, en comparación con los tratamientos menos frecuentes o más cortos.

Con la diálisis peritoneal, normalmente se instila una solución de diálisis a base de glucosa en el abdomen. Los pacientes realizan la diálisis peritoneal en casa a través de intercambios automatizados por máquina o intercambios manuales, que para instilar y drenar el líquido utilizan la gravedad en lugar de una máquina.

La diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) consiste en 4 a 6 intercambios manuales por día, mientras que la diálisis peritoneal automatizada (DPA) utiliza una máquina (cicladora) para instilar y drenar el líquido, a menudo por la noche. La DPAC es más rentable.

Según 17 estudios observacionales (113 578 pacientes), no se ha demostrado una clara diferencia de supervivencia entre iniciar hemodiálisis y diálisis peritoneal. Algunos pacientes pueden hacer la transición entre hemodiálisis y diálisis peritoneal debido a preferencias o cambios en el estado clínico.

Para los pacientes considerados elegibles, la diálisis puede ser temporal y sirve como puente hacia el trasplante renal. La educación del paciente y la toma de decisiones compartida entre médicos, pacientes y cuidadores es importante a la hora de seleccionar la modalidad y el tipo de diálisis.

La diálisis domiciliaria permite tiempos de tratamiento más flexibles y no implica viajar a una clínica, pero requiere equipos y suministros en el hogar. La hemodiálisis en el centro requiere viajar a una clínica de diálisis varias veces por semana en un horario de tratamiento asignado, pero se realiza en un entorno monitoreado.

Las políticas regionales son relevantes para la selección de la modalidad. En Hong Kong recomiendan primero hacer diálisis peritoneal, con más del 70 % de aceptación de diálisis peritoneal. En contraste, en EE. UU., solo el 14 % de los pacientes que iniciaron diálisis en 2021 recibieron terapia domiciliaria.

El acceso al torrente sanguíneo para proceder a la hemodiálisis se obtiene mediante una fístula arteriovenosa (AV), un injerto AV o un catéter venoso central tunelizado. La fístula AV conecta directamente una vena y una arteria. El injerto AV conecta una vena y una arteria a través de material de injerto (sintético o biológico).

La mayoría de los accesos AV se hacen en el brazo. Si los vasos no son adecuados allí, se pueden considerar los injertos de pierna y tórax.

Las fístulas AV tardan entre 8 y 12 semanas en madurar y >40 % requieren procedimientos adicionales antes de su uso. Los catéteres venosos centrales para hemodiálisis tienen doble lumen y, por lo general, se colocan en la vena yugular interna.

En una revisión sistemática de 62 estudios (586 337 pacientes), los catéteres venosos centrales tunelizados se asociaron con mayor riesgo de infección, hospitalización y mortalidad frente a los accesos AV.

En los pacientes que reciben hemodiálisis, son comunes las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter (1,1-5,5 episodios/1000 días de catéter). El tratamiento inicial ante la sospecha de bacteriemia requiere la recolección de hemocultivos y abordaje empírico con antibióticos intravenosos para grampositivos y gramnegativos, como vancomicina o ceftazidima. El intercambio de catéter, generalmente sobre una guía, después de un episodio de bacteriemia, puede ayudar a prevenir la recurrencia.

Las medidas preventivas incluyen las prácticas de control de infecciones, como el uso de máscara y guantes estériles durante los cambios de apósitos, y el cuidado del sitio de salida, dispositivos de conexión de catéter recubiertos con antiséptico, soluciones antibióticas para bloquear el catéter y evitar ducharse y nadar.

En los pacientes que reciben diálisis peritoneal, es frecuente la peritonitis (0,30 episodios/pacientes año en todo el mundo).

La presencia de al menos 2 de las siguientes condiciones indica peritonitis:
1) dolor abdominal o efluente turbio;
2) recuento de glóbulos blancos en el efluente >100/ml o >50 % de linfocitos polimorfonucleares,
3) cultivo de efluente positivo.

El tratamiento (empírico) incluye antibióticos intraperitoneales (cobertura grampositiva y gramnegativa) modificados según los resultados del cultivo. Los organismos más comunes son estreptococos y estafilococos y Escherichia coli.

Las complicaciones no infecciosas de la hemodiálisis comunes incluyen calambres musculares (53 %) y cefalea (30 %). La hemorragia (14-91/millón de tratamientos) puede ocurrir durante la diálisis, debido al desprendimiento de la aguja, la conexión incorrecta del catéter, la ruptura del acceso AV o la extracción inadvertida del catéter. Las reacciones alérgicas durante la hemodiálisis son poco frecuentes (21-170/millón de tratamientos).

Las complicaciones de la hemodiálisis relacionadas con el volumen son comunes. En un metanálisis de 8 estudios y 14 883 pacientes, la hipotensión durante la diálisis, definida como una disminución de la PAS <90 mmHg, ocurrió en el 4 % al 17 % de los tratamientos.

Con la diálisis peritoneal, la inestabilidad hemodinámica es poco común, pero el 80 % de los pacientes tienen hipertensión arterial. La prescripción de dietas bajas en sodio y los diuréticos, la personalización del tiempo que la solución de diálisis permanece en el abdomen y el uso de soluciones de diálisis peritoneal basadas en glucosa con mayor tonicidad o icodextrina, un polímero de glucosa de reabsorción lenta, pueden mejorar la ultrafiltración.

Aproximadamente, el 10 % de los pacientes experimentan complicaciones del flujo del catéter peritoneal (migración o torceduras) y alrededor del 6 % desarrolla fugas del catéter.

> Anemia

Las pautas de la KDIGO recomiendan iniciar una terapia con hierro intravenoso o, si la hemoglobina es <10 g/dl, un agente estimulante de la eritropoyetina. Si la saturación de transferrina (SAT) es <20 % o 30 %, iniciar una terapia con hierro intravenoso.

Los inhibidores del dominio del factor inducible por hipoxia-prolilhidroxilasa (HIF-PHI), como el daprodustat, son terapias para la anemia más nuevas pero costosas, que pueden ser utilizadas en pacientes que no responden a la eritropoyetina.

> Trastornos minerales y óseos

El riesgo de fractura de cadera en pacientes dializados es aproximadamente 6 veces mayor que en la población general. Un metaanálisis (26 estudios observacionales) de pacientes con insuficiencia renal dependiente de diálisis informó una tasa de mortalidad a los 5 años del 56 % después de una fractura de cadera y una tasa de mortalidad a los 5 años del 48,3 % después de una fractura de columna.

Las estrategias dietéticas y farmacológicas para regular el fósforo, el calcio, la vitamina D y la hormona paratiroidea intacta (iPTH) son componentes importantes del tratamiento. La reducción del fósforo en la dieta implica restringir la ingesta de productos lácteos; conservantes a base de fósforo, como el ácido fosfórico; y las bebidas que contienen fósforo, como las colas.

Las pautas KDIGO sugieren que la iPTH medida cada 3 meses no debe superar más de 2 a 9 veces el límite superior de lo normal para reducir el riesgo de fractura, pero calificaron la calidad de la evidencia como baja. Los análogos de la vitamina D (calcitriol) y los calcimiméticos (cinacalcet) se titulan según los niveles de fósforo, calcio e iPTH.

Las pautas KDIGO también recomiendan hacer una densitometría mineral ósea para evaluar el riesgo de fractura.

> Hipertensión arterial

La hipertensión afecta del 59 % al 83 % de los pacientes que reciben hemodiálisis. La Sociedad Internacional de Hipertensión recomienda un objetivo de PAS <130 mmHg para las personas <65 años y <140 mmHg para las personas ≥65 años.

La reducción de la PA reduce la mortalidad cardiovascular.

El tratamiento de primera línea de la hipertensión arterial para pacientes sometidos a diálisis es la restricción de sal en la dieta, el uso de una concentración de sodio más baja en el dializado y ultrafiltración. Sin embargo, a menudo se necesitan medicamentos antihipertensivos.

Los ß bloqueantes y los bloqueantes del sistema renina-angiotensina son típicamente los medicamentos de primera y segunda línea, respectivamente. Los bloqueantes de los canales de calcio pueden ser utilizados como agentes antihipertensivos de tercera línea. Los antagonistas de la aldosterona, como la espironolactona o la eplerenona, pueden estar asociados con menor mortalidad en pacientes con IRC dependiente de diálisis.

El momento de la medicación durante la hemodiálisis es importante porque algunos antihipertensivos se eliminan con la diálisis (metoprolol y lisinopril administrados antes del tratamiento de hemodiálisis). Por otra parte, los medicamentos que reducen demasiado la PA pueden disminuir la capacidad de la ultrafiltración.

En pacientes con insuficiencia renal dependiente de diálisis, las guías recomiendan dejar de fumar y controlar la diabetes y la hipertensión para reducir el riesgo cardiovascular. Las estatinas y los desfibriladores cardioversores implantables (DAI) no son estrategias de prevención primaria de eventos cardiovasculares efectivas para pacientes que reciben diálisis.

No se recomienda iniciar tratamiento con estatinas para la prevención primaria de los eventos cardiovasculares en pacientes con insuficiencia renal dependiente de diálisis, independientemente del nivel de colesterol. Para los pacientes a los que ya se les recetaron estatinas, las recomendaciones generales sugieren no suspenderles.

Los pacientes que dependen de la diálisis experimentan múltiples síntomas:

1. Prurito (51 %).
2. Alteración de la concentración (51 %).
3. Calambres musculares (53 %).
4. Insomnio (57%).
5. Fatiga (70 %).
6. Estado de ánimo deprimido (40 %).

Las terapias de primera línea para el prurito incluyen emolientes sin fragancia (humectantes) con alto contenido de agua; antihistamínicos orales, como loratadina; y analgésicos tópicos, como mentol, alcanfor o fenol. La difelikefalina, un agonista opioide selectivo κ, es un medicamento más nuevo y costoso.

Un ensayo clínico aleatorizado con 160 pacientes que recibían hemodiálisis y que tenían fatiga, dolor o depresión, demostró que un enfoque escalonado e individualizado que utilizó terapia cognitiva conductual a través de telesalud o farmacoterapia relevante, como antidepresivos, redujo poco la fatiga. Otro ensayo similar con 120 pacientes que tenían depresión informó que aquellos asignados aleatoriamente a la sertralina, iniciada en dosis de 25 mg/día y titulada a 200 mg/día según la tolerancia, tuvieron puntajes más bajos de depresión.

La mortalidad de los pacientes que reciben hemodiálisis es más elevada durante los 6 meses posteriores al inicio de la diálisis. En un estudio de 86 886 pacientes que recibieron hemodiálisis con una mediana de seguimiento de 1,2 años, se produjeron 1939 muertes en los primeros 120 días y 12 669 muertes después de 365 días de la terapia.

En EE. UU., las causas más comunes de muerte son las relacionadas con las enfermedades cardiovasculares (52,2 %), las infecciones (18,1 %) y la interrupción de la diálisis (16,1 %).

Las tasas de mortalidad entre los pacientes que reciben diálisis peritoneal y hemodiálisis son similares durante 3 a 5 años. Las principales causas de muerte entre los pacientes que reciben diálisis peritoneal son las complicaciones cardiovasculares (53 %), la interrupción de la diálisis (18 %) y las infecciones (10 %).

Los médicos pueden ayudar a preservar la función renal residual (definida como >250-500 ml de orina/día), evitando los agentes nefrotóxicos, como los antiinflamatorios no esteroideos y los medios de contraste yodados intravenosos.

En los pacientes dializados es importante disminuir la dosis de medicamentos como gabapentina, antimicrobianos (quinolonas, cefalosporinas, sulfametoxazol/trimetoprima), benzodiazepinas, relajantes musculares (baclofeno) y medicamentos para la diabetes (insulina, sulfonilureas), con el fin de disminuir el daño que provocan. Aunque los opiáceos no se recomiendan de manera rutinaria, su administración limitada en el tiempo puede ser apropiada para el alivio del dolor intenso.

En los pacientes con insuficiencia renal dependiente de diálisis, en lugar de la morfina y la codeína, se prefieren la hidromorfona y el fentanilo (en las dosis efectivas más bajas), debido a los efectos adversos asociados con la acumulación de sus metabolitos activos.

Se recomienda una restricción de sal en la dieta de menos de 2,3 g/día y restricciones de líquidos de 1 a 1,5 litros/día para la mayoría de los pacientes en diálisis, pero los umbrales deben personalizarse en función del grado de función renal residual y del aumento de peso entre las sesiones de diálisis. Cuando los pacientes que reciben hemodiálisis presentan niveles de potasio sérico prediálisis >6 mEq/l, se recomienda restringir el potasio en la dieta, generalmente a <3 g/día.

Los pacientes que reciben diálisis peritoneal generalmente no requieren restricción de potasio en la dieta y muchos necesitan suplementos de potasio. La ingesta diaria de proteínas recomendada para las personas que reciben diálisis es de 1,0 a 1,2 g/kg/día. Además de las vacunas de rutina recomendadas para la población general, los pacientes sometidos a diálisis deben recibir las vacunas contra el virus de la hepatitis B, neumococo y COVID-19, y los >60 años deben recibir la vacuna contra el virus respiratorio sincitial.

En 2021, más de 540 000 pacientes en EE. UU. recibieron hemodiálisis de mantenimiento o diálisis peritoneal para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. La supervivencia a los 5 años después del inicio de la diálisis de mantenimiento es de aproximadamente 40 %. La tasa de mortalidad es similar con el uso de hemodiálisis y diálisis peritoneal.

Las decisiones sobre el momento y la modalidad de inicio de la diálisis están influenciadas por los síntomas del paciente, la tasa de filtrado glomerular estimada, las trayectorias de laboratorio y el costo y la disponibilidad de la diálisis, y deben implicar un proceso de toma de decisiones compartido. 

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti