La prevalencia de nacimientos prematuros y la aparición posnatal de retinopatía del prematuro (ROP) está aumentando. La ROP posnatal es una de las principales causas de ceguera infantil en los países desarrollados.

La supervivencia de los individuos extremadamente prematuros ha aumentado desde 1990 y enfrentan un mayor riesgo de enfermedades oculares, como estrabismo y nistagmo en la niñez y adolescencia, que pueden dañar la visión. Un estudio poblacional reciente en adultos de 40 a 80 años muestra que el estrabismo afecta su calidad de vida relacionada con la visión.

Estudios recientes examinaron la prevalencia del estrabismo en individuos prematuros, incluidos aquellos con ROP, informando tasas de hasta 42 % en la niñez. También investigaron factores de riesgo, como prematurez, bajo peso al nacer y la ROP. Los factores por sí solos no pueden explicar completamente el desarrollo del estrabismo en prematuros, lo que requiere análisis y evaluación integrales de su impacto en los diferentes tipos de estrabismo.

Si bien los individuos extremadamente prematuros (22 a 25 semanas) tienen una prevalencia de estrabismo más alta en comparación con los controles de la misma edad, hay datos limitados sobre los efectos a largo plazo de la prematurez y los factores asociados en la prevalencia del estrabismo en la edad adulta, especialmente para diversos grados de prematuridad y ROP posnatal. Además, no hay datos a largo plazo que abarquen las primeras cinco décadas de vida, lo cual es fundamental ya que la mayoría de los bebés prematuros son moderados o tardíos (≥32 semanas) y se desconoce su desarrollo a largo plazo.

Este estudio tiene como objetivo evaluar la prevalencia del estrabismo en individuos de 18 a 52 años con diferentes niveles de prematurez, con o sin ROP, en comparación con controles a término. También analiza varios factores de riesgo para identificar factores independientes y estratifica el análisis por diferentes tipos de estrabismo.

El Gutenberg Prematurity Eye Study (GPES) es un estudio de cohorte realizado en el Centro Médico de la Universidad Johannes Gutenberg de Maguncia en Alemania (UMCM). Incluye individuos nacidos prematuros o a término entre 1969 y 2002, con edades de entre 18 y 52 años al momento de la inscripción. Los participantes fueron seleccionados en función de la edad gestacional (EG) y el percentilo de peso al nacer. Se invitó a participar a todos los prematuros con una EG ≤32 semanas y a cada segundo recién nacido prematuro elegido al azar con una EG de 33 a 36 semanas, con controles elegidos para cada mes calendario desde 1969 hasta 2002 (seis a término seleccionados al azar).

Para el análisis descriptivo se agruparon nacidos a término con EG ≥37 semanas (grupo 1), prematuros con EG de 33-36 semanas sin ROP (grupo 2), EG de 29-32 semanas sin ROP (grupo 3), EG ≤28 semanas sin ROP (grupo 4), EG ≤32 semanas y ROP no tratada (grupo 5) y ROP tratada (grupo 6). Si solo un ojo estaba afectado por ROP, el otro se excluía del análisis.

Se realizó un examen oftalmológico completo que incluía una prueba de agudeza visual corregida a distancia (DCVA) y se evaluó la estereopsis con la prueba Lang II. La presión intraocular se midió con un tonómetro sin contacto. A los participantes se les diagnosticó ambliopía de acuerdo con los criterios establecidos. El estrabismo se definió como heterotropía constante o intermitente de cualquier dimensión en la fijación de lejos y/o cerca después de haber corregido el error refractivo. El estrabismo se categorizó dependiendo de la desviación de la posición primaria (esotropía, exotropía, hipertropía, hipotropía).

El estudio incluyó a 310 nacidos prematuros y 140 nacidos a término, lo que supuso un total de 892 ojos examinados para detectar estrabismo y nistagmo. La edad media de los participantes fue de 28,6 años y 251 eran mujeres. Algunos individuos con ROP recibieron tratamientos como coagulación láser (siete participantes, 14 ojos) y criocoagulación (ocho participantes, 16 ojos).

Se excluyeron ocho ojos sin ROP cuando el otro ojo tenía ROP posnatal. Además, algunos participantes de varios grupos tuvieron problemas de retina en la edad adulta, como roturas y desprendimientos. Se observó estrabismo en el 2,1 % (3/140), 6,6 % (9/137), 17,4 % (16/92), 11,1 % (2/18), 27,1 % (13/48) y 60 % (9/15) de los participantes; endotropía en el 1,4 % (2/140), 4,4 % (6/137), 9,8 % (9/92), 11,1 % (2/18), 27,1 % (13/48) y 60 % (9/15) de los participantes; exotropía en el 0,7 % (1/140), 2,2 % (3/137), 7,6 % (7/92), 0,0 % (0/18), 6,3 % (3/48) y 13,3 % (2/15) de los participantes; hipermetropía e hipometropía en 0,7 % (1/140), 0 % (0/137), 2,2 % (2/92), 0,0 % (0/18), 4,2 % (2/48) y 6,7 % (1/15) en los respectivos grupos.

En general, el tipo más frecuente de estrabismo concomitante fue la endotropía seguida de la exotropía y la hipermetropía/hipometropía. El estrabismo concomitante se observó particularmente en etapas avanzadas de ROP. El nistagmo estuvo presente en 0,7 % (1/140), 1,5 % (2/137), 4,3 % (4/92), 5,6 % (1/18), 10,4 % (5/48) y 26,7 % (4/15) en los respectivos grupos. La mayoría de los casos de estrabismo ocurrieron dentro de los primeros 10 años de vida.

En el análisis univariado se detectó una asociación entre el estrabismo y los siguientes parámetros: EG, ROP, sexo, anisometropía ≥1,5 D, hipermetropía ≥+2 D, astigmatismo ≥1,5 D y eventos adversos perinatales (todos p<0,05). En el modelo de regresión multivariable, el estrabismo se asoció con EG, anisometropía ≥1,5 D, hipermetropía ≥2 D (p<0,001) y astigmatismo ≥1,5 D.

La esotropía se asoció en el modelo univariado con la EG, el percentilo del peso al nacer, la retinopatía del prematuro, el sexo, la anisometropía ≥1,5 D, la hipermetropía ≥2 D, el astigmatismo ≥1,5 D, el tabaquismo materno, la lactancia materna y los eventos adversos perinatales (todos p<0,05). La ​​exotropía reveló una asociación univariada con la EG, la anisometropía ≥1,5 D y la insuficiencia placentaria (todos p<0,05). En el modelo multivariable, después de la inclusión de estos tres parámetros asociados univariadamente en un modelo, solo la anisometropía ≥1,5 D permaneció significativamente asociada con la exotropía. En los análisis univariados, la hipertropía/hipotropía se asoció con ROP, la anisometropía ≥1,5 D y la miopía ≥2 D (todos p<0,05). En el modelo multivariado solo la anisometropía mostró una asociación significativa con la hipertropía/hipotropía.

El nistagmo se asoció en análisis univariados con AG, ocurrencia de ROP, sexo, anisometropía ≥1,5 D, hipermetropía ≥2,0 D, astigmatismo ≥1,5 D y eventos adversos perinatales (todos p<0,05), mientras que solo el astigmatismo y los eventos adversos perinatales permanecieron asociados en el análisis multivariado.

El estudio demuestra que cuanto más prematuros eran los participantes, mayor era el riesgo de estrabismo en la edad adulta. En particular, en individuos con ROP posnatal y tratamiento. El análisis multivariado reveló una asociación entre el estrabismo y una baja EG, anisometropía (≥1,5 D), hipermetropía (≥2 D) y astigmatismo (≥1,5 D).

Es de importancia clínica que el estrabismo se presente particularmente en los primeros 10 años de edad.

Lo más destacado es la inclusión de un amplio espectro de factores de riesgo previamente informados para el estrabismo en niños. Varios estudios informaron sobre múltiples factores de riesgo para estrabismo en la infancia, sin embargo, exploraron diferentes subconjuntos de factores en la infancia, pero no consideraron la interacción entre los mismos. Además, no hay datos sobre el desarrollo a largo plazo en la edad adulta. Este estudio enfatiza la importancia de incorporar esta estructura, ya que múltiples parámetros perinatales mostraron una asociación significativa con estrabismo en análisis univariados, pero no en análisis multivariados. El análisis multivariado en este estudio reveló que solo la baja EG, la anisometropía (≥1,5 D), la hipermetropía (≥2 D) y el astigmatismo (≥1,5 D) se asociaron significativamente con cualquier tipo de estrabismo en la edad adulta.

Diferentes estudios analizaron los efectos de la baja EG y el bajo peso al nacer y su impacto en el desarrollo del estrabismo en la infancia con resultados no concluyentes. La EG y el bajo peso al nacer están correlacionados y pocos estudios han considerado los efectos de la hipotrofia perinatal indicada por el bajo peso al nacer en relación con la EG.

El bajo peso al nacer se asocia con una mayor prevalencia de estrabismo, por lo que se considera al percentilo de peso al nacer en correlación con la EG en los análisis multivariados y se encontró que el percentilo de bajo peso al nacer no se asoció con un mayor riesgo de estrabismo. Existen resultados no concluyentes en niños, donde dos estudios informaron un mayor riesgo de estrabismo en bebés prematuros con baja EG, mientras que los autores en dos estudios de cohorte poblacionales retrospectivos informaron una asociación con bajo peso al nacer; Torp-Pedersen y colaboradores encontraron una asociación adicional con la EG. Por el contrario, Gulati y colaboradores no encontraron una correlación entre estrabismo y EG al considerar el peso al nacer. Investigaciones previas sugieren que el peso al nacer debajo de 2000 g podría ser un factor de riesgo más crítico para estrabismo, pero estos estudios tenían limitaciones.

El Estudio de Prematurez de Wiesbaden identificó una baja EG, un mayor error refractivo y astigmatismo como factores de riesgo clave para el estrabismo infantil. Este estudio extendió los hallazgos a la edad adulta, mostrando que solo la EG y no el percentilo de peso se asociaron con el estrabismo en análisis multivariados, resaltando que la inmadurez perinatal, en lugar del crecimiento fetal adverso, es el principal factor de riesgo para el estrabismo en adultos.

En este modelo multivariable, la hipermetropía ≥2 D se asoció de forma independiente con el estrabismo y la esotropía. De manera similar, el Estudio de la Visión infantil de Sydney encontró una relación entre el aumento del error refractivo hipermétrope y el estrabismo. Los autores del Estudio de Prematurez de Wiesbaden observaron que la hipermetropía por encima de 3 D tiene los efectos más fuertes en la prevalencia del estrabismo y su subtipo esotropía. Los datos de este estudio extienden los hallazgos al demostrar que el error refractivo hipermétrope es un factor de riesgo importante para el estrabismo y la esotropía en adultos nacidos prematuros. En un estudio poblacional de Robaei, los niños de 6 años con estrabismo tenían astigmatismo aumentado de 0,32 D comparados con los niños sin estrabismo. Este estudio encontró que el astigmatismo es un factor de riesgo independiente para el estrabismo y la esotropía en adultos, influyendo significativamente en el desarrollo del estrabismo a largo plazo hasta la edad adulta.

La prevalencia del estrabismo en la edad adulta varía entre los grupos clínicos, con tasas más altas en individuos nacidos prematuramente. El grupo de control de término completo tuvo una prevalencia baja, mientras que los individuos prematuros sin ROP tuvieron un 17,4 %, ROP sin tratamiento tuvo un 27,1 % y los participantes tratados con ROP tuvieron una prevalencia alta del 60 %.

Informes previos demostraron que la prevalencia del estrabismo en niños prematuros alcanza hasta el 42 %, en comparación con el 0,5 %–9,9 % en individuos nacidos a término. Apenas existen datos sobre la prevalencia del estrabismo en individuos nacidos prematuros en la edad adulta. Jain y colaboradores informaron una prevalencia de estrabismo en individuos nacidos extremadamente prematuros (22–25 semanas de EG) en la edad adulta temprana (edad media 19 años) del 36 %, en comparación con el 0 % en controles de la misma edad, que fue comparable a los participantes adultos de este estudio. Pétursdóttir y colaboradores  informaron una tasa de prevalencia de estrabismo del 12 % en un estudio de adultos jóvenes de 25–29 años, que nacieron prematuros con una EG media de 29 semanas.

En este estudio, el tipo más frecuente de estrabismo fue la endotropía, seguida de la exotropía, la hipertropía y la hipotropía, similar a tres estudios previos en niños que informaron que la endotropía era el tipo más común de estrabismo.

Se discuten diferentes mecanismos fisiopatológicos que pueden conducir a los diferentes tipos de estrabismo, como las lesiones durante los períodos decisivos del desarrollo cerebral. Los nacidos prematuros tienen un mayor riesgo de lesiones cerebrales, por lo que este puede ser un parámetro para las mayores tasas.

Este estudio enfatiza la necesidad de identificar factores de riesgo específicos asociados con distintos tipos de estrabismo, ya que los estudios previos a menudo subanalizaron estos factores por separado. La prevalencia del nistagmo aumentó con una mayor prematurez, oscilando entre el 0,7 % en individuos a término y el 1,5 %–5,6 % en individuos más prematuros.

Se observaron tasas significativamente más altas en aquellos con ROP posnatal, particularmente aquellos que recibieron tratamiento en consonancia con los datos anteriores. El nistagmo indica pérdida grave de la visión y deterioro de la visión binocular. En este estudio, aquellos con nistagmo, a menudo lo tenían de baja amplitud y alta frecuencia, posiblemente vinculado a un mayor riesgo de daño de la sustancia blanca en individuos nacidos prematuros, como lo sugiere el hallazgo de que la aparición de eventos adversos perinatales es un fuerte predictor del nistagmo.

El estudio de salud Gutenberg descubrió que el estrabismo en la edad adulta conduce a una disminución de la calidad de vida relacionada con la visión y descubrió que una mayor inmadurez y prevalencia del estrabismo aumentan la ambliopía y reducen la agudeza visual. El nacimiento prematuro puede causar una agudeza visual reducida, debido a cambios anatómicos, como hipoplasia foveal, cicatrices de retina y desprendimiento.

En un informe anterior que investigó a bebés con peso extremadamente bajo al nacer, los autores observaron cambios en la radiación óptica y la corteza visual en individuos nacidos prematuramente, en comparación con el grupo de control, lo que podría conducir además a una disfunción visual en individuos nacidos prematuros.

Es de importancia clínica que el estrabismo afecta a individuos con mayores tasas de ambliopía y reducción de la agudeza visual, especialmente en los primeros 10 años de vida. Las citas de control oftalmológico regulares son cruciales para detectar tempranamente a aquellos afectados y prevenir la ambliopía.

Este estudio muestra que los principales determinantes del estrabismo son la baja EG, la anisometropía, la hipermetropía y el astigmatismo. Cuanto más inmaduros eran los participantes al nacer, más frecuentemente se presentaba estrabismo en la edad adulta. Además, este es uno de los pocos estudios que informa datos de endotropía, exotropía, hipertropía/hipotropía y nistagmo por separado con factores de riesgo individuales, lo que demuestra que la endotropía es el tipo de estrabismo más frecuente, seguido de la exotropía y la hipertropía/hipotropía.

El estrabismo se presenta en individuos afectados, particularmente en los nacidos prematuros, durante los primeros años de vida, lo que resalta la necesidad de evaluar si se debe recomendar la detección en esta población de alto riesgo de ambliopía.

Resumen objetivo: Dra. María José Chiolo