| Introducción |
La disfagia se presenta con una amplia gama de etiologías y es una queja común en el ámbito de la práctica general. Además de ser un síntoma potencial de neoplasias malignas, la disfagia representa una discapacidad crónica común dentro de la población en proceso de envejecimiento.
Se ha demostrado que el reconocimiento oportuno y el tratamiento temprano de la disfagia mejoran los resultados y la calidad de vida de los pacientes y reducen las hospitalizaciones por complicaciones secundarias.
| Epidemiología |
La disfagia es una alteración anatómica o funcional compleja del tracto aerodigestivo que da lugar a una deglución deficiente. Las causas se pueden dividir en dos grandes categorías, según la ubicación anatómica afectada (orofaríngea o esofágica), y según su fisiopatología, ya sea un trastorno de la motilidad o un trastorno obstructivo.
La disfagia conlleva una carga de enfermedad significativa en la comunidad, con tasas de morbilidad y mortalidad notablemente altas. Aunque son multifactoriales, los factores de riesgo en la población geriátrica incluyen accidente cerebrovascular (ACV) previo, demencia y enfermedad de la neurona motora.
La disfagia es más frecuente en mujeres que en hombres en todos los grupos de edad.
| Subtipos |
Disfagia orofaríngea
Se relaciona con una dismotilidad o una obstrucción mecánica a nivel del esfínter esofágico superior (EES) o por encima de él.
Varias afecciones neurológicas pueden provocar dismotilidad. Las causas centrales incluyen ACV y enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer.
Las causas periféricas incluyen neuropatía diabética o miastenia gravis.
Los ACV son la principal causa de disfagia orofaríngea y también se asocian con un mayor riesgo de aspiración, debido a deglución descoordinada e incapacidad para proteger la vía aérea. La disfagia relacionada con trastornos neurológicos, a menudo es crónica y puede provocar una discapacidad significativa, especialmente en la población geriátrica institucionalizada.
La obstrucción mecánica más común de la orofaringe incluye lesiones benignas o malignas de cabeza y cuello, estenosis, cambios posteriores a radiación y patologías compresivas externas (ejemplos: bocio, osteofitos cervicales). La neoplasia maligna más frecuente de la orofaringe es el carcinoma de células escamosas (CCE), que representa más del 90 % de las neoplasias malignas de cabeza y cuello. Estos CCE se pueden clasificar como no relacionados con el virus del papiloma humano (HPV), comúnmente asociados con tabaquismo y consumo excesivo de alcohol, o como CCE asociado al VPH, cuya incidencia está en aumento.
Disfagia esofágica
Se relaciona con dismotilidad u obstrucción mecánica por debajo del nivel del EES. La obstrucción mecánica más frecuente es la estenosis secundaria a enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El reflujo ácido gástrico recurrente puede provocar esofagitis, que puede conducir al desarrollo de estenosis péptica benigna.
Alternativamente, la ERGE también puede dar lugar al proceso displásico del esófago de Barrett por irritación crónica. Este cambio histológico es un precursor del adenocarcinoma esofágico, que puede dar lugar a una disfagia progresiva, típicamente un signo de enfermedad avanzada.
Los trastornos de la motilidad esofágica se pueden dividir en trastornos esofágicos primarios o enfermedades sistémicas con efecto secundario sobre la motilidad esofágica. La acalasia es el trastorno de la motilidad más común y se caracteriza por una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI), que da lugar a una aperistalsis esofágica.
Las enfermedades de la motilidad primaria menos comunes incluyen el espasmo esofágico difuso y el esófago en cascanueces. Los trastornos de la motilidad esofágica secundaria más comunes son la esclerodermia y la neuropatía autonómica diabética, que afectan a la contractilidad del esófago y llevan a una aperistalsis.
| Historia clínica |
Se requiere una historia clínica y un examen exhaustivos para todos los pacientes con sospecha de disfagia. Para un manejo adecuado, es importante considerar si la disfagia afecta la región orofaríngea o esofágica, y si es causada por una obstrucción mecánica o un trastorno de la motilidad.
La patología orofaríngea generalmente da como resultado un retraso en el inicio de la deglución, tos, atragantamiento o regurgitación nasal con alimentos. Los pacientes con obstrucciones esofágicas, a menudo tienen dificultad para localizar por sí mismos el nivel de obstrucción; sin embargo, pueden presentar síntomas, como una sensación de atrapamiento en la garganta o el pecho.
Los síntomas de alerta asociados con malignidad incluyen:
- Odinofagia.
- Otalgia.
- Masas en el cuello.
- Pérdida de peso involuntaria.
- Expectoración sanguinolenta.
La forma principal de diferenciar entre un trastorno obstructivo o de dismotilidad es evaluar los alimentos que desencadenan la disfagia. Los trastornos de la motilidad afectan a los alimentos sólidos y líquidos, mientras que los trastornos obstructivos suelen asociarse inicialmente con alimentos sólidos y los pacientes pueden sustituir su dieta habitual por alimentos texturizados en puré. Muchos medicamentos pueden provocar disfagia y contribuir a ella.
| Exploración clínica |
La exploración comienza con la evaluación de la simetría de la cara, el cuello y la cavidad oral, seguida de la palpación del cuello y la región supraclavicular. En la exploración oral se debe prestar atención a las amígdalas, la lengua y el piso de la boca. También se debe realizar una exploración de los pares craneales e identificar patologías neurológicas globales o focales.
| Investigaciones y manejo |
La historia clínica y el examen pueden identificar de manera confiable la ubicación y el mecanismo de la disfagia, lo que permite realizar investigaciones específicas. Cuando se sospecha disfagia orofaríngea obstructiva, se debe derivar al paciente a un otorrinolaringólogo para que realice una nasoendoscopia y biopsias, según sea necesario.
Los pacientes con sospecha de neoplasia maligna orofaríngea también se benefician de la tomografía computarizada de cuello y tórax para evaluar lesiones primarias y linfadenopatía asociada. Los ganglios linfáticos agrandados aislados requieren una biopsia guiada por ecografía para una evaluación histológica adicional.
Todo paciente con sospecha de disfagia esofágica debe ser derivado a un gastroenterólogo para realizar una endoscopia digestiva alta (EDA) que descarte una neoplasia maligna esofágica, y tomar biopsias según sea necesario. Una EDA también evaluará otras patologías obstructivas benignas.
Se puede realizar una investigación especializada para trastornos de la motilidad cuando se descartan ampliamente las obstrucciones mecánicas. Un estudio no invasivo, como un estudio de deglución con bario, es una investigación primaria útil que puede ser organizada por el médico de cabecera y que podría demostrar patrones de estasis de bario en la orofaringe y el esófago.
Puede realizarse un estudio de deglución con videofluoroscopia, una evaluación radiológica dinámica de la deglución, para ser analizada de manera multidisciplinaria.
La resonancia magnética de cerebro puede ayudar a diagnosticar enfermedades neurológicas que podrían estar contribuyendo a la disfunción orofaríngea.
Algunos gastroenterólogos y cirujanos generales pueden organizar pruebas manométricas para distinguir entre diferentes trastornos de la motilidad esofágica.
| Manejo comunitario |
La mayoría de las presentaciones de disfagia son secundarias a reflujo. Los tratamientos de primera línea pueden instaurarse con una prescripción empírica de inhibidores de la bomba de protones y antiácidos líquidos durante al menos ocho semanas.
Los médicos de cabecera deben aconsejar al paciente sobre modificaciones del estilo de vida, como la elevación de la cabeza durante el sueño, evitar las comidas tardías por la noche y los alimentos que exacerban la disfagia. El tabaquismo no solo causa irritación laringofaríngea, sino que conduce a muchas etiologías de disfagia y, por lo tanto, se debe brindar asesoramiento para dejar de fumar. Los pacientes sin señales de alarma deben ser derivados cuando la disfagia persiste.
Existe una carga significativa de discapacidad relacionada con la disfagia crónica y los riesgos asociados de aspiración, desnutrición y deshidratación. Los logopedas pueden brindar educación sobre técnicas posturales y maniobras dinámicas para proteger las vías respiratorias durante la ingestión, al mismo tiempo que modifican las consistencias de los alimentos de manera adecuada al grado de disfunción.
El mantenimiento de la higiene bucal reduce la colonización de microbios gástricos en la orofaringe y puede reducir el riesgo de neumonía por aspiración en pacientes vulnerables. La derivación a un nutricionista puede ayudar a mantener los requisitos calóricos y de líquidos adecuados, que deben adaptarse a las restricciones dietéticas.
Además de estos riesgos, la disfagia crónica también puede tener ramificaciones sociales y psicológicas significativas, debido a la incapacidad de disfrutar de la comida, así como a la falta de participación en comidas sociales, y se debe dirigir la atención hacia estas emociones. En general, dadas las implicaciones holísticas de la discapacidad, es importante que cualquier asesoramiento y manejo también involucre a las familias y los cuidadores.
En casos graves de disfagia crónica, se puede considerar la alimentación enteral. Se debe asesorar a las familias sobre los daños y los beneficios limitados de la alimentación enteral a largo plazo con una sonda nasogástrica o de gastrostomía percutánea, especialmente en aquellos pacientes con demencia avanzada.
| Conclusión |
La disfagia es una molestia difícil de tratar. Las etiologías son amplias y complejas y, como tal, los pacientes necesitan un enfoque multifacético.
Las señales de alerta para derivaciones urgentes a un especialista incluyen antecedentes de neoplasias malignas de cabeza y cuello, antecedentes de consumo excesivo de alcohol o tabaco, aparición reciente de ronquera persistente, pérdida de peso inexplicable, hemoptisis y hematemesis, otalgia, dolor persistente y disfagia obstructiva.
Estos pacientes se beneficiarían de la integración de logopedas, nutricionistas y especialistas en atención primaria y terciaria. Una evaluación exhaustiva permite al médico de cabecera distinguir entre disfagia orofaríngea y esofágica y proceder con la derivación pertinente a un gastroenterólogo o un otorrinolaringólogo.