Introducción
A partir de diciembre de 2019, se notificó un grupo de casos de neumonía con causa desconocida en Wuhan, en la provincia china de Hubei. El 7 de enero de 2020, un nuevo coronavirus, el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2; anteriormente conocido como 2019-nCoV), fue identificado como el organismo causal.
Se ha demostrado que el SARS-CoV-2 infecta las células epiteliales respiratorias humanas a través de una interacción entre la proteína S viral y el receptor de la enzima convertidora de angiotensina en células humanas; así, el SARS-CoV-2 posee una fuerte capacidad para infectar a los humanos.
Las características clínicas de los 41 pacientes iniciales confirmados como infectados con SARS-CoV-2 incluyeron enfermedad del tracto respiratorio inferior con fiebre, tos seca y disnea, una manifestación similar a las de otras dos enfermedades causadas por coronavirus, síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS). Sin embargo, los cambios radiológicos en los pulmones de las personas con neumonía por COVID-19 no se han caracterizado completamente.
La TC es importante en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades pulmonares.
Las características de imagen de la neumonía por COVID-19 son diversas, desde apariencia normal hasta cambios difusos en los pulmones. Además, se observan diferentes patrones radiológicos en diferentes momentos a lo largo del curso de la enfermedad.
Debido a que entre los pacientes iniciales con neumonía por COVID-19 el tiempo entre el inicio de los síntomas y el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) fue corto, el reconocimiento temprano de la enfermedad es esencial para el tratamiento de estos pacientes.
El objetivo fue analizar la evolución de las características de imágenes de TC de tórax en pacientes con neumonía por COVID-19, y comparar los hallazgos de imágenes a lo largo del curso de la enfermedad, para facilitar el diagnóstico temprano de esta infección emergente y potencialmente mortal.
Métodos
Los pacientes con neumonía por COVID-19 que fueron ingresados en uno de los dos hospitales en Wuhan y que se sometieron a tomografías computarizadas de tórax en serie fueron incluidos retrospectivamente. Los pacientes se agruparon según el intervalo entre el inicio de los síntomas y la primera TC:
- Grupo 1 (pacientes subclínicos; escaneos realizados antes del inicio de los síntomas).
- Grupo 2 (escaneos realizados ≤1 semana después del inicio de los síntomas).
- Grupo 3 (> 1 semana a 2 semanas).
- Grupo 4 (> 2 semanas a 3 semanas).
Las características de las imágenes y su distribución se analizaron y compararon en los cuatro grupos.
Resultados
Los pacientes fueron asignados a grupos en función del tiempo entre el inicio de los síntomas y la primera tomografía computarizada: 15 (19%) pacientes fueron asignados al grupo 1, 21 (26%) al grupo 2, 30 (37%) al grupo 3, y 15 (19%) al grupo 4.
La edad media fue de 49,5 años, y no hubo diferencia de género. No se identificaron diferencias significativas en la edad o la distribución por sexo entre los grupos.
Los síntomas más comunes al inicio fueron fiebre (73% de los pacientes) y tos seca (59%).
Otros síntomas inespecíficos incluyeron mareos (2%), diarrea (4%), vómitos (5%), dolor de cabeza (6%) y debilidad generalizada (9 %). Entre los grupos 2–4 (pacientes sintomáticos), no se encontraron diferencias significativas en los parámetros clínicos.
Los pacientes en el grupo 1 tenían concentraciones medias significativamente más bajas de proteína C reactiva (6.9 mg/L,) y aspartato aminotransferasa (30.2 U / L) que los pacientes del resto de los grupos.
Todos los pacientes tenían características anormales de imágenes de TC. Aunque todos los segmentos pulmonares pueden estar involucrados, hubo una ligera predilección por el lóbulo inferior derecho.
El número medio de segmentos involucrados entre todos los grupos fue 10.5, con significativamente más segmentos involucrados en los grupos 2–4 (pacientes sintomáticos) que el grupo 1 ( pacientes asintomáticos). El grupo 3 tuvo el mayor número medio de segmentos involucrados.
Sesenta y cuatro (79%) pacientes tenían afectación pulmonar bilateral, 44 (54%) mostraron distribución periférica y 36 (44%) mostraron distribución difusa de anomalías en la TC (figura 1).
Los patrones más comunes observados en la TC de tórax fueron la opacidad en vidrio esmerilado (65% de los pacientes, fig. 1 A), además de márgenes mal definidos (81%), engrosamiento septal interlobular liso o irregular (35 %, fig. 1 A), broncograma aéreo (47%, fig. 1 A, D), patrón en empedrado (10%, fig. 1 B) y engrosamiento de la pleura adyacente (32%).
Los hallazgos menos frecuentes en la TC fueron nódulos, cambios quísticos (10%, fig. 1 C), bronquiectasias, derrame pleural (5%, fig. 2 D) y linfadenopatía. No se observaron patrón de árbol en gemación, masas, cavitación y calcificaciones en esta serie de casos.
Figura 1
El patrón típico de las características de imágenes de CT de pacientes preclínicos (grupo 1) comprendía unilateral, multifocal y opacificación en vidrio esmerilado.
En el grupo 2 (primera semana después del inicio de los síntomas), las lesiones evolucionaron rápidamente para convertirse en bilaterales y difusas, pero permanecieron predominantemente con aspecto de opacidad en vidrio esmerilado. El derrame pleural y la linfadenopatía se detectaron en esta etapa.
En el grupo 3 (segunda semana después del inicio de los síntomas), a medida que la enfermedad progresaba, el patrón de opacidad en vidrio esmerilado seguía siendo el hallazgo predominante en la TC; sin embargo, también se observaron patrones de consolidación.
En el grupo 4 (tercera semana después del inicio de los síntomas), las opacidades en vidrio esmerilado y los patrones reticulares fueron el patrón de imagen predominante. También se pueden ver en esta etapa bronquiectasias, engrosamiento de la pleura adyacente, derrames y linfadenopatía.
Para el 8 de febrero de 2020, 62 (77%) pacientes habían sido dados de alta, con un intervalo medio entre el inicio de los síntomas y el alta de 23,2 días; dieciséis (20%) pacientes todavía estaban en el hospital, y tres (4%) pacientes habían muerto (en los días 12, 14 y 30, después del ingreso hospitalario debido a SDRA).
El paciente 1, que falleció el día 12 después del ingreso, era un hombre de 60 años con enfermedad pulmonar crónica (tuberculosis). La tomografía computarizada obtenida de este paciente el día 8 después del inicio de los síntomas mostró opacidades extensas en vidrio esmerilado en ambos pulmones, dando una apariencia de pulmón blanco (fig. 2).
Figura 2
El paciente 2 que murió fue un hombre de 73 años que había tenido diabetes tipo 2 durante varios años, y mostró un deterioro radiográfico progresivo en las tomografías computarizadas tomadas en los días 3, 7 y 11 después del inicio de los síntomas. El paciente 3, que murió el día 30 después del ingreso, era un hombre de 77 años con hipertensión, enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular.
Una tomografía computarizada mostró neumonía leve en el día 5 después del inicio de los síntomas en este paciente (fig. 3 A), y dos tomografías computarizadas de seguimiento 10 días y 15 días después revelaron una progresión rápida de las lesiones pulmonares con derrames pleurales bilaterales (fig. 3 B, C).
Figura 3
Se obtuvieron imágenes de TC de seguimiento de 57 (70%) pacientes.
Se observaron cuatro patrones de evolución a lo largo de la serie de tomografías computarizadas entre estos 57 pacientes: progresión inicial al nivel máximo, seguido de mejoría radiográfica (tipo 1), observada en 26 (46%) pacientes (fig. 4), de los cuales 24 (92 %) los pacientes fueron dados de alta del hospital; deterioro radiográfico (tipo 2), visto en 18 (32%) pacientes (fig. 3), de los cuales dos (11%) murieron (pacientes 2 y 3); mejoría radiográfica (tipo 3), observada en ocho (14%) pacientes, de los cuales cinco (63%) fueron dados de alta del hospital; y aspecto radiográfico sin cambios (tipo 4), visto en cinco (9%) pacientes, todos los cuales todavía estaban en el hospital en la fecha de corte (8 de febrero).
Figura 4
Discusión
El nuevo coronavirus SARS-CoV-2 es el séptimo miembro de la familia Coronaviridae que se sabe que infecta a los humanos. La tasa de mortalidad de COVID-19 hasta ahora es más baja que la de las enfermedades por coronavirus SARS o MERS; sin embargo, el SARS-CoV-2 es altamente infeccioso y podría ser una amenaza importante para la salud.
En este estudio, las condiciones predisponentes para la neumonía por COVID-19 tendieron a ser la vejez y las comorbilidades médicas (como la enfermedad pulmonar crónica, diabetes y otras enfermedades crónicas), similares a las infecciones virales previas como la gripe H7N9. No hubo predilección obvia para hombres o mujeres en esta cohorte.
Sin embargo, los autores mencionan otro estudio, que informó que 30 (73%) de 41 pacientes infectados eran hombres. Esta discrepancia podría deberse a las diferencias en las características demográficas y las pequeñas cohortes.
Para el 8 de febrero de 2020, tres pacientes del estudio habían muerto, lo que representa una tasa de mortalidad de alrededor del 4%.
Todas las muertes ocurrieron en hombres mayores de 60 años que tenían enfermedades subyacentes, de acuerdo con informes anteriores. Por lo tanto, la vejez, el sexo masculino y la presencia de comorbilidades pueden ser factores de riesgo para un mal pronóstico.
La fiebre, la tos y la disnea fueron los síntomas más comunes en pacientes con neumonía por COVID-19, lo que es consistente con la manifestación de infecciones del tracto respiratorio inferior. Por el contrario, los síntomas del tracto respiratorio superior fueron menos comunes en estos pacientes, lo que indica que las células a las que se dirige el virus podrían estar ubicadas en la vía aérea inferior.
Se descubrieron 15 casos de infección asintomática sobre la base de hallazgos anormales de pulmón en tomografías computarizadas, lo que sugiere que las tomografías computarizadas de tórax o las pruebas de anticuerpos en suero deben realizarse en individuos asintomáticos de alto riesgo con antecedentes de exposición a pacientes con neumonía por COVID-19 para facilitar la identificación temprana de la enfermedad.
El número medio de segmentos pulmonares involucrados en esta cohorte fue de 10.5, con los lóbulos inferiores derechos más comúnmente afectados. Este hallazgo podría deberse a la estructura anatómica de la tráquea y los bronquios: como el bronquio derecho es corto y recto, el virus causal podría tender a favorecer esta ubicación.
La extensión de la enfermedad en las tomografías computarizadas mostró un marcado aumento desde el período subclínico hasta la primera y segunda semana después del inicio de los síntomas, luego disminuyó gradualmente en la tercera semana. Por lo tanto, estos hallazgos indican que la evolución radiológica de la neumonía por COVID-19 es consistente con el curso clínico de la enfermedad.
La mayoría de los pacientes de la cohorte mostraron afectación pulmonar bilateral, con lesiones localizadas principalmente en forma periférica y subpleural con distribución difusa. El patrón predominante fue la opacidad en vidrio esmerilado, con márgenes mal definidos, broncogramas aéreos, engrosamiento interlobular o septal liso o irregular, y engrosamiento de la pleura adyacente.
Estas características de imagen no son específicas y tienen cierta semejanza con las del SARS-CoV e infecciones por MERS-CoV.
Sin embargo, a diferencia de las infecciones por SARS-CoV, algunos pacientes en nuestro estudio presentaron derrame pleural, linfadenopatía y cambios quísticos redondos en la TC. Estudios previos demostraron que la presencia de derrame pleural en pacientes infectados con MERS-CoV o influenza aviar H5N1 era un mal indicador pronóstico. Del mismo modo, en el tercer paciente que murió en el estudio, una tomografía computarizada de seguimiento mostró que había desarrollado derrame pleural bilateral.
Sin embargo, ninguna de las características de CT de COVID-19 parece ser específica o diagnóstica, y la neumonía por COVID-19 comparte características de CT con otras afecciones no infecciosas que se presentan como enfermedad subpleural del espacio aéreo.
El patrón típico de las imágenes de TC en pacientes subclínicos (grupo 1) fue opacidades unilaterales, multifocales, predominantemente en vidrio esmerilado.
En la primera semana después del inicio de los síntomas (grupo 2), las lesiones evolucionaron rápidamente a enfermedad difusa bilateral, con una disminución relativa en la frecuencia de opacidades en vidrio esmerilado y una transición a la consolidación y al desarrollo de patrones mixtos. El derrame pleural y la linfadenopatía también se detectaron en el grupo 2.
Posteriormente, las opacidades en vidrio esmerilado continuaron disminuyendo en frecuencia durante la segunda semana después del inicio de los síntomas (grupo 3), mientras que la consolidación se convirtió en el segundo patrón más común.
También se observó que un patrón reticular asociado con bronquiectasias y engrosamiento interlobular o septal irregular aumenta progresivamente a partir de la segunda semana. Estos hallazgos indicaron la aparición de cambios intersticiales, sugiriendo el desarrollo de fibrosis.
A medida que la enfermedad progresó en la tercera semana después del inicio de los síntomas, la consolidación y los patrones mixtos se hicieron más comunes, mientras que las opacidades en vidrio esmerilado disminuyeron aún más.
La bronquiectasia, el engrosamiento de la pleura adyacente y el derrame pleural aparecieron principalmente en esta etapa.
La TC de seguimiento mostró progresión o mejoría de las lesiones pulmonares durante el tratamiento, lo que refleja sensiblemente los efectos terapéuticos, y estos cambios podrían estar relacionados con los resultados en dichos pacientes. El patrón de evolución más común a lo largo de la serie de tomografías computarizadas en este estudio fue la progresión inicial a un nivel máximo, seguido de una mejora radiográfica (tipo 1), y la mayoría de estos pacientes fueron dados de alta posteriormente.
Además, la mayoría de los pacientes que mostraron un patrón de mejoría radiográfica en varias exploraciones (tipo 3) fueron dados de alta del hospital. Por lo tanto, un curso de enfermedad tipo 1 o tipo 3 podría estar asociado con resultados favorables. Por otro lado, el deterioro radiográfico progresivo a pesar del tratamiento médico parece estar asociado con un mal pronóstico.
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Conclusiones
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