Em The Lancet Respiratory Medicine, Kollengode Ramanathan e colegas fornecem excelentes recomendações para o uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e insuficiência respiratória secundária à doença pelo coronavírus-2019 (COVID-19).

Os autores descrevem abordagens pragmáticas para os desafios da administração de ECMO para pacientes COVID-19, incluindo treinamento de pessoal de saúde, solução de problemas de equipamentos e instalações, implementação de sistemas para controle de infecção e proteção pessoal, suporte geral para profissionais de saúde e mitigação de questões éticas.

Eles também abordam alguns dos desafios previstos com surtos locais e regionais em casos de SDRA por COVID-19; Embora tenha havido um aumento de hospitais com capacidade para fornecer ECMO, a demanda potencial pode exceder os recursos disponíveis. Além disso, alguns sistemas de saúde oferecem terapias avançadas, como ECMO, mas carecem de um protocolo de referência local, regional ou nacional coordenado.

Dadas as limitações práticas para aumentar substancialmente a disponibilidade global de serviços de ECMO nos próximos meses, é importante enfatizar as outras opções de tratamento baseadas em evidências que podem ser fornecidas para pacientes com SDRA grave por COVID-19 (figura).

Antes da intubação endotraqueal, é importante considerar um teste de oxigênio nasal de alto fluxo para pacientes com hipoxemia moderadamente grave.

Esse procedimento poderia evitar a necessidade de intubação e ventilação mecânica, pois fornece altas concentrações de oxigênio umidificado, baixos níveis de pressão positiva no final da expiração e pode facilitar a remoção do gás carbônico.

As diretrizes da OMS apóiam o uso de oxigênio nasal de alto fluxo em alguns pacientes, mas recomenda um monitoramento rigoroso para detectar a deterioração clínica que pode levar à necessidade de intubações de emergência porque tais procedimentos podem aumentar o risco de infecção para os pacientes e trabalhadores da saúde.

Opções terapêuticas para a síndrome da angústia respiratória aguda grave relacionada à doença pelo coronavírus-2019 (Original em inglês)

Para pacientes com COVID-19 que requerem intubação endotraqueal, o uso de baixo volume corrente (6 ml / kg por peso corporal previsto) com uma pressão de platô nas vias aéreas de menos de 30 cm H2O, e aumentando a frequência respiratória para 35 respirações por minuto, conforme necessário, é a base da ventilação de proteção pulmonar.

Se a hipoxemia progredir para uma relação PaO2: FiO2 inferior a 100-150 mm Hg, existem várias opções de tratamento. O nível de pressão positiva no final da expiração pode ser aumentado em 2–3 cm H2O a cada 15–30 min para melhorar a saturação de oxigênio para 88–90%, com o objetivo de manter uma pressão de platô nas vias aéreas inferior a 30 cm H2O. As pressões de condução mais baixas (pressão de platô das vias aéreas menos pressão positiva expiratória final) também podem ser usadas com uma meta de 13-15 cm H2O.

Caso o paciente não responda ao ajuste do nível de pressão positiva no final da expiração, estratégias adicionais podem estabilizá-lo. As manobras de recrutamento provavelmente têm pouco valor, mas podem ser aplicadas pressões moderadas de cerca de 30 cm H2O por 20-30 s na presença de um médico para monitorar a hemodinâmica.

Se não houver melhora na oxigenação ou na pressão de condução, ou se o paciente desenvolver hipotensão ou barotrauma, as manobras de recrutamento devem ser interrompidas.

Se houver dissincronia considerável com ventilação com pressão positiva, acompanhada por aumento da pressão das vias aéreas no platô e hipoxemia refratária, use sedação profunda seguida pela instituição imediata de bloqueio neuromuscular com cisatracúrio. Além disso, o posicionamento prono deve ser instituído, a menos que haja uma contraindicação específica, e pode ser iniciado em conjunto com as intervenções já descritas.

Para hipoxemia refratária persistente, mesmo com posicionamento prono, bloqueio neuromuscular e esforços para otimizar a terapia de pressão positiva expiratória final, existem opções adicionais.

Respirar 5–20 ppm de NO pode melhorar a oxigenação. A inserção de um balão esofágico para medir as pressões transpulmonares para estabelecer uma pressão expiratória final ideal pode ser considerada em pacientes com obesidade moderada a grave, embora um ensaio clínico de 2019 em pacientes com SDRA não tenha mostrado o benefício desse procedimento na maioria dos pacientes. 

É importante considerar o gerenciamento de fluidos como uma medida para reduzir o edema pulmonar. Na ausência de choque, a fluidoterapia conservadora é recomendada para atingir um balanço hídrico negativo de 0,5 a 1,0 L por dia.

Na presença de choque, o equilíbrio hídrico pode ser alcançado com a terapia de substituição renal, especialmente se houver lesão renal aguda e oligúria associadas.

Os antibióticos devem ser considerados, pois infecções bacterianas secundárias foram relatadas em pacientes com COVID-19.

Os glicocorticóides devem ser evitados, tendo em vista as evidências de que podem ser prejudiciais nos casos de pneumonia viral por influenza e SDRA.

A terapia de resgate com altas doses de vitamina C também pode ser considerada.

Finalmente, a ECMO deve ser considerada usando os critérios de inclusão e exclusão do estudo EOLIA.

Visto que o tratamento da SDRA grave por COVID-19 é um desafio contínuo, é importante aprender com os pacientes que foram tratados a compreender a epidemiologia da doença, os mecanismos biológicos e os efeitos de novas intervenções farmacológicas.

Atualmente, existem alguns grupos de pesquisa trabalhando para coordenar e disseminar informações importantes, incluindo informações sobre pacientes que foram tratados com ECMO para COVID-19, embora uma estimativa precisa do número de tais pacientes não esteja disponível atualmente. A Extracorporeal Life Support Organization é um consórcio internacional sem fins lucrativos que planeja manter um registro de pacientes para facilitar um melhor entendimento de como a ECMO está sendo usada para pacientes com COVID-19.

MAM relata doações do National Institutes of Health: National Heart, Lung e Blood Institute, US Food and Drug Administration, Departamento de Defesa dos Estados Unidos, Bayer Pharmaceuticals, Genentech -Roche and Gen1e Life Sciences Personal Fees, Fora dos trabalhos apresentados JMA trabalhou no comitê de registros médicos eletrônicos da Society of Critical Care Medicine. O JEG declara que não tem interesses conflitantes.