| Introducción |
El brote de SARS-CoV-2 o COVID-19,1 en la ciudad de Wuhan, China, en diciembre de 2019 se ha convertido rápidamente en una pandemia que afecta a comunidades nacionales en todo el mundo.2
A partir del 17 de mayo de 2020, más de 4.5 millones de personas se han infectado a nivel mundial a un ritmo de 100,000/día, y 307.395 han fallecido.3
Aquí se discutirán brevemente los efectos del COVID-19 en la práctica pediátrica de rutina que han surgido durante los meses posteriores al inicio de la pandemia y sus implicaciones para la salud de los niños.
El objetivo es crear conciencia sobre la probable necesidad de remodelar la práctica pediátrica rutinaria, tanto en servicios hospitalarios como ambulatorios, a la luz del COVID-19, y en caso de futuras emergencias infecciosas similares.
| Magnitud de la infección por COVID-19 en la población joven |
Aunque los informes y comentarios revisados por pares pueden no brindar una información epidemiológica exhaustiva y una descripción clínica de cómo los niños responden al COVID-19, proporcionan una mirada temprana útil. Se observaron diferencias entre adultos y niños, lo que puede tener implicaciones para el manejo de esta enfermedad en la población más joven.
La información sobre morbilidad y mortalidad por COVID-19 se documentó por primera vez en adultos.4,5,6 Los estudios han demostrado que las tasas de infección en niños son más bajas que en adultos.7,8,9,10 Tres semanas después del comienzo de la pandemia, el Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad de los CDC informó que en los EE. UU. < 2% de los casos de COVID-19 ocurrieron en pacientes < 18 años11 y < 1% en niños menores de 10 años de edad.12
El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades informó que el 1% de todos los casos fueron menores de 10 años y el 4% tenían entre 10 y 19 años.13 Los primeros estudios realizados en China sobre cohortes pediátricas relativamente grandes mostraron que aproximadamente dos tercios de los niños eran casos sospechosos de COVID-19, y el resto de los casos fueron confirmados por laboratorio.
Según estos informes, aproximadamente 4% de los niños eran asintomáticos, el 51% tenía una enfermedad leve y el 39% tenía enfermedad moderada. Alrededor del 6% tenía una enfermedad grave o crítica, en comparación con el 18,5% reportado en adultos.14,15,11,16
En múltiples entornos de varios países, la mayoría de las infecciones por COVID-19 en sujetos <18 años de edad fueron leves a moderadas y en general se asociaron con tasas significativamente más bajas de hospitalización y de enfermedad crítica y grave.12,13
Sin embargo, informes recientes indican el potencial de enfermedad grave en niños y enfatizan que aquellos con síntomas severos generalmente pertenecen al grupo de edad más vulnerable, incluyendo a los lactantes, que tuvieron mayores tasas de hospitalización y admisiones a cuidados intensivos.11,17,18
Las razones del fenotipo viral relativamente más leve en los niños siguen siendo esquivas. Se propusieron varios factores como causales, incluyendo las diferencias en la expresión de ACE2 en niños, la infección simultánea (coinfección) de virus competitivos en niños y el sistema inmune inmaduro relacionado con la edad.15,16,19
En la población general, aunque los hombres y las mujeres tienen la misma prevalencia, los hombres con COVID-19 tienen más riesgo de peores resultados y muerte, independientemente de la edad.2,9 En niños, la mayoría de los casos de COVID-19 se observaron en varones.7,20
Se ha reportado que COVID-19 es altamente transmisible, con altas tasas de sujetos asintomáticos pero contagiosos.21 En conjunto, estas observaciones sugieren que pueden ser necesarios cambios en la provisión de la atención médica.22
| Cambios provocados por COVID-19 en la práctica pediátrica de rutina |
La infección por COVID-19 en niños tiene importantes implicaciones sociales, económicas y de salud pública, a pesar de que los niños pueden tener síntomas considerablemente más leves que los individuos mayores de 18 años, los infectados parecen tener los mismos niveles de virus circulante en su cuerpo, y pueden ser tan infecciosos como los adultos.23 Sin embargo, otros estudios sugieren que los niños tienen un pequeño papel en la propagación de COVID-19.24,25
Las autoridades locales y nacionales han promulgado regulaciones preventivas considerando que los niños son importantes en la transmisión y amplificación viral. La mayoría de los países de todo el mundo han establecido políticas sociales y de salud pública con el objetivo de frenar la transmisión y proteger a las poblaciones vulnerables, incluyendo la limitación de las interacciones con adultos y personas mayores, y emitiendo órdenes que se extienden al cierre de las escuelas.
Esta experiencia sin precedentes ha provocado enormes cambios en la práctica pediátrica de rutina, tanto a nivel hospitalario como ambulatorio en Europa, como en todo el mundo occidental. Autoridades nacionales de salud pública y organizaciones profesionales de Europa y EE. UU. han emitido nuevas normas y directrices, que han conducido a prácticas pediátricas rediseñadas en diferentes entornos.26,27,28
Informes recopilados por la Asociación Europea de Pediatría y la Unión de Asociaciones y Sociedades Pediátricas Nacionales Europeas (AEP-UASPNE) muestran que la pandemia de COVID-19 produjo una fuerte disminución en las hospitalizaciones y las consultas a departamentos de emergencias para atención urgente y no urgente.
La tasa de disminución en varios hospitales superó el 70%, y hubo una reducción significativa de los ingresos y los días de internación registrados en salas pediátricas.
Además, la mayoría de los servicios ambulatorios en los hospitales han sido cerrados para reducir el contacto persona a persona. Las razones de tal disminución también pueden incluir el miedo y la aprensión de los padres a la exposición de sus hijos a pacientes con COVID-19 en los hospitales.
Algunos niños fueron derivados a los servicios de emergencias en estado crítico por enfermedades agudas como cetoacidosis severa, sepsis y otras situaciones potencialmente mortales, sin evaluación médica previa. Sin embargo, también debe considerarse la fuerte disminución de otras enfermedades infecciosas estacionales comunes debido al bloqueo general y las actividades escolares reducidas al analizar los datos de COVID-19 y sus correspondientes implicaciones epidemiológicas.
Estas circunstancias han provocado una reorganización de los servicios pediátricos en muchos hospitales, que han reducido los servicios y el espacio previamente asignado a las salas de pediatría para poder utilizar las camas pediátricas para pacientes con COVID-19 de todas las edades. Paralelamente, el personal pediátrico ha sido reasignado a otras tareas.
Varios factores también han influido en la práctica habitual de los pediatras generales que trabajan en centros ambulatorios durante la pandemia de COVID-19. Muchos pediatras pertenecientes a grupos de alto riesgo limitaron su exposición clínica y la atención médica directa de pacientes.
Los pediatras de atención primaria en ocasiones se sintieron inadecuadamente protegidos contra el COVID-19, ya sea porque se les proporcionó un equipo de protección personal (PPE) insuficiente o bien porque las medidas de contención viral establecidas por las autoridades fueron consideradas ineficaces para aislar efectivamente a los pacientes sospechosos de COVID-19.
Las medidas de contención ineficaces incluyeron la falta de salas de presión negativa y la falta de espacio para aislar pacientes con síntomas respiratorios, incluidos aquellos con mayor índice de sospecha de COVID-19, de los pacientes con síntomas no respiratorios.
Tomados en conjunto, estos factores pueden haber contribuido a la dramática disminución de los encuentros directos del pediatra con sus pacientes y al aumento de las consultas telefónicas y virtuales.
Según lo informado por el grupo de trabajo en pediatría social de la AEP-UASPNE, durante los últimos 3 meses, la atención directa ha disminuido.
La atención pediátrica ha pasado rápidamente de la práctica directa a la atención virtual predominante, y los pediatras parecen haberse adaptado a esta situación, probablemente incluyendo a aquellos que en el pasado pudieron haber objetado la asistencia virtual.
Una limitación importante para la telemedicina es la disponibilidad de equipos técnicos. A pesar de que algunos hospitales y consultorios médicos grandes están actualmente equipados para brindar atención en modo virtual, muchas instituciones de internación y ambulatorias públicas y privadas no.29
Otros factores adicionales incluyen el nivel de capacitación que permite a los médicos brindar atención efectiva en la modalidad de videollamada, y los costos para proporcionar oportunidades de atención asistida por video por los sistemas de salud pública, que también deben ser regulados.29
Por ejemplo, una de las organizaciones de mantenimiento de la salud en Israel anunció que los médicos serán compensados por las llamadas virtuales solo si pasan al menos el 50% de su tiempo en el consultorio para brindar atención directa a los pacientes interesados en este tipo de consulta. Esta declaración causó una profunda insatisfacción en muchos médicos que sintieron que estas organizaciones los obligaban a enfrentar a los pacientes sin la provisión de un EPP adecuado.
| Influencia de COVID-19 en los estándares de práctica en pediatría |
Los datos recopilados por AEP-UASPNE de sus sociedades miembros muestran que en diferentes países europeos, muchos pediatras durante la pandemia han interrumpido en gran medida la práctica del cultivo de fauces. Además, las derivaciones para pruebas de laboratorio, imágenes e interconsultas también se han visto reducidas y los pediatras de atención primaria han decidido sobre el tratamiento en ausencia de suficientes datos.
Por otro lado, se han reducido los servicios ambulatorios dedicados a la atención preventiva, que incluyen una variedad de programas y servicios clínicos. También han disminuido los controles periódicos de salud infantil y los programas de detección, incluidas las pruebas de cribado neonatales, así como la atención en fisioterapia, terapia ocupacional, y nutrición.
| El futuro de la práctica pediátrica después de COVID-19 |
Los cambios y ajustes en la práctica pediátrica tienen más probabilidades de permanecer después de la pandemia.30 Están en curso importantes debates en varios países europeos y los Estados Unidos sobre la efectividad demostrada por la telemedicina y la atención telefónica durante los meses de la pandemia.31 Muchos las consideran herramientas importantes, permitiendo a los pediatras conectarse con los pacientes y sus familias, especialmente en tiempos de distanciamiento físico.
Los servicios de salud pública en toda Europa también están considerando implementar esta práctica en programas nacionales,32 debido a su rentabilidad y eficacia para proporcionar una atención infantil oportuna de una manera que requiera menos tiempo que la práctica tradicional en persona.33
Sin embargo, existen dudas sobre si esta forma de prestación de atención médica podría ser considerada un recurso principal de gestión en el futuro cuidado de la salud infantil. De hecho, muchos la objetan, declarando que la medicina en general y la pediatría en particular es una ciencia humana, y que la mayor parte de la curación deriva del encuentro directo del médico con el niño y los padres o cuidadores del paciente.34
La falla en crear tales condiciones podría resultar en una evaluación clínica menos efectiva, pudiendo conducir a errores críticos y a una disminución en el cumplimiento de los consejos y recomendaciones del médico. De acuerdo con esta visión, se debe adoptar la telemedicina y la atención telefónica solo como un complemento de la atención en salud convencional, pero no como el principal recurso en la provisión de cuidado infantil.
Los informes a la AEP-UASPNE de sus sociedades miembros indican que anteriormente y en la crisis actual, para evitar encuentros directos, los médicos tienden a sobremedicar a sus pacientes para compensar la incapacidad de evaluarlos a fondo.35
Sin embargo, se están desarrollando protocolos y algoritmos para la prestación de telemedicina y atención virtual, incluyendo cuestiones éticas médicas relevantes e implicaciones de medicina legal. Los pediatras deben ser capacitados mediante el aprendizaje de las ventajas y desventajas de la práctica médica a distancia y la adquisición del entrenamiento apropiado.
| Conclusiones |
Los cambios en la práctica pediátrica impulsados por la pandemia de COVID-19 están probablemente entre las causas de identificación tardía de enfermedades graves, la falta de atención de rutina para afecciones crónicas incluyendo problemas mentales y de conducta desencadenados durante este período,2 y la reaparición de trastornos debido a pruebas de detección neonatales incompletas.36
La pandemia ha causado demoras e interrupción significativa de los programas de vacunación estándar.37 Solo el tiempo y los futuros estudios mostrarán el alcance real de los daños colaterales que se han producido debido a la pandemia.
| Comentario |
La infección por COVID-19 en niños tiene importantes implicaciones sociales, económicas y de salud pública, a pesar de que éstos suelen tener síntomas considerablemente más leves que los adultos.
La mayoría de los países de todo el mundo han establecido políticas sociales y de salud pública para frenar la transmisión y proteger a las poblaciones vulnerables, incluyendo la limitación de las interacciones con adultos y personas mayores, cierre de escuelas, y enormes cambios en la práctica pediátrica de rutina, tanto a nivel hospitalario como ambulatorio.
Estos cambios buscan en primera instancia proteger la salud infantil, pero traen aparejados la falta de contacto directo médico-paciente, el auge de la telemedicina y la consulta virtual como modalidad de atención principal, la disminución de las prácticas de salud habituales (controles de salud, vacunación, pruebas de pesquisa, etc.) y de las consultas por patología aguda en departamentos de emergencia, y la interrupción de tratamientos crónicos, entre otras cuestiones.
El sistema de salud deberá adaptarse paulatinamente a las circunstancias actuales, evaluando las mejores estrategias para brindar una atención eficiente y oportuna, y a la vez protegiendo la salud del paciente, de su familia, y del personal médico a cargo.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol