Introducción

Desde que se informó el primer caso de neumonía relacionada con el SARS-CoV-2 en 2019, el COVID-19 se ha extendido sin cesar por todo el mundo. El 11 de marzo de 2020, la OMS declaró al COVID-19 una pandemia; al 1 de mayo de 2021 se habían confirmado 153 480 005 casos de COVID-19, con 3,206 117 muertes.

Desde el comienzo de la pandemia, hubo una gran preocupación en las comunidades clínicas y de investigación sobre su impacto potencial en los países de ingresos bajos y medios (PIBM), dadas sus profundas y duraderas desigualdades económicas y educativas, la turbulencia social y sistemas de salud frágiles.

La información epidemiológica sobre pacientes críticamente enfermos con COVID-19 en países de ingresos bajos y medianos ha sido escasa, aunque algunos países con bases de datos a nivel nacional han presentado información valiosa.

En Argentina, un país de ingreso mediano alto (definido por el Banco Mundial como economías con un ingreso nacional bruto per cápita de entre US $ 4046 y US $ 12,535), la información proporcionada por el Ministerio de Salud está fragmentada debido a la ausencia de un sistema integrado de salud, y los datos disponibles sobre los subsectores privados de salud son deficientes.

En este contexto, la Sociedad Argentina de Cuidados Intensivos (Sociedad Argentina de Terapia Intensiva o SATI) lanzó un estudio de cohorte prospectivo con el objetivo de describir las características epidemiológicas, clínicas y fisiológicas, los entornos de ventilación y los tratamientos recibidos, y los resultados en pacientes con problemas de laboratorio. confirmó COVID-19 que requirió ventilación mecánica invasiva. 

Antecedentes

Aunque COVID-19 ha afectado en gran medida a muchos países de ingresos bajos y medios, la información detallada sobre los pacientes ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos (UCI) aún es escasa.

Nuestro objetivo fue examinar las características y los resultados de la ventilación en pacientes con COVID-19 ventilados de forma invasiva en Argentina, un país de ingresos medios altos.

Métodos

En este estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico (SATICOVID), inscribimos a pacientes de 18 años o más con COVID-19 confirmado por RT-PCR que estaban en ventilación mecánica invasiva e ingresaron en una de las 63 UCI en Argentina.

Los datos demográficos de los pacientes y las variables clínicas, de laboratorio y de manejo general se recopilaron el día 1 (ingreso a la UCI); Las variables fisiológicas respiratorias y de ventilación se recogieron en los días 1, 3 y 7.

El resultado primario fue la mortalidad intrahospitalaria por todas las causas. Todos los pacientes fueron seguidos hasta la muerte en el hospital o el alta hospitalaria, lo que ocurriera primero.

Los resultados secundarios fueron la mortalidad en la UCI, la identificación de predictores independientes de mortalidad, la duración de la ventilación mecánica invasiva y los patrones de cambio en las variables fisiológicas respiratorias y de ventilación mecánica.

El estudio está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT04611269 y está completo.

Resultados

Entre el 20 de marzo de 2020 y el 31 de octubre de 2020, inscribimos a 1909 pacientes con COVID-19 con ventilación invasiva, con una mediana de edad de 62 años [IQR 52-70]. 1.294 (678%) eran hombres, siendo la hipertensión y la obesidad las principales comorbilidades, y 939 (492%) pacientes requirieron vasopresores.

La ventilación con protección pulmonar se utilizó ampliamente y la duración media de la ventilación fue de 13 días (IQR 7-22).

El volumen corriente medio fue de 6 · 1 ml / kg de peso corporal previsto (IQR 6 · 0–7 · 0) el día 1, y el valor aumentó significativamente hasta el día 7; la presión positiva al final de la espiración fue de 10 cm H2O (8-12) el día 1, con una disminución leve pero significativa hasta el día 7.

La relación entre la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) y el oxígeno inspirado fraccional (FiO2) fue 160 (IQR 111 –218), distensibilidad del sistema respiratorio 36 ml / cm H2O (29–44), presión de conducción 12 cm H2O (10–14) y FiO2 0 · 60 (0 · 45–0 · 80) el día 1.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda se desarrolló en 1672 (87 6%) de los pacientes; 1176 (61 6%) recibieron posicionamiento en decúbito prono.

La mortalidad hospitalaria fue del 57.7% (1101/1909 pacientes) y la mortalidad en UCI fue del 57,0% (1088/1909 pacientes); 462 (438%) pacientes murieron por hipoxemia refractaria, frecuentemente solapada con shock séptico (n = 174).

La regresión de Cox identificó la edad (índice de riesgo 1 · 02 [IC 95% 1 · 01–1 · 03]), puntuación de Charlson (1 · 16 [1 · 11–1 · 23]), intubación endotraqueal fuera de la UCI (es decir, antes de la admisión en la UCI; 1 · 37 [1 · 10–1 · 71]), uso de vasopresor el día 1 (1 · 29 [1 · 07–1 · 55]), concentración de dímero D (1 · 02 [1 · 01 –1 03]), PaO2 / FiO2 el día 1 (0 · 998 [0 · 997–0 · 999]), pH arterial el día 1 (1 · 01 [1 · 00–1 · 01]), presión de conducción en día 1 (1 05 [1 03–1 08]), lesión renal aguda (1 66 [1 ​​36–2 03]) y mes de ingreso (1 10 [1 03–1 · 18]) como predictores independientes de la mortalidad.

Mecánica pulmonar, ventilación mecánica y PaO2 / FiO2 en supervivientes y no supervivientes, en los días 1, 3 y 7. Una interacción tiempo por grupo está presente para todas las variables (p <0,001) excepto para los niveles de PEEP. FiO2 = concentración fraccionada de oxígeno en el aire inspirado. PaO2 / FiO2 = relación entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado. PEEP = presión positiva al final de la espiración. * Las diferencias entre supervivientes y no supervivientes, cuando están presentes (p <001), se dan para cada punto temporal, corregido para comparaciones múltiples.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

La ventilación con protección pulmonar se utilizó ampliamente en Argentina, como en otros lugares. La mortalidad hospitalaria general de los pacientes con COVID-19 ventilados de forma invasiva fue alta, como se ha informado en otras regiones (p. Ej., México y Brasil).

La mortalidad se relacionó con la edad, las comorbilidades, la disfunción renal y cardiovascular aguda y la oxigenación comprometida; también encontramos una asociación con la presión de conducción, una variable de la mecánica respiratoria.

Si bien el sistema de salud en Argentina contó con buenos recursos en términos de equipos y consumibles durante los períodos de alta demanda, la mortalidad aumentó durante el período de estudio, de abril a octubre de 2020, quizás como resultado de la carga sostenida sobre el escaso personal de salud. Nuestros hallazgos se suman al cuerpo de conocimiento existente sobre los aspectos y resultados epidemiológicos de COVID-19, y también sobre la práctica actual de la ventilación mecánica.