La intención de esta presentación, tiene por objeto compartir con los colegas la información que circula en publicaciones internacionales, acerca de las lesiones que se han visto en la boca de pacientes sospechosos y con COVID- 19 positivos.

Recorriendo los buscadores confiables y orientando la búsqueda en este tema especialmente, nos encontramos con diferentes reportes, todos bien intencionados, pero que por su metodología de investigación, variados criterios de inclusión e indefinidas conclusiones, en nuestra opinión, salvo alguna excepción, podrían generar confusión en pacientes y profesionales.

Dado que la mucosa oral podría ser el primer escenario infectado con SARS-CoV-2, podría suponerse que las lesiones de la mucosa oral podrían ser los primeros signos de COVID-19 en aparecer. Si eso se confirmara, los odontólogos serían los primeros en identificar a pacientes sospechosos de SARS-CoV-2-positivos y podrían orientarlos a hacerse la prueba y el tratamiento adecuados. Dos estudios de España y Francia informaron lesiones ulcerativas orales en pacientes con COVID-19.

El estudio de España¹ incluyó tres pacientes. Los primeros dos casos (varones) eran casos sospechosos de COVID-19 ya que no se les realizó la prueba. Intraoralmente, tenían úlceras que afectaban el paladar duro unilateralmente en el área anatómica inervada por un nervio palatino mayor. La forma y el patrón de las úlceras sugieren una etiología viral.

El tercer caso fue una mujer con diagnóstico confirmado de COVID-19, y manifestaciones típicas de la enfermedad. Su tratamiento consistió en inmunosupresores, antibióticos y antivirales. Aproximadamente una semana después de la recuperación, desarrolló úlceras orales y "gingivitis descamativa" como lo describieron los autores.

Algunas fuentes² cuestionan esta presentación, ya que sólo uno de los tres casos fue diagnosticado con COVID 19. Los otros dos casos no fueron diagnosticados, ni tenían ninguno de los síntomas reconocidos de la enfermedad. Ser cohabitantes con pacientes infectados no necesariamente confirma la infección ni predice los resultados de la enfermedad. Además, el patrón y la forma de las úlceras en los primeros dos casos fueron muy similares a la infección herpética introral que podría ser causada por la familia de virus del herpes.

La distribución unilateral en ambos pacientes que afecta un área anatómica característica implica el virus varicela zoster, o al menos probablemente uno de los virus del herpes simple. En el tercer caso, las úlceras orales afectaron al paciente después de la recuperación, y esto ocurrió en asociación con lesiones cutáneas que requirieron terapia antifúngica, lo que sugiere que estas lesiones cutáneas eran micóticas. Los autores afirmaron que "se necesitan realizar más estudios para determinar si las manifestaciones orales son comunes en pacientes afectados por la infección por SARS-CoV-2 o si la angustia emocional de la situación en sí, podría desencadenar tales lesiones".

El informe de Francia³ advirtió sobre una úlcera lingual que se manifestó al mismo tiempo con lesiones cutáneas eritematosas, en una mujer de mediana edad que resultó positiva para COVID-19. Lamentablemente, este informe no proporcionó una descripción completa de la condición médica de la paciente y si tenía algún otro síntoma relacionado con COVID-19. Tampoco informó si el paciente estaba tomando alguna medicación.

Otros reportes sobre casos de COVID-19, informan acerca de manifestaciones orales^{4,5 6}

A pesar de las presentaciones que informan sobre lesiones bucales en pacientes con COVID-19, sigue sin contestarse la pregunta sobre si dichas lesiones se deben a una infección por coronavirus o son manifestaciones secundarias, que resultan de la condición sistémica del paciente.

Las lesiones orales podrían ser debidas a muchos otros factores, como el estrés originado en las restricciones de la vida social durante el bloqueo pandémico, la falta de higiene oral, la presión laboral⁷o el virus del herpes simple⁸.

Los enjuagues antisépticos para reducir la carga viral oral, a base de peróxido de hidrógeno⁹ también podrían inducir úlceras orales¹⁰. Es fundamental una anamnesis completa para llegar a saber la verdadera etiología de la lesión.

Algunas lesiones pueden resultar del deterioro inmunológico, desarrollando infecciones oportunistas, lo mismo que reacciones adversas a los tratamientos. Por lo tanto, las lesiones que se presentan en la cavidad oral, en el curso de la infección por COVID-19 justifican un interés amplio y actualizado.

No existe aún un fármaco eficiente y seguro contra la infección, y los existentes, están relacionados con varias reacciones adversas, incluidas en cavidad bucal^12.13

Las medidas terapéuticas indicadas, podrían contribuir a los resultados adversos relacionados con la salud oral, conduciendo a infecciones oportunistas, recurrencias de herpes simple oral (HSV-1), ulceraciones orales inespecíficas, hipersensibilidad a fármacos, disgeusia, xerostomía relacionada con disminución del flujo salival, ulceraciones y gingivitis como resultado del sistema inmune deteriorado y/o mucosa oral susceptible¹⁴.

En los pacientes con COVID-19 debemos considerar la aparición de algunos signos y síntomas orales, como disgeusia, petequias, candidiasis, úlceras traumáticas, infección por HSV-1, lengua geográfica, de acuerdo al Índice geográfico de severidad de la lengua, nuevo sistema de puntuación clínica de Picciani¹⁵ úlceras, aftas, entre otros. Por lo tanto, se debe enfatizar la importancia del examen clínico dental de pacientes con enfermedades infecciosas en la Unidad de Cuidados Intensivos, considerando la necesidad de apoyo.

Si bien el genoma del SARS-CoV-2 se detectó en la saliva en la mayoría de los pacientes con esta enfermedad16 y en algunos casos, solo se detectó en la saliva, sin evidencia por su presencia en la nasofaringe¹⁷, debemos ser cautelosos al asociar COVID-19 con úlceras orales, ya que hay muchos virus que podrían afectar la cavidad oral con úlceras.

Además, el estrés emocional asociado con la cuarentena en el hogar, el encierro y la infección de amigos y familiares queridos también pone en peligro la salud y complica el cuadro.

Una sialoadenitis aguda puede manifestarse luego que el SARS-Cov 2 se une a los receptores ACE2 en el epitelio de las glándulas salivales. Se fusiona con ellas, se replica y lisa las células para inducir síntomas y signos como molestias, hinchazón y dolor en las glándulas salivales mayores (glándulas parótidas y submandibula- res).

Al lisarse las células acinares por el efecto citolítico del virus, la amilasa salival se libera en la sangre periférica. Por lo tanto, inferimos que la amilasa aumenta en la sangre periférica en la fase temprana de la infección. Síntomas como malestar, dolor, hinchazón y disfunción secretora en las glándulas salivales pueden presentarse en algunos pacientes. Al aplacarse la inmunoreacción, el daño inflamatorio se reparará mediante granulación y fibrogénesis.

Como resultado del mecanismo de reparación convencional del daño inflamatorio agudo^15,16,17, se especula que la destrucción inflamatoria de las glándulas salivales se reparará mediante la proliferación de fibroblastos y la formación de tejido conectivo fibroso, llevando a un cuadro de hiposecreción de las glándulas salivales.

La estenosis ductal producida junto a episodios de sialolitiasis llevaría a una sialoadenitis obstructiva crónica causada por la COVID -19

> Un informe para tener en cuenta

Ciro Dantes Soares, et al¹⁹ presentan las características clínicas y microscópicas de las lesiones orales y rojizas orales que ocurrieron en un paciente masculino de 42 años positivo para SARS-Cov-2 confirmado por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Comentan que el enfermo se quejó de una ulceración dolorosa en la mucosa bucal que fue biopsiada. El examen oral mostró además de la lesión ulcerada, múltiples máculas rojizas de diferentes tamaños esparcidas a lo largo del paladar duro, la lengua y los labios Después de 3 semanas de seguimiento, las lesiones presentaron remisión completa.

Describen las características microscópicas de las lesiones orales: epitelio que demuestra vacuolización y hemorragia en la porción superficial de la lámina propia, con vasos hiperémicos. Infiltración linfocítica en el tejido conectivo y trombos de diferentes tamaños. Expresión positiva de CD34 en trombos de pequeños vasos. Trombos más grandes con una cantidad variable de fibrina y células endoteliales positivas para CD34.

En la lámina propia, un infiltrado inflamatorio crónico difuso se asoció con áreas focales de necrosis y hemorragia. Los pequeños vasos visibles superficiales y profundos fueron borrados por trombos evidentes.

Los trombos pequeños parecían estar compuestos principalmente por células endoteliales, mientras que los más grandes estaban compuestos por fibrina y células endoteliales.

Las glándulas salivales menores adyacentes exhibieron una intensa infiltración linfocítica, principalmente positiva para CD3 y algunas de estas células también se encontraron en la capa basal del epitelio. Las reacciones inmunohistoquímicas contra HHV-1, HHV-2, CMV, treponema pallidum y EBV por hibridación in situ fueron negativas. Teniendo en cuenta las características clínicas y microscópicas, se sugirió que el paciente presentaba lesiones que podrían asociarse con la enfermedad de Covid-19.

La enfermedad trombótica difusa en el pulmón de pacientes con COVID-19 se ha informado previamente y parece ser común. Por lo tanto, la afectación oral parece ser muy rara. Los autores reconocen que las lesiones orales observadas en un paciente con COVID-19 positivo, que exhibió áreas microscópicas de hemorragia y pequeños vasos trombóticos sería la primera vez que se informa en un paciente positivo para COVID-19 que incluye las características clínicas y microscópicas de las lesiones orales.

Afirman que estas lesiones deben ser mejor entendidas y caracterizadas, considerando los posibles mecanismos involucrados. Esas alteraciones microscópicas podrían sugerir una reacción primaria al SARS-CoV-2, ya que su paciente no se había sometido a intubación ni a ningún otro evento traumático.

Como puede apreciarse, hasta este momento, no hay evidencias de la presencia de lesiones orales específicas y patognomónicas relacionadas con el Sars-Cov-2.

Sin embargo no deja de tener importancia el trabajo de Ciro Dante Soares y colaboradores, informando sobre cuadros trombóticos en la anatomía patológica de una úlcera bucal, no relacionada con ninguna etiología conocida, y también la descripción de las patologías de las glándulas salivales descriptas, asociadas directamente con la acción citolítica del virus.

A cinco meses todavía no sabemos si estamos en el final del principio o en el principio del final de esta pandemia inesperada.

Lo que sí está claro, que la profesión odontológica sigue estando atenta y a la altura de las circunstancias junto a los equipos multidisciplinarios que luchan contra la enfermedad.

• El autor: Dr. Eduardo L. Ceccotti
• Miembro Numerario de la Academia Nacional de Odontología
• Ex Prof. Titular de Clínica Estomatológica. Universidad del Salvador.AOA
• Ex Jefe de Sección Patología Bucal. Instituto de Estudios Oncológicos. Fundación Maissa Academia Nacional de Medicina
• Autor de cuatro libros de la Especialidad