Introducción

Desde que se unió a un gran grupo multidisciplinario, la médica clínica Christine Sinsky de Dubuque, Iowa, ha reconsiderado su sistema de práctica médica probando estrategias para mejorar la eficiencia. Su objetivo es disponer de suficiente tiempo entre las consultas para hace lo que a ella más le gusta: conocer a sus pacientes. A mediados de los 90, a medida que las recomendaciones sobre las prácticas médicas se multiplicaron y los requerimientos de los códigos de seguro se volvieron más complejos, Sinsky comenzó a desesperarse. “Me sentía una autómata me estaba agotando y percibía que eso no era bueno para los pacientes”, pensó.

Sinsky se convirtió en una innovadora en atención primaria promoviendo reformas en la práctica médica para ayudar a sus colegas a trabajar con más inteligencia y no con más intensidad para evitar el agotamiento.

Su enfoque destaca el trabajo en equipo, el análisis cuidadoso de las tareas necesarias y el uso del apoyo de los médicos de planta para asegurar que el tiempo de los médicos es utilizado solamente en actividades que requieren sus experiencias.

Se necesita creatividad y los médicos y los empresarios se esfuerzan para que la vida de los profesionales sea adecuada en un país donde cada vez más escasean los médicos de atención primaria. Los médicos generales, los prestadores de salud familiar y los gerontólogos, encuentran una población cada vez mayor de ancianos con enfermedades crónicas. Los ingresos de estos profesionales son escasos y cada vez son menos los médicos graduados que se dedican a la asistencia primaria.

En el Kaiser Permanente Colorado, se instaló un extenso plan de salud prepago donde los médicos de atención primaria deciden como confeccionar su labor cotidiana. Pueden continuar viendo 20 o más pacientes diarios en citas tradicionales, o pueden ver menos pacientes e interactuar con otros pacientes en citas programadas telefónicamente o por correo electrónico. Incluso si el médico lo desea, puede organizar consultas en grupo donde 6 a 20 pacientes, generalmente ancianos como múltiples problemas, interactúan con un médico o una enfermera de experiencia, con la oportunidad además de tener breves consultas individuales.

Cada médico tiene un cupo de aproximadamente 2000 pacientes y es evaluado mensualmente en conductas de calidad de atención, puntuación de satisfacción de los pacientes y demoras en la atención.

La experimentación de Sinsky sobre estrategias de eficiencia se evidenció en un control reciente. Antes de ingresar a la sala de consulta Sinsky intercambia información con la enfermera que recopiló los resultados recientes de laboratorio de los pacientes que fueron solicitados en la visita anterior junto con los signos vitales y una breve historia clínica.

Las dos enfermeras que Sinsky posee realizan un importante trabajo adelantado para organizar cada consulta: clasifican los resultados de los estudios y las notas de evolución, actualizan y registran los medicamentos, incluyen notas de las interconsultas y escriben un pequeño resumen sobre la razón principal de la consulta de cada paciente. Todo eso ocupa solamente una o dos páginas para que Sinsky se pueda informar rápidamente y disponer de más tiempo con el paciente. Lo habitual es que en otros lados los médicos pierdan un tiempo considerable buscando todos estos datos.

Además, las enfermeras de Sinsky la informan verbalmente sobre cualquier aspecto atípico (disconformiadad, dudas, ansiedad, etc.) que les haya trasmitido el paciente. Sinsky adapta la visita y el diálogo con el paciente sobre la base de toda esta información oral y escrita que la enfermera le aporta. Esto le permite confortar y tranquilizar al enfermo, aclararle dudas, darle recomendaciones bien dirigidas, pedir los estudios pertinentes y ajustar la medicación. Habitualmente, el programa de medicación tiene una extensión de un año para minimizar las consultas telefónicas. Sinsky se asegura que el paciente entendió todas las indicaciones y no quedó con dudas. Todas estas medidas y el trabajo en equipo le reducen a Sinsky un tiempo considerable.

Generalmente, los médicos de atención primaria desperdician tiempo revisando los resultados de los estudios, buscando información patológica, ingresando información en los archivos médicos electrónicos y realizando tareas de oficina.

Las enfermeras que asisten a cada médico, destacan en los estudios los informes anormales o patológicos y deciden cuales son los de importancia para que el médico los tenga en cuenta. Las enfermeras, además, realizan tareas de rutina en pacientes con enfermedades crónicas (examinar un pie diabético y evaluar su estado, controlar la orina en búsqueda de albuminuria) y contactan al especialista al cual el paciente será derivado y lo ponen al tanto de su cuadro clínico.

Las enfermeras también reciben todas las llamadas de los pacientes, se comunican con los familiares, con los hogares de ancianos y con cualquier persona encargada de la salud del paciente. La coordinación entre las visitas es un tiempo importante que el médico utiliza y que se ahorra con este trabajo de equipo. En general, existe una tendencia en los gerentes de la medicina de suprimir drásticamente el apoyo de enfermería y de personal de oficina para ahorrar dinero haciendo a los médicos menos eficientes y más proclives al agotamiento. En Dubuque, los médicos deciden a cuantos pacientes atenderán y el personal que necesitan.

Todas estas medidas fueron introducidas en el Kaiser Permanente hace más de una década y la utilidad de las mismas se evaluó en un estudio aleatorio. Entre los pacientes de 60 o más años, con al menos una enfermedad crónica y antecedentes de frecuentes visitas, el trabajo en grupo redujo el número de hospitalizaciones, las visitas al departamento de emergencia, el uso de servicios y los costos médicos. Los participantes manifestaron una mayor satisfacción con sus médicos y mejor calidad de vida.

El Kaiser Permanente Colorado tiene aproximadamente 300 médicos de asistencia de primer nivel y el 77% de ellos no atienden a tiempo completo. La institución estimuló a estos médicos a que incrementasen con los pacientes la intercomunicación por correo electrónico y sustituir las consultas telefónicas por entrevistas personales con el paciente. Los pacientes tienen acceso a través de un sitio Internet a los resultados de los laboratorios y a la comunicación con los médicos por correo electrónico. Estos medios de contacto requieren siempre que previamente haya habido una entrevista personal entre el médico y el paciente. En varias situaciones, los contactos telefónicos resultaron ser soluciones eficaces tanto para el médico como para el paciente.

En cuanto a la comunicación por correo electrónico, los médicos de Kaiser Permanente Colorado responden dentro de las 24 horas en el 92% de los casos.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira