Introducción

Los analistas y pagadores de servicios de salud en los EE.UU. han llamado la atención acerca de las altas tasas de reingreso hospitalario en pacientes dados de alta recientemente. Este problema es una preocupación particular para las personas mayores de 65 años y, por lo tanto, se ha convertido en un foco de análisis para el Medicare que ha implementado incentivos para reducir las tasas de reingreso a los 30 días.

Los hospitales que no cumplan con los objetivos serán financieramente penalizados.¹ Actuando con sentido común, en lugar de basados en pruebas muchos sugieren que esas tasas podrían reducirse si en los hospitales sólo se incrementaron los esfuerzos para mejorar la atención de la etapa de transición. El trabajo comenzó con una mayor atención a la causa de la hospitalización y también en la mejora de la comunicación en el momento del alta y en el período posterior.

Aunque estas acciones son sensibles, los datos sugieren que el asunto es mucho más complicado. Sólo una minoría de los pacientes tratados por afecciones comunes como la insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y neumonía son readmitidos precisamente por el mismo problema.²

Parece que los pacientes que abandonan el hospital tienen su equilibrio fisiológico alterado y son posteriormente susceptibles a una amplia gama de problemas médicos agudos (distintos del problema original que motivó su primer ingreso).

La despersonalización y la atmósfera estresante del hospital que expone a los pacientes a incesantes ruidos fuertes, la falta de privacidad, despertarse en el medio de la noche, y los exámenes por parte de extraños que no pueden identificarse a sí mismos pueden ser una importante causa contribuyente de la vulnerabilidad transitoria, que se ha caracterizado como "síndrome posthospitalización".³

Puede ser significativo que este término sea similar al trastorno por estrés postraumático, lo que implica que la solución comienza con las formas de reducir el trauma de la hospitalización.

¿Qué haría falta para que los hospitales sean verdaderamente entornos de curación? ¿Son algunos de estos principios tan claros que la acción se debe tomar ahora y no después de años de estudio? Este punto de vista ofrece sugerencias para su consideración.

Innovaciones para reducir el trauma de la hospitalización

Promover la personalización

Los hospitales y el personal sanitario deben utilizar técnicas para garantizar el respeto de los pacientes, tales como ayudar a que cada paciente se sienta como un individuo. Cuando sea posible, los procesos deberán ser aliviados; o la proceder a la aplicación de las lecciones de los hospitales pediátricos en relación con lo que permite una mayor flexibilidad, ofreciendo comodidades para alojar a miembros de la familia, y ambientes con una decoración alegre.

La perspectiva del paciente merece atención; por ejemplo, los consultores deben hacer citas para que los pacientes puedan planificar en torno a la reunión, tal vez facilitar la asistencia de los miembros de la familia.

Además, los pacientes deben ser alentados a llevar artículos personales de ropa u otra clase de elementos. Ellos no tienen que estar en ubicaciones donde puedan estar expuestos fácilmente a los examinadores durante todo el día. Esto ayudaría a los pacientes a mantener su autoestima y orientación y también a recordar a los profesionales involucrados en su atención a reconocerlos como personas. 

Asegúrese de que los pacientes reciban suficiente descanso y alimentación

Los hospitales deben dar prioridad a asegurar que los pacientes tengan un ambiente propicio para el sueño, con los esfuerzos necesarios para mantener su ritmo circadiano y reducir las interrupciones nocturnas innecesarias y los sonidos penetrantes de alarmas del monitor.

También deben prestar mucha atención a la nutrición y dar prioridad a la creación de oportunidades para proporcionar la nutrición adecuada, la comida es más apetitosa si se sirve a la temperatura deseada. La imposición de una dieta draconiana desagradable (como una sin sal) debe evitarse cuando la nutrición es tan importante para un paciente catabólico. La falta de sueño y la mala nutrición deben ser consideradas tóxicos para el paciente - una exposición nociva que hay que evitar.

Reducir el estrés, las interrupciones y las sorpresas

El estrés también es tóxico y puede emanar de la incertidumbre, los imprevistos y la ansiedad. Los pacientes deben recibir un esquema de horarios para el día. Debe haber herramientas que le ayuden a entender los roles de cada uno de los profesionales de la salud. Los pacientes deben saber el nombre y ser capaces de reconocer a su médico de encargado (conocido en algunos hospitales como el médico responsable).

Los médicos y otros profesionales del cuidado deben anunciarse antes de entrar en la habitación del paciente y usar una insignia de nombre fácil de leer con una descripción de sus funciones. Cada persona que entra en la habitación debe firmar un libro de registro para que los pacientes y sus familias sepan exactamente quien los ha visitado.

Se pueden crear sistemas electrónicos de registro de los nombres de forma automática (como el uso de la tecnología de chip en las tarjetas de identificación) cuando un miembro del personal del hospital entra o sale de la habitación.

Las puertas de las habitaciones de los pacientes deben estar cerradas para reducir el ruido y dar privacidad.
Los pacientes no deben compartir habitaciones o baños con otros pacientes para evitar que los extraños escuchen información personal y evitar la transmisión de infecciones.⁴

El reto de proporcionar intimidad requiere mejores mecanismos para detectar cuando los pacientes necesitan ayuda. La tecnología simple de llamada mediante un botón sin duda se puede mejorar en el siglo XXI y la rendición de cuentas por los tiempos de respuesta puede ser parte del protocolo de cada institución.

Eliminar las pruebas y procedimientos innecesarios

La extracción de sangre no debe ser considerada inocua. No hay necesidad de ordenar de forma rutinaria análisis de sangre diarios para todos los pacientes hospitalizados.

Los sistemas electrónicos de salud han desarrollado sistemas que con frecuencia alientan las flebotomías excesivas y éstos deben ajustarse para permitir una fácil cancelación de pruebas innecesarias. Incluso las pruebas que parecen inocuas como los cultivos de orina de rutina en pacientes asintomáticos pueden causar problemas si los resultados positivos conducen a la prescripción de antibióticos de forma inadecuada.

Disminuir las modificaciones de la medicación por razones circunstanciales

La práctica de los médicos de guardia de hacer juicios apresurados para modificar o agregar medicamentos en respuesta a problemas transitorios, como la presión arterial elevada o la frecuencia cardíaca, se debe modificar. El estrés fisiológico de iniciar nuevos medicamentos expone a los pacientes a las interacciones indeseables de la droga y a sus efectos adversos.

Fomentar la actividad

El desacondicionamiento también debe ser considerado tóxico. La atención a la actividad física y a la terapia física para todas las condiciones debe comenzar tan pronto como sea posible. Una práctica que se ha convertido en una rutina después de procedimientos ortopédicos como el implante de prótesis de cadera y rodilla. Incluso unos pocos días de reposo en cama -para las personas mayores- pueden amenazar su independencia.⁵

Todos los pacientes que se encuentran en condiciones físicas deben ser alentados a salir de sus habitaciones y a comer en grupos con otros pacientes o visitantes. Además, se deberían implementar programas y actividades sociales.

Proporcionar una red de seguridad tras el alta

Se deben hacer citas de seguimiento antes de que los pacientes salgan del hospital, con una comunicación clara de quien los atienda acerca de cuándo y dónde se realizará la visita de seguimiento y con el nombre de una persona específica (y el método para ponerse en contacto) si surgen problemas.

Los pacientes deben ser informados con claridad acerca de quién tendrá la responsabilidad sobre su cuidado una vez que dejen el hospital. La frase "Alguien le llamará ..." debería sustituirse por "Lo voy a llamar y aquí es cómo usted puede encontrarme si me necesita". El suministro de este tipo de información debe ser variada para adaptarla a la transitoria disfunción cognitiva (o “niebla”) que puede ocurrir después del trauma de la hospitalización que pueden existir en el momento del alta.

Conclusiones

Esta agenda de acciones a implementar, por supuesto, requerirá esfuerzo. En algunos hospitales, sobre todo en las principales áreas metropolitanas de los Estados Unidos, ya se han puesto en práctica muchas de estas sugerencias mediante el diseño de plantas que ofrecen instalaciones  (amenities) de primera clase durante con una carga económica adicional para los pacientes.

Tal vez una parte del dinero que los hospitales están gastando en el uso excesivo de tecnología podría ser desviada para hacer las hospitalizaciones menos traumáticas para todos y, posiblemente, mejorar los resultados al mismo tiempo.

La tecnología de la información, como los chips de placas de identificación y los programas para informar a los pacientes cuándo los verán los consultores pueden ayudar. Sin embargo, la principal novedad tiene que empezar por los que dirigen hospitales al evaluar la experiencia desde la perspectiva de los pacientes en lugar de hacerlo solo desde la perspectiva de aquellos que están proporcionando la atención.

Esta transición puede requerir de la experiencia de otras disciplinas orientadas a los clientes fuera de la atención de la salud. La re -ingeniería de los procesos de atención hospitalaria implica repensar muchos de los procedimientos y tecnologías tales como la obtención de sangre todos los días y de los signos vitales durante la noche, mantener el acceso intravenoso continuo, y el uso de los signos vitales y los sistemas de alarma de infusión con ruidos irritantes y pitidos.

Una vez que se hayan tomado estos pasos, los hospitales pueden implementar cambios que también pueden tener beneficios importantes en ayudar a que los pacientes se recuperen de la enfermedad sin necesidad de un prolongado período de rehabilitación que se deriva de la forma en que fue administrada la atención médica.