Introducción y Objetivos

El tiempo de internación se utiliza con frecuencia como medida indirecta del empleo de recursos y el desempeño económico de las UCI. Debido a que el tiempo de internación en la UCI varía según el diagnóstico, la gravedad de la enfermedad y otras características del paciente, es necesario ajustar los estudios comparativos multiinstitucionales para las diferencias en la casuística.

Muchos países tienen métodos para comparar la estadía en la UCI ajustada, pero las comparaciones de la duración de la estadía en la UCI y en la UCI coronaria han recibido menos atención.

Los objetivos de este estudio fueron determinar las variaciones en la casuística sobre el tiempo de internación en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y examinar la relación entre la estadía en la UCI y en el hospital.

Para ello se analizó la casuística de múltiples instituciones con respecto al tiempo de internación en el hospital y en la UCI. Debido a que estas mediciones reflejan la eficiencia de un servicio, se comparó el tiempo de internación observado y el esperado para cada servicio. Se examinó también la asociación entre la estadía ajustada en la UCI y en el hospital a nivel de cada servicio o unidad.

Métodos

Se trata de un estudio de cohortes, retrospectivo. Los datos se obtuvieron entre 2002 y 2008 en 69 UCI y unidades coronarias de 23 hospitales de los EE. UU. Los pacientes fueron los hospitalizados en la UCI (202.300) que cumplían con los criterios de inclusión

So obtuvieron las características de las UCI y las variables demográficas, clínicas, diagnósticas y fisiológicas de los pacientes. Se registraron la mortalidad y el tiempo de internación al alta de la UCI y del hospital para cada paciente. Las estadías se midieron mediante el intervalo exacto (en minutos) entre el día y la hora de la internación y el alta y después se convirtieron otra vez a días y fracción (e.g., 3,12 días y 12,45 días). Se emplearon estos valores por ser más exactos que los días calendario.

Loa autores crearon y validaron un modelo para determinar el tiempo de internación ajustado de cada caso y modificaron y actualizaron un modelo validado anteriormente para determinar la estadía ajustada en la UCI. Emplearon estos modelos para comparar la estadía observada y la estadía esperada para cada paciente calculando la estadía observada menos la estadía esperada (OMELOS, por las siglas del inglés).

Resultados

Características de los pacientes
El 54,9 de los pacientes fueron hombres. El 31,2% fueron hospitalizaciones quirúrgicas, el 68,8% fueron hospitalizaciones médicas y el 5,5 fueron por urgencias quirúrgicas.

La media del tiempo de internación observado en la UCI fue de 4,33 días y la media del tiempo de internación esperado en la UCI fue de 4,09 días (5,9 hrs de diferencia); la media de la estadía observada en el hospital fue de 9,93 días y la media esperada fue de 9,52 días (9,7 hrs de diferencia). La duración de la estadía observada menos la estadía esperada en la UCI y en el hospital fue significativamente más corta (P < 0,01) en una UCI y significativamente más larga (P < 0,01) en nueve UCI. Hubo relación entre la estadía en la UCI y en el hospital observada menos la estadía esperada en todas las personas (R2= 0,40), que fue mucho más fuerte a través de los servicios (R2 = 0,76).

Murieron 16.090 pacientes (8,0%) antes del alta de la UCI y 25.053 (12,4%) murieron en el hospital.

Aunque la diferencia entre el tiempo de internación medio en el hospital observado y el previsto para la validación externa de los datos fue estadísticamente significativa (P < 0,01), la diferencia fue de sólo 9,72 hrs. El R2 para las personas fue del 16.5% y para las UCI fue del 71,1%.

En cuanto a la evaluación de la exactitud del modelo de estadía en el hospital en los subgrupos, el OMELOS fue < 1 día para todos los subgrupos excepto para los que murieron en el hospital. El tiempo de internación en el hospital para este subgrupo se subestimó en 1,5 días.

Relación entre el tiempo de internación ajustado en el hospital y en la UCI
El R2 entre el tiempo de internación observado en el hospital y en la UCI fue del 45,3% entre las personas y del 73,0% entre las servicios. Tras el ajuste para las diferencias en la casuística, esta asociación siguió siendo alta. El R2 entre el OMELOS hospitalario y el de la UCI en las personas fue del 40,3%; en los servicios, el R2 fue del 75,7%.

Discusión

Este estudio analizó el tiempo de internación en el hospital y su asociación con el tiempo de internación en la UCI tras ajustar para la casuística. Se cuantificó esta relación a nivel individual y de los servicios. La media del tiempo de internación en el hospital después del ingreso en la UCI fue de 6,3 días, mientras que la media en la UCI fue de 3,6 días. Esto sugiere que el tiempo de internación tras el alta de la UCI es breve; por ello es difícil lograr que disminuya.

El tiempo de internación en la UCI y en el hospital están vinculados porque reflejan la atención de pacientes con diagnósticos y necesidades de atención médica similares. Por ejemplo, una estadía breve en la UCI y en el hospital con frecuencia caracteriza a la cetoacidosis diabética y a los procedimientos quirúrgicos programados. Asimismo, las estadías en el hospital y la UCI son cortas para los pacientes que mueren en la UCI. Los vínculos también pueden tener relación con las estructuras y los procesos en cada institución.

Los servicios con internaciones en la UCI y en el hospital más cortas que lo esperado pueden tener la capacidad de trasladar a los pacientes a través de la institución con la máxima eficiencia. En cambio, los servicios con estadías más prolongadas de lo esperado quizás tengan barreras relacionadas con la eficiencia en la UCI, en los pisos del hospital o en ambos.

Los modelos pronósticos creados fueron de exactitud modesta en los pacientes. Otros estudios también hallaron R2 < 0,25 para la estadía en la UCI, lo que confirma que hacer pronósticos para cada persona es difícil. A menos que se consideren variables como las diferencias en el personal de cada institución, el empleo de protocolos de sedación y las órdenes de no reanimar, las estimaciones del tiempo de internación a nivel de los pacientes no son muy útiles. Sin embargo, en los servicios, los modelos pronósticos fueron bastante exactos, de modo que fueron útiles como puntos de referencia para comparar la duración de la estadía en la UCI o en el hospital entre los servicios. El R2 entre el OMELOS de la UCI y del hospital a través de los servicios fue del 75,7%. Esto implica que para los grupos de pacientes, la media del tiempo de internación en la UCI tiene fuerte influencia sobre la media del tiempo de internación en el hospital, lo que señala la necesidad de tener en cuenta tanto la eficiencia de la UCI como la del piso cuando se evalúa el empleo de recursos para pacientes gravemente enfermos.

Un estudio reciente de pacientes de Medicare internados en UCI y unidades coronarias pone de relieve la importancia de las variaciones en el tiempo de internación halladas en este estudio. Entre 1994 y 2004, la media del tiempo de internación en el piso disminuyó en aproximadamente 2 días y los dos tercios de esta disminución fueron entre 1994 y 1999. En cambio, las estadías en la UCI y en la unidad coronaria permanecieron casi constantes durante el mismo período. Los datos, por lo tanto, sugieren la oportunidad para mejorar la eficiencia entre los servicios que tienen los mayores tiempos de internación en el hospital y la UCI.

Conclusiones

Hay diferencias significativas entre los servicios en lo referente al tiempo de internación en la UCI y en el hospital. Estas diferencias continúan tras ajustar para la casuística y reflejan la eficiencia de cada servicio.

Además hay una fuerte asociación entre la estadía ajustada en la UCI y la estadía ajustada en el hospital a través de los servicios. Aunque esta relación se explica parcialmente por las características institucionales y  la gravedad de la enfermedad de los pacientes, hay otros factores clínicos y no clínicos que parecen tener influencia.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira