Introducción

La obesidad se asocia a diferentes problemas de salud en la edad pediátrica y es un factor de morbi-mortalidad en la edad adulta (1). Los niveles elevados de índice de masa corporal (kg/m2) en los niños y adolescentes están asociados a niveles alterados de lípidos, insulina y tensión arterial, todos ellos componentes del síndrome metabólico.

Estudios realizados en autopsias han confirmado la asociación del síndrome metabólico y de sus componentes con arterioesclerosis en la infancia (2,3). Diferentes definiciones de síndrome metabólico en la infancia han sido propuestas (4). Sin embargo estas definiciones no se basan en eventos cardiovasculares, sino en opiniones de expertos (4). Por lo tanto, existe la necesidad de definir los puntos de corte adecuados de los componentes así como una definición para el síndrome metabólico en la infancia. Estudios prospectivos a largo plazo y aleatorizados nos ayudaran a obtener una definición adecuada a fin de prevenir una prematura enfermedad cardiovascular.

¿Screening Universal?

La epidemia mundial de obesidad, promovida por los cambios en los hábitos de vida que se caracterizan por una disminución de la actividad física y una mayor ingesta calórica, contribuyeron a la creación de una nueva condición dónde la mayoría de individuos sobrealimentados sobrepasarán al número de desnutridos como la principal causa de muerte en comunidades de bajos recursos (5).

Por lo tanto la obesidad  se ha convertido en las últimas décadas en un problema de dimensiones epidémicas, aumentando en forma alarmante aún en la infancia, lo que ha jerarquizado su rol en la problemática de la salud pública en distintos países del mundo (6).

En la República Argentina se ha demostrado que la prevalencia del sobrepeso y obesidad (34%) en la infancia es muy similar a la observada en paises desarrolados (7). Estudios epidemiológicos en niños establecieron una estrecha asociación entre la obesidad infantil y dislipemia (8).  Freedman y colaboradores observaron que la obesidad en la infancia se asocia con factores de riesgo cardiovasculares que aceleran el proceso de arterioesclerosis (4).

Dado que una gran variedad de estudios longitudinales demostraron que la dislipemia en la infancia persiste en la edad adulta (2,3) el screening universal de lipidos se ha incrementado en los últimos años en la edad pediatrica (9).

Un estudio reciente demostro que el screening selectivo de lipidos que incluia solo a niños con antecedentes familiares de dislipemia, resulto en la perdida de la oportunidad de realizar el diagnostico y tratamiento precoz de una porporcion importante de niños con dislipemias pero sin antecedentes familiares (9). Los autores concluyeron que el screening universal en la infancia y por lo tanto el diagnostico y  tratamiento precoz, resultaría en la prevención y disminución de enfermedad cardiovascular prematura (9).

Por otro lado, un estudio realizado por nuestro grupo describió una alta prevalencia de dislipemia en niños escolares indígenas de bajos recursos y con un índice de masa corporal adecuado y que vivían en la pre-cordillera, a 3700 m de altura (10). Por lo tanto describimos una población vulnerable con una alta prevalencia de dislipemia. En esta población de bajos recursos si el screening no hubiera sido universal el diagnostico de dislipemia no se hubiera realizado ya que se desconocían los antecedentes familiares y era una población con baja prevalencia de obesidad (10). 

Por lo tanto, el screening universal parecerían estar justificados en esta población indígena.  Sin embargo será el tiempo que dirá si el gasto invertido en el screening estará justificado por los resultados obtenidos a largo plazo (11). Por lo tanto la actual tendencia es realizar el screening universal por lo menos una vez durante la infancia. Sin embargo, estudios prospectivos de larga duración y aleatorizados deberán realizarse para confirmar estos hallazgos.

¿Qué debemos hacer?

Todos los niños obesos o que presentan síndrome metabólico deben ser aconsejados acerca de cambios del estilo de vida. La nutrición adecuada para la edad incluye una ingesta de 3-5 porciones de frutas y vegetales por día, una porción de carne de cortes magros o pollo o pescado por día, evitar los jugos y gaseosas,  evitar la ingesta de comidas ricas en grasas saturadas e ingerir comida chatarra en forma ocasional (12).  Además se debe  asegurar un mínimo de 30 minutos de actividad física competitiva y de 60 minutos de actividad física en forma de juego por día.

Los métodos conductuales suelen ser efectivos en los niños. Se sugiere: ofrecer porciones adecuadas al niño ya que muchos padres tienen una imagen distorsionada de la porción que el niño debe ingerir; permitir al niño decidir cuando tiene saciedad y no insistir para que termine el plato; establecer rutinas de horarios, comida en familia; respetar la comida delante de la mesa con la silla adecuada, los cubiertos adecuados sin el TV prendido. Las comidas no deben durar más de 20 o 30 minutos. Las comidas disponibles en la casa deben ser apropiadas para el consumo diario. Evitar comidas chatarras disponibles en la casa. Salvo cuando duermen, los niños no deben ser sedentarios más que una hora por día. Elegir juguetes que estimulen la actividad física.

Planear la actividad física diaria en familia. Limitar las horas de TV diarias. Estimular al niño que juegue afuera. Como el tratamiento de la obesidad suele ser efectivo en el corto plazo pero el éxito a largo plazo es limitado, la prevención y el diagnostico temprano es fundamental en este grupo etario.  Estas deben ser recomendaciones para la totalidad de la población, aunque debe ser enfatizada especialmente en chicos con síndrome metabólico.

Cabe agregar que el tratamiento farmacológico temprano de las patologías asociadas ayuda a prevenir la enfermedad cardiovascular prematura. No hay una sola droga para el tratamiento del síndrome metabólico. El tratamiento del síndrome metabólico esta basado en el tratamiento de cada componente del mismo. Por ejemplo: el tratamiento con estatinas de los niños obesos con dislipemia  es más frecuente que en los niños no obesos 3.1% vs 0.6% (11).

Por lo tanto, el tratamiento de la obesidad y síndrome metabólico incluye una alimentación sana, actividad física, cambios en la conducta, tratamiento farmacológico y posible cirugía. Basados en el éxito limitado en los cambios del estilo de vida de la obesidad mórbida, los pediatras deben considerar medidas mas agresivas como la cirugía bariática. (13). En adolescentes con un índice de masa corporal  > 40 kg/m2 y con serias comorbilidades (ej, apnea del sueño obstructiva) o con  índice de masa corporal  > 50 kg/m2  estaría indicada la cirugía.

Debe aclararse que todas estas indicaciones son luego de intentar infructuosamente el tratamiento médico durante un periodo de un año  (10-14 meses) en un centro pediátrico especializado (13,14). Los adolescentes que fueron sometidos cirugía bariática no solo se observo una reducción significativa de la masa corporal sino que además disminuyeron en forma significativa el colesterol, los triglicéridos, la glucemia y la insulinemia basal, todos estos componentes del síndrome metabólico (13). Por lo tanto el diagnostico y tratamiento temprano de la obesidad y del síndrome metabólico gracias al screening universal beneficiarían a este grupo etario. Mas aun, la menor prevalencia de síndrome metabólico al entrar a la edad adulta, gracias al diagnostico temprano,  beneficiaria a los niños evitando la prematura enfermedad cardiovascular e incrementando la longevidad de estos individuos.

¿Qué definición debemos usar?

Como dijéramos previamente distintas definiciones han sido propuestas para el síndrome metabólico en la infancia  (4).  Sin embargo, el riesgo absoluto y la prevalencia del mismo difiere según la definición que utilizamos. Estas definiciones están basadas en la opinión de expertos y no en los eventos cardiovasculares. Por lo tanto no podremos saber cual es la definición adecuada hasta que estudios prospectivos de larga duración con una metodología adecuada sean ejecutados (15). Para poder determinar que definición es la adecuada los estudios deberían tener una duración de aproximadamente 60 años. Dada esta situación como podemos decir cual es la definición mas adecuada?

Sin embargo, ante la falta de una sola definición se podría considerar el síndrome metabólico y sus componentes como factores de riesgo de enfermedad cardiovascular prematura. Mas aun, como los puntos de corte adecuados para los componentes del síndrome metabólico dependen de su distribución en la población, estos pueden no ser adecuados en todas las poblaciones. Estudios longitudinales, que se extiendan mas allá de  la vida de los investigadores, ayudaran a dilucidar  la definición adecuada del síndrome metabólico así como los puntos de corte de sus componentes en diferentes poblaciones.

Valeria Hirschler: vhirschler@intramed.net
Medica Pediatra especialista en Nutrición y Diabetes, UBA
Numero de palabras :1385
Palabras claves: definición de síndrome metabólico, infancia, enfermedad cardiovascular
No tengo ningún conflicto de interés para declarar