Crisis en la relación médico-paciente; inequidad en el acceso a una atención médica de calidad; médicos frecuentemente mal remunerados y trabajando en escenarios adversos y muchas veces violentos; especialidades críticas con vacantes no cubiertas; etc. Estos son sólo algunos de los componentes de la práctica de la medicina en nuestro país, tanto a nivel público como privado.
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En este escenario de por si complejo hay tres temas centrales que se deberían modificar para mejorar el “control de calidad” de la formación de los médicos y de su desempeño profesional ulterior: A) El título de médico al egresar de la facultad no debería ser habilitante B) La residencia médica acreditada debería ser un posgrado obligatorio y, como tal, el único camino para obtener la habilitación para ejercer la profesión en cualquiera de las especialidades asistenciales C) La evaluación para la recertificación periódica (mantenimiento de la habilitación o revalidación cada 5 años) debería ser obligatoria. |
El número total de médicos en Argentina al 31 de Diciembre de 2013 era de 166.187.- (Último dato oficial disponible al momento de redactar este artículo).
La relación numérica entre médicos y población en Argentina es de 3,94 médicos cada 1.000 habitantes. Esto la ubica, comparativamente, al mismo nivel de países como España, Suecia, Italia y Australia y, respecto a la región Argentina duplica la cantidad de médicos cada mil habitantes con que cuenta Brasil y prácticamente cuadriplica los de Chile y Perú (según datos OMS del 2013).-
Sobre la base de este escenario, el primer punto sobre el que propongo reflexionar es el carácter de título habilitante con el que egresan nuestros alumnos de las Facultades de Medicina.
Un titulo puede ser académico, (certifica que se ha completado un ciclo en el que se han adquirido determinados conocimientos y competencias), o puede ser, además, habilitante para el ejercicio profesional.
El titulo otorgado en las Facultades de Medicina permite obtener la habilitación (por intermedio de la matrícula nacional ) para el ejercicio profesional asistencial sin limitaciones (excepto el de anunciarse como especialista) independientemente que el recién egresado realice posteriormente o no un entrenamiento de posgrado.- Dicha matrícula nacional (otorgada por el Ministerio de Salud de la Nación) habilita para ejercer en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (C.A.B.A.) en tanto que en cada provincia la matriculación y habilitación está a cargo de la autoridad competente jurisdiccional (ministerio de salud provincial o colegio médico local).- Es importante reiterar que esta matriculación es para ejercer como médico sin poder anunciarse como especialista.-
En una profesión tan sensible a los interesas de la sociedad como lo es la medicina, cuando hablamos de FORMACIÓN PROFESIONAL estamos refiriéndonos a un SABER Y UN SABER HACER. Es decir una formación práctica y un mínimo de experiencia exigible basados en un SABER (conocimiento teórico) y todo ello inmerso en valores como una conducta profesional ética y de compromiso con el paciente.
Al finalizar los estudios en las Facultades de Medicina, no se debería otorgar un título habilitante para el ejercicio profesional. Hay que sincerar la situación del recién egresado de las Facultades de Medicina. En esa instancia no se está en condiciones de ejercer la profesión en forma no supervisada. Es encomiable el esfuerzo docente desarrollado en las unidades hospitalarias y en la Práctica Final Obligatoria (o Internado Anual Rotatorio) efectuado en el último año de vinculación de los alumnos con la facultad. Pero ese “producto final de la Facultad”, en la inmensa mayoría de los casos, no tiene el nivel de competencias, destrezas, criterio y experiencia exigibles.
Dos hechos no menores condicionan esta etapa formativa:
1) la condición de alumnos de quienes deben entrenarse en prácticas profesionales (algunas invasivas), sin disponer al menos de una matrícula restringida que permita la práctica asistencial supervisada.
2) un tiempo insuficiente para adquirir el nivel exigible de entrenamiento.
La legislación vinculada a la protección de los derechos del paciente (ley 26.529 y su modificatoria 26.742) establece un claro marco de referencia. Los equipos simuladores son una excelente herramienta pedagógica pero luego obviamente se debe continuar con la práctica real supervisada (propia de una residencia) para alcanzar un nivel adecuado de experticia.-
Es un hecho palpable en la realidad cotidiana que muchos de estos médicos recién egresados ejercen en instituciones asistenciales careciendo de un nivel razonable de entrenamiento para ejercer sin supervisión.
Parafraseando al recordado Prof. Alberto Agrest, podríamos decir que no se tiene formación médica cuando lo que se ha adquirido predominantemente es información.-
Estamos habilitando a médicos que no han tenido el suficiente tiempo para confrontar sus conocimientos con la realidad asistencial.
| Luego de la certificación académica al egresar de la facultad, una RESIDENCIA MÉDICA en una institución acreditada debería ser la ÚNICA OPCIÓN para la obtención de la HABILITACIÓN para ejercer la profesión en sus distintas especialidades asistenciales incluyendo al médico generalista de atención primaria. |
Recordemos que las Residencias Médicas, al ser un “régimen de actividad rentado (contrato de trabajo) a tiempo completo (dedicación exclusiva) y de aprendizaje mediante la ejecución personal, bajo supervisión, de actos profesionales de complejidad y responsabilidad crecientes”, ofrecen a todos los egresados de las facultades de medicina, además de su aspecto formativo, una inmediata oportunidad laboral rentada formal.
La Residencia Médica, es, según la unánime opinión de expertos, el mejor sistema de formación médica de posgrado.-
| En el transcurso de la residencia el médico residente debería tener una habilitación restringida para permitirle efectuar una práctica supervisada de complejidad progresiva. |
Como fue explicado previamente, en nuestro país, la regulación del ejercicio profesional en salud es practicada federalmente, siendo potestad de las diferentes provincias por intermedio de los ministerios de salud provinciales ó por delegación, los Colegios Médicos locales, la facultad de otorgar la matrícula profesional y la certificación de la especialidad. Si el único camino para acceder al titulo de especialista fuera el haber completado una residencia médica acreditada, sería uniforme el criterio a aplicar en todas las jurisdicciones. (Actualmente existen cinco alternativas para obtener la certificación como médico especialista).
Para que sea posible implementar esta propuesta, debería existir un número de vacantes de residencias médicas equivalente al número de egresados de todas las carreras de medicina del país (Facultades e Institutos Universitarios).
| La buena noticia es que, en función de datos oficiales (Ministerio de Salud de la Nación), la oferta de cargos de residencia en el año 2015 para los recién graduados (egresados en el año 2014) fue de 5.175 cargos de residentes para un total de 5.112 egresados.- Es decir que la relación fue de 1:1 (un cargo disponible por cada médico recién egresado). |
Cada especialidad tendría un determinado cupo de vacantes de primer año (acorde a las necesidades de cada área geográfica y del país en general) y el ranking, según la calificación del examen unificado de ingreso a las residencias, determinaría qué aspirantes ocupan las vacantes de la especialidad que elijan como primer opción.
De no calificar podrían optar por otra especialidad (segunda o tercer opción), según el orden de mérito establecido por el examen,y según sus preferencias y/o aptitudes.
| Se desprende de las propuestas anteriores que debemos pensar la carrera de Medicina como un proceso formativo constituido por dos etapas indisolubles: a) la Facultad (Título no habilitante) b) la Residencia Médica Obligatoria (Título habilitante para ejercer la medicina asistencial). |
Quedará como materia pendiente revisar los programas de grado para acortar el “tiempo de facultad” y generar una inmersión clínica precoz.
Al finalizar la residencia se debería rendir un examen teórico-práctico de certificación como especialista para obtener la matrícula profesional habilitante. El examen teórico (escrito, de elección múltiple) debería ser único, simultáneo y anónimo para los egresados de todas las residencias de cada especialidad (Corregido en un Centro Evaluador Externo).
El examen práctico debería evaluar destrezas, aptitudes y actitudes. Conceptualmente los exámenes de certificación de cada especialidad deberían evaluar los cuatro niveles de la Pirámide de Miller: 1-conocimiento teórico; 2- integración del conocimiento; 3- aplicación del conocimiento en situaciones simuladas y 4- desempeño en situaciones clínicas y/ó quirúrgicas reales.
Existen evidentes asimetrías en cuanto al nivel de entrenamiento que ofrecen todas las residencias acreditadas de una determinada especialidad, pero, con un sistema funcionando en red (pasantías durante la residencia) estas asimetrías podrían ser compensadas logrando una verdadera formación integral al egresar del sistema.
Con un esquema de control de calidad como el sugerido en los párrafos anteriores, se logra un doble objetivo: un control de la calidad formativa tanto de las Facultades de Medicina (según la calificación de sus egresados en el Examen Único de Ingreso a las Residencias- ya existente-) como también de las Residencias Médicas, (de acuerdo a los resultados del examen de certificación y habilitación como especialistas).
Tener como objetivo que la Residencia Médica Acreditada sea el único camino para obtener la certificación y habilitación como especialista no significa anular las prestigiosas carreras universitarias de médicos especialistas. Muy por el contrario, se debe tender a una sinergia entre ellas y las Instituciones con Residencias Médicas al ser actividades formativas que se articulan perfectamente, estableciendo un nexo entre el conocimiento teórico de excelente nivel de las carreras de médicos especialistas universitarios (“el saber”) y el escenario asistencial supervisado de las Residencias (“el hacer”).- El único cambio sugerido es que la condición de ingreso para las Carreras Universitarias de Médicos Especialistas sea el estar cursando (o haber completado) una Residencia Médica Acreditada.
| Las instituciones médicas científicas de cada especialidad deberían ser protagonistas esenciales en este proceso formativo. La evaluación habilitante al finalizar la residencia debería ser planificada y supervisada por estas entidades conjuntamente con el Ministerio de Salud correspondiente (con el Ministerio de Salud de la Nación como coordinador general). |
La evolución constante del conocimiento médico ha impuesto la necesidad de una “recertificación” (renovación periódica de la habilitación cada 5 años) en la que el médico debe demostrar la actualización de sus conocimientos y destrezas. La medicina argentina cuenta, en esta actividad, con prestigiosas instituciones involucradas en el perfeccionamiento de estas evaluaciones que, hasta el momento, son voluntarias pero que indudablemente deberían ser obligatorias.
En conclusión, los Ministerios de Salud y Educación (nacional y provinciales), las Facultades de Medicina, las Sociedades Médicas Científicas, la Academia Nacional de Medicina , la Asociación Médica Argentina, los Colegios Médicos y las Instituciones públicas y/o privadas con residencias médicas acreditadas deben perfeccionar su rol de garantes de la calidad de la formación de los médicos y, como lógica consecuencia, de la equidad en la calidad de la atención médica que recibe la sociedad.-
Es imprescindible que todas las instituciones vinculadas a la salud se involucren activamente detrás de este imperativo ético.
Prof. Dr. Roberto Borrone
Doctor en medicina (UBA)
Profesor adjunto de la Cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina (UBA).
NOTA: un resumen de este artículo fue publicado por Clarin el 20 / 12 / 17