Las publicaciones sobre el manejo de fracturas siempre muestran variados porcentajes de fracasos en sus tratamientos. Estos fracasos son atribuibles, muchas veces, a los implantes metálicos de osteosíntesis de disponibilidad actual. Sin excepción, a todos. Realmente, no existe el implante denominado “estándar de oro”, es decir, el único o mejor, para la mayor parte de los casos.
Son muchos los factores que intervienen para alcanzar el éxito. La falta del minucioso conocimiento del cómo y porqué cura la fractura, la publicidad, la experiencia y destreza quirúrgica (fundamental), la identificación precisa del caso (diagnóstico: patrón o forma de la fractura, región, herida, calidad ósea, edad, momento del tratamiento inicial, isquemia), y también, el comportamiento post operatorio del paciente. Todos estos conceptos se encuentran entre las principales causas para llegar al éxito o el fracaso.
El problema serio, surge, cuando es evidente la ruptura o doblamiento del implante, o cuando este no sostiene la reducción lograda, es decir, al parecer, cuando el material o su diseño no responden a las reglas del tratamiento, en otras palabras, no mantienen adecuadamente la inmovilización necesaria para el correcto proceso de la consolidación. Ver figs., 1,2 3. Aquí, obviamente, el diseño o la calidad del implante no funcionaron. En esta situación, quién debe responder frente al fracaso, si la compañía manufacturadora o el cirujano tratante. Problema de responsabilidad legal.
En lo que se refiere a reglas del tratamiento de las fracturas, el conocimiento y la experiencia indican que, cuando los fragmentos están desplazados, previamente hay que acomodarlos, esto se llama reducción de la fractura, la fuerza principal, es la tracción axial, que puede hacerse con maniobras externas o mediante cirugía, siendo necesaria ésta, para fragmentos muy desplazados, (Fig.4.).
El intento debe ser tan exacto como la propia anatomía o por lo menos en alineamiento con los fragmentos en contacto, luego de reducidas, deben ser inmovilizadas, lo cual se logra de muchas formas, con vendajes, con aparatos de yeso, por cirugía con implantes metálicos de osteosíntesis o con formas combinadas, también con los aparatos conocidos como fijadores externos. Si no hay desplazamientos, no hay nada que reducir, solo inmovilizar.
Si el foco fracturario se encuentra en isquemia, por muy buena que sea la reducción y la inmovilización, habrá fracaso en el logro de la curación
Inmovilizar significa que el medio inmovilizador utilizado (externo, interno -implante de osteosíntesis-, combinado, fijador externo) después de lograda la correcta reducción, no permita futuros desplazamientos ni la presencia de macro movimientos continuos, tampoco debe ser excesivamente rígido; además, en tanto lo permita la forma del trazo, mejor si se hace bajo compresión axial o interfragmentaria (coadyuva al concepto de adecuada inmovilización). Obviamente, si el foco fracturario se encuentra en isquemia, por muy buena que sea la reducción y la inmovilización, habrá fracaso en el logro de la curación. En los niños estas conductas no exigen de tanta rigurosidad, en ellos la capacidad recuperativa es asombrosa. Esta es la esencia del tratamiento de las fracturas.
Naturalmente, frente a casos complejos para reducir y para inmovilizar, por ejemplo, fractura con múltiples fragmentos (conminución) o pérdida ósea con amplia y profunda herida, es imposible “reducir” de entrada con cualquier procedimiento (Fig. 5.), entonces podríamos fracasar, son casos que requieren varios actos operatorios (protocolos de manejo) en el intento de lograr la curación. Aquí depende de la identificación o características del caso, el diagnóstico (tema de clasificaciones por la cual se adopte, para vislumbrar pronósticos y alternativas terapéuticas, protocolos).
Una adecuada clasificación indicaría de entrada que, tal o cual caso tienen pocas opciones de un “buen resultado final” (anatómico) con el procedimiento que fuere. En algunas fracturas por arma de fuego puede presentarse después de varias semanas isquemia local que impide el proceso de consolidación. Una fractura muy compleja al borde de la amputación que se logra reconstruir, siempre dejará secuelas de algún tipo, pero finalmente será un tratamiento de resultado exitoso, pues, porque no se llegó a la amputación. En estos casos graves, no basta el medio inmovilizador, es necesario disponer “protocolos” para el logro de la reducción e inmovilización, y para la curación de las lesiones concomitantes.
Pero, cuando el caso no es complejo, más bien simple (son de un solo acto de tratamiento), entonces, si se fracasa (no se hace buena reducción ni buena inmovilización, ni hay trastornos de la vascularizacion), a quién se le atribuye la responsabilidad. Podría ser el cirujano que no lo hizo bien. Y si el implante se rompe o no funciona para el requerimiento del caso, habría que pensar en el material de manufactura o en el diseño del implante, (ver Figs.1, 2 y 3) entonces atribuible a la compañía comercializadora, sin olvidar que el paciente puede incumplir con las recomendaciones post operatorias.
Existen casos donde la cobertura cutánea debe considerarse con cuidado en la elección del medio reductor e inmovilizador, pues, el trauma quirúrgico agregado lastima más la cobertura cutánea exponiéndose el implante con altos riesgos de complicaciones. Ver. Fig. 6.
Sabemos que la publicidad vende aunque el producto no sea bueno. Esto es conocido. Pero con la salud debe tener otra connotación. Los diseños y también los protocolos de técnica deben ser revisados en función de las clasificaciones. Las clasificaciones dan las características de la lesión -el diagnóstico-, y también deben dar las alternativas de tratamiento (propuesta de clasificación: https://www.youtube.com/watch?v=296xbqA9k2M). Un solo método o técnica no funciona para todo. No existen estudios que hayan medido o evaluado comparativamente resultados entre casos iguales con técnicas o implantes de osteosíntesis distintos.
En la evaluación de resultados debería tomarse en cuenta además el grado de agresividad quirúrgica, con el implante por utilizar. Hay muchas técnicas para un mismo caso, unas menos traumáticas que otras, según May JD, Paavana T, McGregor-Riley J, Royston S, et al., (Closed Tibial shaft fractures treated with the Ilizarov method: A ten year case series. Injury. 2017 May 15. pii: S0020-1383(17)30344) demuestran que para fracturas “simples cerradas de la diáfisis tibial”, los resultados fueron mejores -de excelentes a buenos- con fijador externo anillado Ilizarov, menos invasivo, que con clavos intra medulares bloqueados (de amplísima aplicación). Ciertamente problemáticos para retirarlos y cuando se infectan. Fig. 7.
La calidad o material del implante es responsabilidad exclusiva del fabricante. Pacientes y cirujanos aspiran a un tratamiento exitoso lo cual significa logro de la unión ósea en tiempos promedio cortos, sin dolor, sin infección, sin deformidades, sin heridas, sin disfunción final, procedimiento mínimamente invasivo, pronta recuperación (buena calidad de vida inmediata, postoperatorio), con el equivalente a sopesar el Riesgo/Beneficio - Costo/Beneficio - Costo/Efectividad - Costo/Utilidad del procedimiento utilizado. Son temas para medir los resultados entre casos iguales con técnicas diferentes. Sin embargo, consideremos los casos extremadamente graves en los que no se llega a la amputación, que tomaron tiempo y múltiples intervenciones en su reconstrucción, y que finalmente, aun dejando ciertas secuelas son útiles, sirven mejor que un miembro artificial (prótesis).
Un post operatorio que complica puede ser responsabilidad exclusiva del paciente quien contraviene a las recomendaciones de su cirujano, o, cuando el médico no explica bien, cuál debe ser la conducta del paciente.
Para un mismo caso de trazo sencillo, por ejemplo, fractura cerrada medio diafisiaria transversa de la tibia, sin desplazamiento, actualmente son muchas las técnicas elegibles como tratamiento, bien sea un procedimiento conservador o quirúrgico, pero debe elegirse el menos cruento, pero seguro, y de relativa confortabilidad post operatorio. Un varón adulto ejecutivo, demandará una pronta capacidad de caminar con la seguridad de su perfecta curación.
La bio mecánica es distinta entre miembros superiores que no cargan peso, frente a miembros inferiores que tienen mayores demandas de fuerzas. Fracturas complejas intra articulares conminutas, o fracturas simples no muy bien reducidas, toleran mejor la función en miembros superiores. En todos los casos de fracturas articulares multifragmentarias siempre quedaran con alguna secuela.
Igualmente, recordemos que no siempre lo nuevo sofisticado, costoso, necesariamente supera a lo tradicional (ver IntraMed, 7 Nov 17, “Lo más nuevo no siempre es mejor”). Aquí es notoria la exageración de la publicidad, la cual confunde principalmente al cirujano joven en la elección del procedimiento o implante.
Tampoco se trata tanto de hablar de un versus entre tratamiento conservador y tratamiento quirúrgico, pues, en todos los casos, como se ha dicho, si hay desplazamientos primero hay que intentar su acomodación o reducción y luego, proceder con una adecuada inmovilización, que puede lograrse muy bien con aparatos de yeso o vendaje, según el diagnostico, o con implantes de osteosíntesis, o fijadores externos. Aquí se juega con la pericia del cirujano. En los niños generalmente son suficientes los tratamientos conservadores.
En conclusión, es necesario medir o valorar los resultados, si de éxitos o de fracasos, entre los procedimientos de uso actual. Esto tendría que hacerse comparando casos iguales (diagnóstico: patrón de fractura, región, momento del tratamiento inicial, grado de herida, edad, etc.), a manejarse unas y otras con las distintas variedades de técnicas o métodos disponibles tanto para reducir como para inmovilizar (implantes de osteosíntesis, su diseño y calidad).
Ver si los pasos de técnica son simples o complejos, el grado de invasividad local o a distancia (extra focal), tiempo operatorio, grado de invalides o inmediata movilización post operatoria, tolerancia al medio inmovilizador, y, para los casos muy complejos, los protocolos de manejo (Fig. 8) Finalmente, catalogar estos resultados en los términos de excelentes, buenos, regulares, pobres o malos, insistimos, específicamente entre casos iguales pero con técnicas distintas.
► Figuras
| Fig. 1. Implantes que no mantienen la reducción, se rompen o doblan originando complicaciones. Casos en fracturas de cadera |
| Fig. 2. Implantes que no mantienen la reducción en casos de fracturas de fémur y tibia. |
| Fig. 3. Implantes que no mantienen la reducción en casos de fracturas de húmero (miembro superior). |
| Fig. 4. Cuando la fractura tiene fragmentos groseramente desplazados, atrapados en los tejidos blandos, para su reducción no basta maniobras externas de tracción, necesariamente deben ser reducidos por cirugía. La inmovilización puede hacerse de muchas formas. |
| Fig. 5. Dos caso complejos para reducir y para inmovilizar. Imposible hacerlo de entrada con cualquier procedimiento. Aquí se requiere de protocolos para reconstruir, con altos riesgos de fracasar |
| Fig. 6.- El trauma quirúrgico con ciertos implantes, en ocasiones complica con la cubierta cutánea |
| Fig. 7. Caso de infección en fractura de tibia inmovilizada con clavo intramedular bloqueado. Al retirar el clavo puede contaminarse el canal medular incluso la articulación de la rodilla |
| Fig. 8.- Fijador externo en fractura de tibia. Permitió desplazamiento de la reducción. No hay evidencia de “protocolo” de manejo como caso complejo |
Dr. Alfredo Aybar M.
Graduado de Médico en Buenos Aires (1961). Profesor Principal, y actual Presidente del Comité de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Unidad Post Grado, Facultad de Medicina, Universidad de San Marcos, Lima. Ex Jefe y actual Médico Asesor del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Nacional Dos de Mayo.
Miembro Académico de Número de la Academia Peruana de Cirugía. Entre 1970 a 1974 Títulos de Especialista y de Doctor en Medicina en la Universidad de San Marcos.
Dr Aybar 2do. Premio Hipólito Unanue, 1982En 1975 Primer Premio, y en 1982, Segundo Premio, Cirugía Profesionales, otorgados por el Instituto Hipólito Unánue.
Expositor en la American Academy of Orthopaedic Surgeon, San Francisco (1987), tema con el que en 1990 le valió el Premio Sandoz de Medicina. Los años 1982 y 1983 Presidente de la Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología, actualmente Miembro Honorario. Expositor y Conferencista en la Clínica Mayo, Rochester, Mayo de 1989.
Profesor Invitado en las Universidades Cayetano Heredia y San Martín de Porres. Organizador de la I Jornada Peruana de Fijación Externa, 1990. Coordinador del 1er. Seminario de Cirugía de Guerra conjuntamente con el CICR, 1992
Creador y conductor de los Coloquios Traumatológicos, eventos científicos de gran convocatoria entre Especialistas, cinco realizados durante el año 2000, cuatro en el 2001 y 2002, tres en el 2003 y 2004, dos en el 2005, 2006 y 2007. En el 2001 Diploma y Medalla de Honor al Mérito del Colegio Médico del Perú, por contribuir a nuevos procedimientos quirúrgicos en su especialidad.
Miembro fundador de la Asociación Médica Peruano Argentina y fundador de la Asociación Médica Peruana para el Estudio de la Fijación Externa AMPEFE, actual Past Presidente. Miembro Internacional de AAOS, de SICOT y SLAOT. Nombramiento por el Colegio Médico del Perú (2004-08) Presidente del Comité de Re-Certificación en Ortopedia y Traumatología. Consultor del CONCYTEC (Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología).
Premio Especial al Mérito Científico, CSI-Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Mayo 2006. Premio Honor al Mérito Facultad de Medicina, Univ. San Marcos, Noviembre 2006. Distinción con la Medalla Alberto Barton en el área de Cirugía, Cuerpo Médico Hospital Daniel A. Carrión, 2 Oct 2009, Diploma de Reconocimiento: “Maestro” en la formación de profesionales en O y T, 5 Marzo 2010, CMP XIII, Pucallpa. Primer Gerente (1971) de “Ortopedia y Traumatología San Francisco” SAC y Actual Director Médico y Gerente General de la “Nueva” Clínica San Francisco.