En 1992, los hermanos Pedro y Josep Brugada publicaron un estudio en el Journal of the American College of Cardiology  sobre ocho pacientes con historial de muerte súbita resucitada que presentaban un electrocardiograma muy particular. “Yo pensaba que estos casos eran una curiosidad científica, jamás pensé que el trabajo iba a tomar el cauce que tuvo, no sólo para la cardiología sino también para otras áreas de la medicina”, dijo durante una entrevista con IntraMed el doctor Pedro Brugada, sobre la descripción del síndrome de Brugada, la principal causa de muerte súbita en personas con un “corazón normal”.

En noviembre de este año se realizarán los festejos por el  30° aniversario de esta investigación que despertó muchas otras, entre ellas un trabajo en el que participó el tercer hermano, Ramon Brugada, que describe el primer gen involucrado.

 En una entrevista que por claridad y conceptos brindados se asemeja a una clase magistral, el profesor y doctor Pedro Brugada, director científico del Centro Cardiovascular de la Universidad Libre de Bruselas (UZ Brussel) VUB, habla del síndrome que describió y cuáles fueron sus implicancias en distintas especialidades.

¿Cuál es la historia del Síndrome de Brugada y los avances desde su descripción?

Jamás pensamos que nuestro artículo de 1992 iba a tomar estas dimensiones. Desde entonces, los avances constaron en comprender bien la genética de la enfermedad y quiénes son los pacientes que están en riesgo de hacer una muerte súbita, pero siguen habiendo cuestiones aún abiertas. Antes del síndrome de Brugada, la genética en cardiología era casi una curiosidad, pero esta “explosión” se da en parte porque el síndrome resultó ser mucho más frecuente de lo que pensábamos.

Lo que no hay que desestimar es el impacto que la descripción de este síndrome tuvo en toda la medicina, más allá de la cardiología:

•Ginecología, pediatría y anestesia. Los especialistas tuvieron que incorporar saberes pare  cuidar a las embarazadas con Síndrome de Brugada y a su niño. También el anestesista debe saber nociones en caso de que la mujer necesite anestesia por una cesárea, por ejemplo.

• Expertos en accidentes. Debieron aprender sobre el síndrome porque si alguien pierde el conocimiento detrás del volante por estar intoxicado con alcohol es responsable. Pero si a una persona que desconocía que tenía el síndrome de Brugada le pasara lo mismo, no es responsable por el accidente.

•Medicina del Trabajo. Debieron incorporar sus nociones para saber qué tareas puede hacer un paciente con este síndrome. ¿Puede trabajar en un tejado, como constructor y perder el conocimiento y caer? ¿Puede ser piloto de aviación?

•Medicina del deporte. ¿Qué pasa con la gente joven que muere antes, durante o después de la práctica del deporte?

También se dieron avances en la tecnología que se emplea en estos pacientes: por ejemplo técnicas de implantación de desfibrilador para gente joven (para que puedan tener una vida normal) y en cuanto a las ablaciones  hay métodos especiales para tratar arritmias.

¿Qué se puede decir hoy acerca de las mutaciones genéticas y las canalopatías asociadas al fenotipo característico?

Hoy se conocen 18 o más genes asociados de manera directa o indirecta con el síndrome de Brugada. Además, cabe decir que la genética ha entrado al campo de la autopsia, lo que llamamos la autopsia molecular, que es una de las maneras de reconocer una posible causa genética de una muerte súbita en individuos que han fallecido sin ninguna razón, de una manera completamente inesperada y en quien no se ha encontrado ningún indicio en una autopsia clásica completa. En estos casos se hace un test para comprobar si hay una mutación que puede estar relacionada con una enfermedad, como el síndrome del QT Largo, el síndrome del QT Corto, el síndrome de Brugada u otra dolencia causal de cardiopatías.

El síndrome de Brugada es la causa más frecuente de muerte súbita en pacientes con un corazón "normal"

¿Cuál es la prevalencia de este síndrome en la población general?

Para ser honestos, no lo sabemos porque no existen estudios epidemiológicos en poblaciones grandes. Sin embargo, otros trabajos podrían darnos una aproximación. Tomemos un estudio previo a la autopsia molecular conducido por Michael Papadakis sobre más de 300 personas que murieron súbitamente y que no se hallaron motivos en una autopsia experta.

Como en ese momento no estaba disponible el test genético, Papadakis contactó a todos los familiares de los fallecidos y los investigó con electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de esfuerzo y test de ajmalina (medicamento que se utiliza para desenmascarar el Síndrome de Brugada).

En el  60% se encontraron causas que podrían estar asociadas a la enfermedad de la persona fallecida por muerte súbita. Y de este porcentaje, el 60% de ellos tenía síndrome de Brugada. Los números están muy por encima de la prevalencia del Síndrome de QT Largo, de la displasia ventricular derecha y otras enfermedades que se encontraron en la familia de los fallecidos. Si miramos este estudio que no es epidemiológico, pero mira la muerte súbita e investiga a las familias,  encontramos que el síndrome de Brugada es la causa más frecuente en pacientes con un corazón normal.

¿Cómo es el diagnóstico del síndrome de Brugada?

• Comienza con la sospecha por parte del médico. En un screening general se debería indagar si hubo casos de muerte súbita inesperada en la familia (o un accidente de coche en el que un pariente se “durmió” al volante, pero en verdad perdió la conciencia) Otra pregunta que debe hacerse es si hay alguien en la familia con un diagnóstico de epilepsia, porque en muchos casos no son epilepsias sino arritmias que causan pérdida de conciencia. También se debe preguntar si hay alguien en la familia que haga pérdidas de conciencia o bien diagnosticado con Síndrome de Brugada u otras enfermedades conocidas. Entre los síntomas a tener en cuenta están los síncopes o un corazón normal con fibrilación auricular.

• Confirmación:

•El electrocardiograma de Tipo 1 confirma el síndrome de Brugada, mientras que el electrocardiograma de Tipo 2, con patrones sospechosos, puede volverse de tipo 1 cuando se lo provoca con el test de ajmalina intravenoso u otros medicamentos para confirmar el cuadro. También se estudia el aspecto genético pero el diagnóstico se confirma siempre por electrocardiograma.

¿Cuáles son los determinantes  para estratificar el riesgo y pronóstico de los pacientes?

Cualquier individuo que se muere por no tener un desfibrilador es demasiado, no es permisible

He escrito sobre la llamada “paradoja de la estratificación del riesgo”, lo que ha causado un gran revuelo porque cuando lo hacemos, ponemos un paso más en la estratificación. Y como médicos, corremos el riesgo de dar al paciente la sensación de que un riesgo bajo es un riesgo cero y eso difiere de lo que ocurre.

Lo cierto es que el grupo de “riesgo bajo” lo es en comparación con el grupo de “riesgo muy alto”, pero es alto en comparación con las personas sin síndrome de Brugada.  El “muy alto” es del 50% (1 sobre 2) de probabilidades de derivar en muerte súbita. El riesgo bajo es del 1% (1 por 100) cada año, lo cual es 300 veces más que alto el riesgo de la población sana. Entonces este riesgo no es bajo, sino que es muy elevado en números absolutos.

A veces se interpreta que con riesgo bajo no se necesita protección y no se indica un desfibrilador, mientras que a los de la categoría de riesgo alto siempre se les da uno. Lo que termina por suceder es que los pacientes de riesgo alto que tienen un evento arrítmico sobreviven todos, mientras que los de riesgo bajo, por no tener implantado un desfibrilador, mueren. Esto lo he descripto como “La paradoja de la estratificación del riesgo”, porque  al no protegerlo, estás aumentando el riesgo de muerte efectiva.

Cualquier individuo que se muere por no tener un desfibrilador es demasiado, no es permisible. Lo más importante es hablar con el consultante sobre estos detalles, aclararle que el riesgo del 1% es bajo dentro del síndrome de Brugada pero es 300 veces más alto que una persona sana y siempre respetarlo: si el paciente no se siente confortable con este riesgo de muerte súbita hay que protegerlo con un desfibrilador implantable. Da igual lo que digan las guidelines o guías, porque cuando se publican están viejas, tardan años en escribirse mientras la medicina progresa con aceleración progresiva.

¿Cuál ha sido la experiencia durante la pandemia COVID19 en pacientes con el síndrome ante cuadros febriles intensos que podrían desencadenar arritmias graves?

Hay dos factores: el primero es el factor fiebre, pero no es la altura de la fiebre lo que importa sino la rapidez con la que aumenta la temperatura corporal, lo que puede provocar arritmias. Luego hay un factor de miocarditis por COVID. Precisamente acabo de escribir sobre esta combinación, que ha sido un problema. Y hay que tenerla en cuenta porque hay que proteger a los pacientes con  síndrome de Brugada incluso para la vacunación. A todos mis pacientes, les he dado ibuprofeno antes de la vacuna y paracetamol después de para evitar las subidas de la temperatura demasiado rápidas.

*Prof. Dr. Pedro Brugada. Profesor de Cardiología y director científico del Centro Cardiovascular de la Universidad Libre de Bruselas (UZ Brussel) VUB.