Desde la obesidad y sus múltiples causas hasta Steve Jobs y el cáncer de páncreas; desde el placer de la música, el papel del disfrute en la salud hasta los propulsores de una “industria del miedo” y el negacionismo, todos estos temas son abordados por el Dr. Miquel Porta en su reciente libro Epidemiología cercana (Triacastela, Madrid, 2022), que contiene 27 ensayos sobre medicina desde una visión integradora y que cuenta además con un prólogo de la periodista científica Pampa García Molina y un epílogo del médico y estadístico Miguel Hernán.

En diálogo con IntraMed, Porta, quien es catedrático de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) e investigador en el Instituto Hospital del Mar, reflexionó sobre cómo debería ser la epidemiología y qué aprendimos con la pandemia de COVID-19. A la vez hace un llamamiento para valorar lo bueno de nuestra sociedad y se declara en contra del derrotismo si de mejorar el panorama sanitario se habla.

¿Qué es lo que los lectores van a encontrar en Epidemiología cercana?

Un conjunto variado de ensayos sobre Medicina, Epidemiología y Salud Pública cuya particularidad es que están conectados con reflexiones sobre la cultura y la sociedad en la que vivimos. El lector puede observar esas disciplinas con una visión cultural que a veces no recordamos.

¿Cómo es y cómo cree usted que debería ser  la epidemiología?

Para la epidemiología es normal ir de la composición genética del virus a la dimensión social y económica.

La epidemiología es una ciencia y una profesión cercana a los problemas reales de la gente real, lo que para los médicos es normal. Algunos epidemiólogos seríamos los médicos de poblaciones o de grupos de personas. Existe una mirada sistémica en esta ciencia, una mirada sobre el conjunto de redes que van del individuo a su familia, a su entorno laboral y a lo que ocurre en la ciudad y la sociedad en la que vive. La epidemiología es una disciplina inherentemente sistémica e integrativa. Lo que  integra son las dimensiones de la salud y del enfermar de todo tipo, desde las bioquímicas, fisiológicas y fisiopatológicas hasta las clínicas (esta última, una dimensión a veces olvidada entre las moléculas, lo bioquímico, lo genético y el medio ambiente). Para la epidemiología es normal ir de la composición genética del virus a la dimensión social y económica.

¿Se suele confundir la epidemiología con las ciencias biológicas estudiadas en laboratorio? ¿Quiénes las confunden y con qué consecuencias?

Siempre ha habido cierta tendencia hacia el determinismo biológico, a suponer que lo más dominante era la biología. Pero si pensamos en todo aquello que influye en la salud de las personas, las comunidades y sociedades -como las epidemias tradicionales, las enfermedades de transmisión sexual, la desnutrición, el tabaquismo, los accidentes de tráfico o  la seguridad alimentaria- vemos que existen componentes biológicos, pero también causas sociales, económicas y tecnológicas. Creo que tanto los médicos de personas individuales como los médicos de grupos buscamos este equilibrio entre lo biológico, lo clínico, lo social, lo ambiental y lo cultural.

¿Piensa usted que una "epidemiología cercana" podría ampliar el limitado repertorio de la causalidad en medicina?

Creo que lo estamos viendo. Durante los primeros 30 años de mi vida profesional -de los 40 que llevo-  ha habido contribuciones desde la epidemiología mediante modelos causales probabilísticos, menos deterministas, más cercanos a la realidad de las enfermedades. Cualquier persona que trabaje en disciplinas médicas o sociales sabe que las enfermedades son multicausales. Y, por lo tanto, cuando hablamos de factores de riesgo, los modelos probabilísticos son los que más fieles son a la realidad y también los más útiles para intervenir y mejorar la salud de las personas.

Pero además de estas contribuciones, que la epidemiología ya  hacía desde la década de 1980, durante los últimos 10 o 15 años se está produciendo una auténtica revolución metodológica, con personas al frente de ella como James Robins o el mismo Miguel Hernán, autor del epílogo de mi libro Epidemiología cercana. Esta revolución tiene como referentes, por ejemplo y para abreviar, los diagramas causales o lo que llamamos target trial emulation, la emulación de ensayos clínicos mediante datos observacionales. Durante la pandemia estamos viendo cómo se utilizan grandes bases de datos de poblaciones reales para analizar cuál es la efectividad (es decir, la eficacia en condiciones reales) de algunas vacunas, prácticamente en tiempo real. Y esto se hace no mediante los instrumentos metodológicos de décadas anteriores, sino mediante los nuevos métodos, desarrollados, entre otros, por Robins, Hernán, Tyler Vander Weele o la argentina  Andrea Rotnitzky, que trabajó años en Harvard.

A los amantes de la metodología les sugiero estudiar también el concepto de collider, fascinante. Sobre ello he escrito junto con Francisco Bolúmar y Paolo Vineis un artículo en el European Journal of Epidemiology, en el cual postulamos que un signo de esta “revolución” metodológica –con un fuerte impacto en cómo se hace investigación clínica y poblacional– es lo que yo he llamado la “deconstrucción de aparentes paradojas”. Me refiero a esas paradojas en medicina y en salud pública que nunca hemos entendido bien, y que los nuevos métodos han explicado: han visto que no tienen significación causal (por ejemplo, no tiene significación causal que tengan un mejor pronóstico los recién nacidos de bajo peso de madres fumadoras, madres negras o con peor nivel económico que los recién nacidos de bajo peso de madres blancas o no fumadoras, o de mejor nivel socioeconómico). Y siempre hablamos de poblaciones reales, de datos reales, de entender cuestiones que nadie había comprendido muy bien, a pesar de que lo habían intentado personas de grandísimo valor profesional, como Brian Macmahon o Allen Wilcox. Mucha gente había intentado entender estas paradojas, pero solo con los nuevos lenguajes y los nuevos métodos hemos ido más allá de la intuición.

¿Coincide usted con quienes (como Nancy Krieger) afirman que "nuestros cuerpos cuentan historias, encarnan la narrativa de los contextos de dónde venimos"?

Sí, realmente es así. Nancy Krieger divulgó bien el concepto de embodiment, que ya había sido trabajado muy bien por otros antropólogos 20 o 30 años antes. Siempre me ha gustado la antropología médica y de la salud. Por ejemplo, Arthur Kleinman y Leon Eisenberg han trabajado mucho cómo nuestro organismo incorpora (esta es una posible traducción de embodiment), no solo cultura exterior, sino también una realidad física como, por ejemplo, el plomo que podemos hallar en los dientes de los niños o en los huesos de muchas otras personas. Quienes estudiamos metales y otros contaminantes ambientales, vemos que en el organismo humano encontramos dioxinas, policlorobifenilos, restos de pesticidas y metales pesados. Ahora en el Hospital del Mar estamos trabajando sobre la relación entre algunos de estos contaminantes ambientales que tenemos incorporados en nuestro organismo y el riesgo de COVID-19, por ejemplo.

Por lo tanto, coincido con la importancia de esa visión antropológica y ambiental, que también es muy propia de IntraMed y del Dr. Daniel Flichetentrei, y que contribuye decisivamente a crear un espacio profesional integrador. Me parecen esenciales en medicina las visiones antropológicas y culturales, más en un mundo excesivamente biologicista, con cierta  idolatría hacia lo tecnológico.

En su libro usted habla de los proxenetas del miedo. Y de la música como suerte de antídoto. ¿Podría ampliar estos conceptos?

Uno de los capítulos del libro que más gustan es sobre Spotify y sobre el placer de la música. El libro está atravesado por la idea de que es necesario valorar mejor lo que va bien. Creo que vivimos el disfrute de la música a una escala sin precedentes en la historia de la humanidad gracias a las nuevas tecnologías, que a veces criticamos con razón y a veces no.

Goethe confesó: “La felicidad es muy rara. En toda mi vida yo he sido feliz 15 minutos”.

También el capítulo final pregunta al lector: “¿Qué papel le da a usted al placer como fuente de salud y al placer como parte de la salud?” Hablo de placer porque me parece un objetivo más modesto que el de la alegría como fuente de salud, mientras que la felicidad es, claro, lo más difícil.  Cuento que Goethe confesó: “La felicidad es muy rara. En toda mi vida yo he sido feliz 15 minutos”. Esto se lo contaba un escritor ruso a otro para decirle: “Mira, lo normal en la vida es ser infeliz, fíjate tú lo que dijo Goethe” y el escritor ruso añadía: “Goethe, que lo tuvo todo, que fue adorado por los Reyes, por Napoleón, por todas las mujeres de Europa y hasta fue odiado por los tontos. Aun así, Goethe dijo haber sido feliz un cuarto de hora.

El libro plantea estas cuestiones. Pero también, como ya se observa en el título, habla del “oxidado cuchillo de miedo”. Lamento que haya industrias del miedo que nos venden inseguridad y más en estos momentos tan difíciles (la guerra en Ucrania, la crisis climática, la pandemia y la crisis económica tan grave, que no hemos superado). Por lo tanto, en el libro trato el tema de los populismos y los caudillismos, de lo perjudiciales que son, y no solo para la economía y la democracia sino para nuestras vidas.

En este momento histórico tan complicado, estos equilibrios son importantes: saber valorar lo que va bien, analizar lo que va fatal, mejorar lo que podamos. Me parece que los profesionales de la salud, los médicos, los epidemiólogos, tenemos que ser muy responsables, tener serenidad… Cuándo un médico se enfrenta a un caso grave, no se va a pelear con otro compañero, van a tener una actitud de respeto, de serenidad y van a tratar de hacer todo lo que se pueda por aquel paciente. Al derrotismo, al negativismo populista que muchas veces vemos en los medios de comunicación nadie lo querría para su médico, para su familia.

El libro regularmente hace alusiones a la pandemia y hay varios capítulos que se dedican a los problemas durante su gestión. Pero incluso ante un tema tan grave creo que el libro agradará, que sintonizarán con él las muchísimas personas que intentan ser  constructivos.

¿Qué importancia tiene el disfrute como protector de la salud pública?

En el libro propongo cosas que pienso que son muy sencillas. Hay un fragmento de una samba que dice “es mejor ser alegre que ser triste”. Como no soy filósofo,  me pueden decir “¿Pues Miquel, qué va a decir?” Como muchos otros, yo utilizo las canciones o la poesía porque realmente son fuentes de salud como el arte, las películas, la literatura.

Yo no entiendo mi papel de autor como un papel de predicador, ni siquiera de maestro, sino como el de alguien que propone una conversación estimulante para el lector, que incluso en determinados temas puede saber más que yo. A lo mejor alguno lamentará que no hice determinada cita, pero mientras lo que yo diga en el libro incentive la creatividad y el propio placer de leer, Epidemiología cercana ha cumplido su función.

En su capítulo “Los polizones de la obesidad” usted habla de que ciertos contaminantes en los alimentos acrecientan el riesgo de diabetes. ¿Ya se puede adivinar una relación causal entre contaminantes y enfermedades y qué proporción de diabetes es inducida por contaminantes ambientales?

Hace unos años ya hicimos un workshop en EE. UU. patrocinado por organismos como el NIH y la conclusión entonces fue que había conocimiento suficiente para decir que algunos de estos contaminantes ambientales (como por ejemplo los policlorobifenilos o el bisfenol A) eran factores de riesgo para la diabetes. En aquel momento, el conocimiento no era suficiente para decir lo mismo respecto a la obesidad. Pero hoy hay literatura científica es importante al respecto. ¿Cuál es la proporción? Creo que todavía la ciencia todavía no lo puede decir.

Lo que también planteo en el libro es que estos conocimientos científicos necesitan de espacios ciudadanos para la reflexión, para el análisis de los conocimientos, porque los científicos solos no podemos decidir cuál es el precio (en términos de diabetes, infertilidad, cáncer, etc.) que es aceptable pagar. Algunas personas te dicen, “bueno, este es el precio del progreso”. ¿Pero quién soy yo para decirle a la madre de un niño con leucemia que aquella leucemia es el precio del progreso? ¿O alguien que no tenía obesidad, realizaba una actividad física razonable, no tenía ningún factor de riesgo familiar y sin embargo desarrolla una diabetes? Lo mismo con el cáncer de mama, el Parkinson, el Alzheimer. ¿Cuál es la cantidad de Alzheimer de causas ambientales aceptable? Esto hay que debatirlo, por lo que el libro constantemente hace este tipo de propuestas. Y sí, son de índole política, porque yo defiendo la política con mayúscula también y en el libro hay bastante de ella, que es la que menos aparece en los medios de comunicación: la política sobre cuestiones muy importantes en nuestra vida.

¿Qué puede decir de la carne? ¿Existen recomendaciones para un consumo responsable?

En el subtítulo “La salud pública, la carne y el oxidado cuchillo del miedo”, cuando hablo de la carne, empiezo hablando de un filete de ternera y del escaso riesgo que conlleva una ingesta razonable; pero también me refiero a otras acepciones de “la carne”, referidas a los intereses eróticos de las personas.

El libro empieza cuando la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer dice que cierto nivel de consumo de carne puede aumentar el riesgo del cáncer de colon. Los dos primeros capítulos se refieren a la carne y al café y al papel de las agencias reguladoras globales. Yo defiendo que estas agencias son necesarias porque no está al alcance de cada organismo nacional estar evaluando constantemente los conocimientos existentes sobre la carcinogenicidad de muchos agentes, como el café (riesgo que no es tal, tomar café no causa cáncer).

Creo que los organismos internacionales son importantes porque hacen un trabajo independiente y riguroso, pero no se centran en las implicancias prácticas de las recomendaciones que ellos realizan. Este papel lo deberían hacer los organismos nacionales, porque la cultura de la carne es distinta en Argentina y en España que en la India.

Así, yo defiendo el papel de las reuniones familiares en las que comemos una parrillada de carne por su valor afectivo y médico, entendiendo la salud no como una cuestión puramente física sino como un estado de bienestar personal y social. Se debe tener en cuenta que la parrillada en amistad es una fuente de alegría maravillosa, sana y saludable.

Ahora bien, esto no hay que utilizarlo para hacer negacionismo de los riesgos que tiene cierto consumo de carne. Pero a las personas sanas un consumo ocasional prudente de carne no les aumenta el riesgo de ninguna enfermedad significativamente.

¿Qué reflexión nos deja la pandemia de Covid-19 y la expansión de la viruela del mono?

Esta pandemia ha sido una lección de epidemiología planetaria masiva, como jamás en la historia hemos tenido. Y el libro le recuerda al lector que es bueno que se pregunte “qué he aprendido de epidemiología”. Por ejemplo, la epidemiología se encarga también de estudiar cómo convivimos. Hemos aprendido mucho sobre la sociedad con los confinamientos, con los que cumplían las normas, con los que no las cumplían, los que se sacrificaban, los que no.

La pandemia nos ha recordado dramáticamente que vivimos en un mundo interdependiente. Y que a veces los organismos que gobiernan el mundo no están a la altura. Necesitamos organismos democráticos globales que actúen con más rapidez, que detecten las pandemias antes, que respeten mejor los equilibrios entre libertades y derechos, economía y salud, con sistemas de salud públicos más potentes y justos.

El libro propone compartir mejor la riqueza que cada uno tiene como persona y la riqueza que existe en nuestras sociedades. Porque en su mayoría, la respuesta social ha sido sensacional, muy paciente, educada, atenta a las autoridades, aún con todas las dificultades, injusticias y excepciones. Debemos apreciar el capital humano y el capital social que tenemos, es una manera de salir adelante.

Para terminar, diría que el libro es un “no al derrotismo”. Yo no soy ni optimista ni pesimista, nunca he sentido interés intelectual o emocional por ser lo uno o lo otro. Pero sí soy contrario al derrotismo, contrario a ser negativo sistemáticamente. Hay que ser equilibrado, crítico, tenemos la obligación de ser constructivos. El libro es un llamamiento a serlo y una propuesta de por qué serlo.

*Dr. Miquel Porta.  Catedrático de Medicina preventiva y salud pública en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), España. Investigador en el Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas, Barcelona. Autor del libro Epidemiología cercana.