En la década pasada, tanto los autores del presente estudio como otros investigadores han evaluado la eficacia y la seguridad de regímenes inmunosupresores nuevos para el tratamiento de la nefritis lúpica proliferativa. Los autores diseñaron protocolos inmunosupresores usados en el estudio actual con la finalidad de disminuir los efectos tóxicos considerables del tratamiento a largo plazo con ciclofosfamida, dado que este fármaco demostró ser un agente inmunosupresor más efectivo en los estudios realizados por National Institutes of Health (NIH).

Chan y col. informaron que el micofenolato mofetil fue tan efectivo para inducir la remisión en 12 meses como lo fue la remisión en 6 meses conseguida por la ciclofosfamida seguida por la azatioprina, en una población de pacientes asiáticos con glomerulonefritis proliferativa difusa. El 81% de los pacientes en el grupo micofenolato mofetil tuvo una remisión completa. como así el 76% de aquellos del grupo de tratamiento secuencial. Solo dos pacientes murieron en este último grupo. La amenorrea apareció solo en las pacientes del grupo de tratamiento secuencial (incidencia, 23%). Las infecciones aparecieron en el 26% de los pacientes generales (19% del grupo micofenolato mofetil y 33% en el grupo de tratamiento secuencial).

En un trabajo clínico con predominio de población de raza blanca, Houssiau y col. comprobaron que dos regímenes inmunosupresores secuenciales-dosis bajas de ciclofosfamida intravenosa (seis pulsos de 0,5 g cada 2 semanas) seguida por el tratamiento de mantenimiento con azatioprina y dosis elevadas de ciclofosfamida intravenosa (seis pulsos mensuales de 0,5 g/m2 y dos pulsos periódicos ajustados de acuerdo con el recuento nadir de leucocitos) seguido por el tratamiento de mantenimiento con azatioprina-tuvieron una eficacia similar, con índices bajos de falla terapéutica y de insuficiencia renal crónica. Solo dos pacientes murieron en el grupo con dosis bajas de ciclofosfamida intravenosa. El 4% de los pacientes sufrió amenorrea sostenida en cada grupo. Las tasas de infección grave fueron 15% en el primer grupos y 25% en el grupo con dosis elevadas de ciclofosfamida.

"En nuestro estudio, el tratamiento a corto plazo con ciclofosfamida intravenosa seguido por el tratamiento de mantenimiento con micofenolato mofetil o azatioprina consiguió una tasa menor de muertes o de insuficiencia renal crónica que con el tratamiento a largo plazo con ciclofosfamida intravenosa." En contraste con los resultados de NIH, los autores sostienen que en su ensayo, los pacientes que recibieron ciclofosfamida intravenosa a largo plazo tuvieron una probabilidad cumulativa inferior de insuficiencia renal crónica. Es importante destacar, dicen, que su estudio incluyó sobre todo pacientes hispanos y de raza negra de alto riesgo, en contraposición con la población de raza blanca que participo en los trabajos de HIH.

 Los autores también afirman que la administración intravenosa a corto plazo de ciclofosfamida seguida por micofenolato mofetil o azatioprina fue más segura que la terapia intravenosa a largo plazo con ciclofosfamida. Los índices de hospitalización fueron significativamente inferiores en ambos grupos secuenciales que con el tratamiento a largo plazo con ciclofosfamida intravenosa. En el estudio de Houssiau y col., las tasas sostenidas de amenorrea en los grupos con tratamiento secuencial fueron similares en ambos grupos, en los cuales el uso de ciclofosfamida intravenosa estuvo limitado a ocho pulsos. El grupo que recibió ciclofosfamida intravenosa a largo plazo en el presente estudio tuvo una incidencia de amenorrea sostenida del 32%, lo cual está dentro de los límites hallados en los estudios de HIH con ciclofosfamida intravenosa a largo plazo (29 a 57%). La incidencia de infecciones graves fue significativamente inferior en los dos grupos con tratamiento secuencial que en el grupo con ciclofosfamida intravenosa a largo plazo.

Conclusiones

En resumen, el tratamiento a largo plazo con ciclofosfamida intravenosa seguida por el tratamiento de mantenimiento con micofenolato mofetil o azatioprina fue más eficaz y seguro que el tratamiento prolongado con ciclofosfamida intravenosa para el tratamiento de la nefritis lúpica proliferativa. El tratamiento de mantenimiento con micofenolato mofetil se asoció con una tasa de recaída significativamente inferior que con el tratamiento prolongado con ciclofosfamida intravenosa.

Nuestro estudio, dicen los autores, no estuvo diseñado para detectar las pequeñas diferencias entre los dos grupos tratados en forma secuencial. Además, "nuestros resultados no pueden generalizarse a los niños con nefritis lúpica o a los pacientes con formas leves de nefritis lúpica, dado que tales pacientes fueron excluidos del estudio."