Recomiendan los autores que durante la evaluación inicial se delimite con claridad el inicio, la gravedad, la complejidad y el curso de los tics. Deben emplearse a su criterio instrumentos validados (como la Yale Global Tic Severity Scale) para establecer el cuadro de base y, en el seguimiento, para monitorear el curso clínico y la respuesta al tratamiento. Es importante determinar las principales fuentes de estrés y las áreas en que hay disfunciones. También determinar los trastornos psiquiátricos comórbidos, que a veces tienen mayor importancia clínica que los tics. Recomiendan establecer prioridades consensuadas con el paciente y los padres y concitar el compromiso con el tratamiento del paciente, su familia, allegados y la escuela, para que los maestros colaboren en monitorear el impacto de la disfunción y la respuesta al tratamiento.

Las visitas de seguimiento pueden espaciarse una vez que los tics son controlados y disminuyen a un nivel aceptable, siempre que no haya otro trastorno que requiera un control más asiduo.

Si los tics se presentan súbitamente con una enfermedad del tracto respiratorio superior debe considerarse un diagnóstico de PANDAS. Si los tests son positivos deberá atacarse la infección con antibióticos (como penicilina V).

Un abordaje terapéutico en seis pasos

Sobre la base de la evidencia y su experiencia clínica, los autores proponen un plan terapéutico en seis pasos. Aclaran que en caso de coexistencia de los tics con otros trastornos, deben emplearse estrategias especializadas. (Los interesados en el detalle del Algoritmo de los autores pueden consultar en
http://www.currentpsychiatry.com/images/pdf/CP%201003%20tables%20and%20charts/CP_1003_therapies/therapies_alg.pdf )

Paso 1. Terapias no farmacológicas: psicoeducación, apoyo, terapia conductual (reversión, relajación, auto-monitoreo). Enseñar al niño y su familia acerca de la naturaleza fluctuante de los tics, que se acentúan con el estrés y la fatiga, pero que pueden inhibirse durante breves períodos, y que hay una alta tasa de remisión espontánea. Puesto que la pauta es fluctuante, recomiendan observar al paciente durante 3-4 semanas antes de iniciar un tratamiento con medicamentos, a menos que la disfunción sea grave cuando el paciente consulta. Conviene sopesar entretanto los riesgos y beneficios de un tratamiento farmacológico en cada caso.

Paso 2. Agonistas alfa-2 adrenérgicos. Como terapéutica de primera línea recomiendan clonidina o guanfacina. Explican que suelen emplearse en el trastorno de la Tourette porque son mejor tolerados que los antipsicóticos, pero advierten que hay pocos estudios controlados que apoyen su uso, y que esta indicación no tiene la aprobación de la FDA. Estiman que un cuarto de los pacientes con trastorno de la Tourette responden bien a esta medicación, y recuerdan que deben monitorearse el pulso y la presión sanguínea, dado que en algunos pocos casos produce hipotensión, bradicardia y retardo de la conducción cardíaca. La clonidina tiene propiedades sedativas, suele darse antes de dormir. Recomiendan cautela al administrarla con propanolol, antidepresivos tricíclicos u otros medicamentos que tengan efectos cardiovasculares potenciales.

La guanfacina liga los receptores alfa-2 con mayor selectividad y tiene una vida media más prolongada, es menos sedativa e hipotensora que la clonidina. Por lo demás, los efectos de ambos medicamentos son similares.
 
Paso 3. Antipsicóticos atípicos. El más estudiado en el trastorno de la Tourette es la risperidona, que reduce los síntomas en un 21 a 61%, en proporción similar a la pimozida y a la clonidina. Por ser relativamente bien tolerada, conviene emplearla antes de usar un antipsicótico convencional. De todos modos advierten que el paciente puede empeorar mientras se interrumpe su administración si se lo va a sustituir por un antipsicótico típico.

En un estudio comparativo la olanzapina fue más efectiva que la pimozida en pacientes con trastorno de la Tourette grave, pero el aumento de peso asociado a veces con la olanzapina puede ser problemático. También la ziprasidona ha mostrado efectividad, pero requiere monitoreo de ECG., por el riesgo asociado de prolongación del intervalo QTc.
 
La quetiapina y el aripiprazol han mostrado hasta el momento, según la literatura revisada por los autores, eficacia limitada, y la clozapina, dicen, carece de efectividad en los tics. En todos los casos recomiendan monitorear el intervalo QTc.

Paso 4. Antipsicóticos típicos. Según los autores, el haloperidol es la medicación más común al tratar el trastorno de la Tourette en niños, y junto con la pimozida son las dos drogas aprobadas por la FDA para esta indicación. Agregan que es la medicación más potente para los tics y Tourette. También conocen que se emplean otros antipsicóticos convencionales como flufenacina, tioridacina, trifluoperacina, molindona y tiotixeno. En ensayos controlados el haloperidol mejoró los síntomas en un 43% a 66%, igual que la flufenacina y la trifluoperacina, pero mostró tasas más altas de EPS.

La indicación de pimozida, informan, se aplica sólo a casos refractarios a otros tratamientos. Es tan efectiva como el haloperidol, igual a la risperidona y menos efectiva que la olanzapina, según estudios controlados. Tiene menos efectos colaterales que el haloperidol pero más que los atípicos. La pimozida puede causar, dicen, prolongación del QTc, por lo cual es necesario realizar ECG con regularidad para monitorear. 

Los efectos colaterales de los antipsicóticos convencionales son ya conocidos, por lo que recomiendan limitar su empleo a los casos muy graves y resistentes a otros tratamientos.

Paso 5. Benzodiacepinas. Dicen los autores que no se han realizado ensayos controlados para evaluar las benzodiacepinas en los trastornos por tics, pero en series de casos fueron efectivos al agregarlos al haloperidol. Hay quienes piensan que podrían reducir los tics indirectamente, al disminuir la ansiedad. Algunos clínicos experimentados emplean clonazepam (0,5 a 3 mg/d) o lorazepam ((0,5 a 4 mg/d) para tratar el trastorno de la Tourette. El clonazepam es también un estabilizador del ánimo menor.

Paso 6. Otras opciones. Medicaciones más nuevas se han ensayado pero sin que haya pruebas de su efectividad (pergolida, naloxona). En casos extremadamente graves se ha aplicado estimulación magnética transcraneal y neurocirugía, pero son tratamientos que no han sido fehacientemente establecidos.

Comorbilidades con los tics

ADHD. Recomiendan comenzar con medicaciones no estimulantes. La clonidina mejora la agresión, la hiperactividad y la impulsividad, pero tiene efectos colaterales sedativos. Otra opción en los jóvenes es atomoxetina. El control de los ataques de rabia puede efectuarse con estabilizadores del ánimo o atípicos, combinados con medicaciones estándar. También en niños indican que pueden emplearse los tricíclicos, con cautela, cuando se presenta esta comorbilidad. En un estudio reciente se halló una disminución significativa de los tics con desipramina (dosis media de 3,4 mg/kg/d), en pacientes con tics y ADHD.

TOC y trastornos de ansiedad

Tratar la ansiedad con medicación puede ayudar indirectamente a manejar los tics, que son sensibles al estrés. La comorbilidad con TOC suele ser común en jóvenes con una historia familiar de trastorno de la Tourette. El pronóstico de TOC puede ser peor si hay un trastorno de tic concurrente. El tratamiento estándar para el TOC pediátrico es, según los autores, la terapia cognitivo-conductual, seguida si es necesario por ISRS, luego clomipramina. Los autores refieren haber tenido noticias, de tipo anecdótico, de exacerbación ocasional de los tics con los ISRS, o de agravación de síntomas ADHD.

Trastornos del ánimo

En algunos casos, los tricíclicos podrían ser efectivos en casos de tics y trastorno depresivo mayor. Si se indican ISRS debe controlarse si los tics empeoran. Puede probarse con estabilizadores del ánimo o antipsicóticos atípicos para controlar los ataques de rabia, combinado con la medicación estándar para los tics.