Definición:
El nacimiento pretermino se denomina a aquellos que suceden antes de las 37 semanas completas de embarazo. La mayor mortalidad y morbilidad les pasa a los infantes muy prematuros (nacidos antes de las 32 semanas de gestación) y a los extremadamente prematuros (nacidos antes de las 28 semanas).
Durante los últimos 20-30 años, los avances en los cuidados prenatales han mejorado los resultados de los bebes pretermino. El número de semanas de gestación define si la gestación es pretermino o es una perdida fetal, y esta diferencia se ha reducido.
En 1992 los limites que definían a un parto pretermino fue reducida de las 28 semanas completas a 24 semanas de gestación. Es poco confiable la clasificación sobre si es pérdida fetal, fetos muertos o muerte neonatal temprana.
Edad gestacional versus peso fetal al nacer
Aún en países desarrollados, existe muy frecuentemente poca seguridad y registros incompletos sobre estimación de la edad gestacional. Aunque existe alguna concordancia entre las categorías de peso al nacer y edad gestacional, estas no son intercambiables. Las categorías para el peso al nacer son:
Bajo peso (<2500gr)
Muy bajo peso (<1500gr)
Muy, muy bajo peso (<1000gr).
Solamente los dos tercios de los infantes de bajo peso son pretermino. Los recién nacidos de termino de bajo peso son "pequeños para la edad gestacional". Estos niños son usualmente definidos cuando están bajo el percentilo10 del índice de la distribución poblacional de los pesos al nacer.
Los niños prematuros también pueden ser pequeños para la edad gestacional. Ellos también pueden tener problemas neonatales adicionales a la edad gestacional acortada, particularmente si esto es debido a la restricción del crecimiento intrauterino.
Los problemas perinatales relacionados con la restricción del crecimiento incluyen:
Muerte perinatal
Sufrimiento fetal
Síndrome de aspiración meconial
Hipoglucemia
Policitemia o hiperviscosidad
Hipotermia
Incidencia:
En los últimos 20-30 años la incidencia de nacimientos prematuros en la mayoría de los países desarrollados ronda entre el 5-7% de los nacidos vivos. La incidencia en USA es más alta, alrededor del 12%. Existen evidencias que últimamente ha aumentado aún más pero la tasa de nacimientos previos a las 32 semanas permanece igual. Alrededor del 1-2%.
Varios factores han determinado al crecimiento general de los partos pretermino, como son el aumento de los embarazos múltiples, mayor uso de la reproducción asistida y más intervenciones obstétricas.
Parte del aparente aumento de estos nacimientos, sin embargo piden reflejar los cambios en la práctica clínica. El aumento para estimar la edad gestacional de la ultrasonografía en vez de los datos de la última menstruación. El aumento de la tasa también puede ser causado por la poca consistente clasificación de las muertes fetales y muerte neonatal temprana. En algunos países, niños nacidos vivos aún antes de las 24 semanas son considerados como nacimientos vivos aunque no sean viables. Los datos recogidos en países desarrollados muestran que la incidencia de bajo peso al nacer es mayor en los países en desarrollo que en los países con buenos servicios de cuidados prenatales.
En los países en desarrollo el bajo peso al nacer está causado principalmente por la restricción del crecimiento fetal intrautero. Desnutrición materna e infecciones crónicas son los principales factores etiológicos de esta restricción. Aunque los avances técnicos en el manejo de los niños pretermino han mejorado los resultados finales, no sucede lo mismo en los países en desarrollo que carece de adecuados cuidados profesionales. En estos países la prioridad es reducir la infección asociada con los partos, identificar y tratar las patologías asociadas con los embarazos de alto riesgo y proveer procedimientos básicos de resucitación neonatal.
Causas del parto pretermino:
Trabajo de parto pretermino espontáneo y rotura de membranas:
Muchos nacimientos pretérmino son desencadenados espontáneamente, o siguiendo a la rotura espontánea de membranas. Los predictores más importantes son los antecedentes de haber tenido la misma patología, o la historia socio-económica de la madre. Las madres que fuman tienen dos veces más posibilidades de tener un parto pretérmino antes de las 32 semanas, que las no fumadoras, aunque esto solo no explica las desventajas todos los riesgo asociados con las desventajas sociales. Existen evidencias a través del meta análisis de estudios bien realizados que la interrupción del fumar puede disminuir la incidencia del parto pretermino.
Mujeres provenientes de niveles socio-económicos más pobres, son menos proclives a dejar el cigarrillo aún siendo sus embarazos de alto riesgo.
No hay estudios que hayan mostrado que otras intervenciones, tales como mejores cuidados prenatales, consejos alimenticios, o aumento en el apoyo social durante el embarazo, hayan mejorado los resultados perinatales o hayan reducido la desigualdad social en la incidencia de los partos pretermino.
La tasa de nacimientos pretermino en las mujeres negras es más alta que en las blancas. No es claro el porque, puesto que las diferencias existen aún después de tener en consideración las diferencias socio-económicas.
Embarazo múltiple y la reproducción asistida:
Los embarazos múltiples aumentan el riesgo de un parto pretermino, un cuarto de los pretermino provienen de embarazos múltiples, la mitad de los mellizos y l mayoría de los trigemelares son nacidos pretermino. El aumento de los embarazos múltiples está originado en las técnicas de reproducción asistida; en USA la tasa de mellizos ha aumentado en un 55% desde 1980. La tasa de embarazos múltiples de más de dos fetos ha aumentado cuatro veces entre 1980 y 1998 aunque ha disminuido algo últimamente, en algunos países solamente se permiten dos embriones a continuar su embarazo .Embarazos únicos, producto de fertilización asistida, también tienen cierto riesgo de parto pretermino posiblemente por traumatismo cervical o un riesgo aumentado de infección.
Complicaciones maternas y fetales:
Aproximadamente entre el 15% y el 25% de los infantes pretermino son extraídos por complicaciones maternas o fetales. La razón principal es la hipertensión arterial del embarazo y una restricción del crecimiento fetal severo lo que está frecuentemente asociado con los desordenes hipertensivos. La decisión de terminar estos embarazos esta determinada balanceando los riesgos de parto pretermino para los neonatos en contra de las consecuencias de proseguir el embarazo tanto para la madre como para el feto. Esta decisión explica porque la incidencia de nacidos muertos ha disminuido en los últimos 20 años.
Resultados después de los nacimientos pretermino:
En general, los resultados mejoran con la mayor edad gestacional, aunque para cada edad, la sobreviva está relacionada con el peso fetal. Existen otros factores, como los étnicos, o el género que tienen influencia en la sobrevida y el riesgo de daño neurológico. Los resultados de los niños nacidos a o después de las 32 semanas, son similares a los de término. Problemas más serios ocurren en el 1% al 2% de los nacidos antes de haber completado las 32 semanas de gestación, y particularmente en el 0.4% de los nacidos antes de las 28 semanas. El cuidado perinatal actual con el uso de los corticoides profilácticamente, o los surfactantes, han contribuido a mejorar los resultados de los infantes de muy bajo peso.
De todas maneras el pronóstico permanece pobre especialmente en aquellos nacidos antes de las 26 semanas. Los resultados de los infantes pretermino producto de embarazos múltiples son mejores que los embarazos únicos de la misma gestación. En los embarazos únicos la situación es la inversa. Esto es atribuido a que en los embarazos múltiples la vigilancia es más estrecha, con intervenciones obstétricas pretermino. Debido a que los embarazos múltiples generalmente terminan espontáneamente prematuramente, las complicaciones adversas que pueden ocurrir en los embarazos únicos como la muerte fetal, restricción del crecimiento fetal, desprendimiento placentario, o infecciones se ve con menos frecuencia.
Conclusión
A pesar de la evidente mejoría de este problema visto en los países desarrollados, es necesario continuar con la investigación para identificar la etiología y determinar el tipo de intervención para reducir esta incidencia.