Resumen Estructurado

Objetivo: resumir y evaluar la calidad de la evidencia existente sobre la asociación entre conductas maternas (tabaquismo, consumo de alcohol, uso de drogas ilícitas y actividad física, sexual y ocupacional) y nacimiento prematuro, realizando recomendaciones metodológicas para futuros estudios.

Diseño: metanálisis (MA).

Fuente de datos: búsqueda de artículos publicados en inglés en MEDLINE, entre 1992 y 2008 relacionados con prematuridad y conductas maternas, por separado y en combinación. Los términos de búsqueda usados para prematuridad fueron: “obstetric labor, premature”,  “premature birth”, “infant, premature”, “pregnancy outcome”, “pregnancy complications”, “preterm”, “premature” y “prematurity”.

Selección de estudios: artículos que analizaran el resultado (nacimiento prematuro) en términos dicotómicos y que informaran de - o se pudiese calcular - el riesgo relativo (RR).

Extracción de datos: se tabularon los relativos a origen geográfico, diseño, definición de resultado, método de medición de edad gestacional, métodos de asegurar exposición y resultado de RR u odds ratio (OR) con su respectivo intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se analizó el nacimiento prematuro en conjunto (< 37 semanas) y en subgrupos definidos por presentación clínica, severidad, complicaciones o atributos maternos.

En aquellos subgrupos que incluían al menos 3 de los trabajos seleccionados, se realizó un MA mediante modelos de efectos fijos y aleatorios, utilizando el programa estadístico R.

Resultados principales: el tabaquismo es el hábito más estudiado en relación con nacimiento prematuro (58 trabajos), mostrando un aumento del riesgo, incluso frente al consumo menor (rango 0-10 cigarrillos/día), con un RR: 1,2 (IC 95%: 1,1 a 1,3), con un discreto aumento en el grupo de consumo mayor (20 y más cigarros/día), con RR: 1,4 (IC 95%: 1,1 a 1,7). Tanto el nacimiento prematuro espontáneo como el indicado médicamente se asocian al tabaquismo, pero el primero muestra un mayor riesgo (RR: 1,5 versus 1,2 para un consumo de 10 o más cigarrillos al día). No se encontraron diferencias significativas en la evaluación del tabaquismo  prenatal versus postnatal, estudios clínicos versus poblacionales ni estudios europeos versus norteamericanos.

En el subgrupo de nacimientos prematuros de < 32 o < 33 semanas de edad gestacional se aprecia un riesgo mayor que en el análisis agregado (RR: 1,5 [IC 95%:1,4 a 1,7]) con un consumo de 10 o más cigarrillos/día). La exposición ambiental al humo de tabaco se evaluó en 9 trabajos, con una amplia variación en su forma de medir, apreciándose en el análisis agregado una magnitud de la asociación similar al tabaquismo activo (RR entre 1,2 y 1,4), con poca variación según edad gestacional y tipo de estudio. Los trabajos que analizaron el consumo de alcohol (25) no mostraron asociación con el nacimiento prematuro. En estos trabajos existió amplia variabilidad de las categorías de exposición analizadas, dependiendo del grado de consumo en la población de origen.

En relación con el uso de drogas ilícitas, el consumo de marihuana (6 estudios) no mostró una asociación significativa con nacimiento prematuro (RR: 1,4 [IC 95%: 0,8 a 1,3]) y, en el caso de la cocaína, se encontró un mayor riesgo cuando se midió mediante el auto-reporte (RR: 1,8 [IC 95%: 1,2 a 2,7] en 7 estudios) que cuando se midió en orina (RR: 1,6 [IC 95%: 0,9 a 2,6] en 4 estudios), existiendo en ambos casos el posible sesgo de seleccionar personas con alto consumo y dificultad para aislar el efecto de la droga de los efectos de condiciones sociales adversas y de otras conductas asociadas.
 
El efecto de la cafeína analizado en 9 estudios (con serias limitaciones metodológicas) no mostró la existencia de alguna asociación significativa. Aunque varios estudios (6) muestran que la actividad física recreativa se asocia a una fuerte reducción en el riesgo de nacimiento prematuro, los resultados no se pudieron combinar por diferencias importantes en la definición de “actividad física”. Sólo 3 estudios analizaron la relación entre actividad sexual y nacimiento prematuro, con resultados divergentes, lo que sumado a la dificultad para aislar este aspecto como causal complica aún más su interpretación. Varios estudios (27) analizaron la relación entre trabajo y riesgo de nacimiento prematuro. En ellos el trabajo per se no mostró estar asociado a un mayor riesgo pero, al analizar algunos de sus aspectos, se encontró una leve asociación entre trabajo extenuante y nacimiento prematuro (RR: 1,3 [IC 95%:1,1 a 1,6]).

Conclusión: existe un gran volumen de investigación sobre este tema, pero no logra conclusiones sólidas en relación a efectos causales, excepto un discreto efecto del tabaquismo sobre el nacimiento prematuro. Este conocimiento ofrece alguna guía para su aplicación clínica y en salud pública, pero no permite diseñar esfuerzos más ambiciosos para prevenir el nacimiento prematuro.

Conflicto de intereses: no declarado.

Fuente de financiación: fondos institucionales de Escuela de Medicina Mount Sinai

Comentario Crítico

Justificación: el alto riesgo de morbimortalidad y secuelas de un nacimiento prematuro es motivo de una gran cantidad de investigación1,2 y de esfuerzos de expertos3-6. Una revisión sistemática de la evidencia que demuestre el papel de factores de riesgo que puedan ser modificables y favorecer su prevención es por ello muy relevante.

Validez o rigor científico: la metodología empleada tiene un sesgo evidente de publicación, al utilizar sólo una base de datos y seleccionar sólo artículos en inglés. No se menciona cómo se evaluó la calidad metodológica de los estudios (sólo se exigió que expresaran sus resultados en términos de RR u OR). No se menciona si los trabajos fueron analizados por separado por los autores ni cómo se resolvieron las discrepancias entre ellos. No se menciona si se realizó algún análisis de sensibilidad de los resultados.

Importancia clínica: el análisis de la evidencia existente sobre la influencia de aspectos conductuales sobre el nacimiento prematuro no logra conclusiones sólidas sobre relaciones causales, excepto un discreto efecto del tabaquismo sobre el nacimiento prematuro.

Aplicabilidad en la práctica clínica: los resultados sugieren diversas estrategias para mejorar futuras investigaciones, pero no permite diseñar esfuerzos más ambiciosos para prevenir el nacimiento prematuro, aparte de la necesidad de insistir a las embarazadas sobre los beneficios que comporta el abandono del hábito tabáquico.

Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existen

♦ Artículo valorado críticamente: Savitza DA, Murnaneb P. Behavioral influences on preterm birth. A review. Epidemiology. 2010;21:291–9. 
 
Bibliografía

1.Puebla Molina S, Bonillo Perales A. La ingesta de cafeína durante el embarazo aumenta el riesgo de recién nacidos de bajo peso. Evid Pediatr. 2009;5:24.
2.Pallás Alonso CR, Arriaga Redondo M. Nuevos aspectos en torno a la prematuridad. Evid Pediatr. 2008;4:26.
3.Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C; GAPPS Review Group. Global report on preterm birth andstillbirth (1 of 7): definitions, description of the burden and opportunities to improve data. BMC Pregnancy Childbirth. 2010;10 Suppl 1:S1.
4.Barros FC, Bhutta ZA, Batra M, Hansen TN, Victora CG, Rubens CE; GAPPS Review Group. Global report on preterm birth and stillbirth (3 of 7): evidence for effectiveness of interventions. BMC Pregnancy Childbirth. 2010;10 Suppl 1:S3.
5.Bhutta Z, Darmstadt G, Hasan B, Haws R.Community-Based Interventions for Improving Perinatal and Neonatal Health Outcomes in Developing Countries: A Review of the Evidence. Pediatrics. 2005;115 (2 Suppl):519-617.
6.Dew PC, Guillory VJ, Okah FA, Cai J, Hoff GL. The effect of health compromising behaviors on preterm births. Matern Child Health J. 2007;11(3):227-33.