¿Qué significado tiene el hallazgo de placas ateroescleróticas subclínicas?

El proceso de aterogénesis precede por varias décadas a la aparición de los episodios cardiovasculares clínicos. Se conocen descripciones de lesiones precursoras ya durante la vida intrauterina y en niños menores de 3 años. En descendientes adultos de la cohorte del estudio Framingham se han descrito lesiones ateroescleróticas subclínicas.
La presencia de este tipo de lesiones silentes demanda una cuidadosa evaluación de los individuos en riesgo de presentar cuadros clínicos mayores. La conducta frente a estas situaciones se ha modificado recientemente con la propuesta de tratamiento activo en personas de riesgo elevado.

Ha quedado demostrada la disminución de los eventos con esta actitud terapéutica por lo que la evaluación del riesgo global requiere la optimización de las estrategias destinadas a la identificación de este subgrupo de individuos.
El riesgo coronario ha sido evaluado en portadores de factores de riesgo tradicionales como hipertensión arterial, dislipidemias, tabaquismo, Diabetes Mellitus. Se ha logrado determinar algunas circunstancias con un riesgo desproporcionadamente elevado como los pacientes con dislipidemias genéticas, Diabetes Mellitus o Síndrome Metabólico. Es destacable que incluso en estos grupos de muy alto riesgo la magnitud de la ateroesclerosis varía considerablemente. Por ello parece prudente implementar procedimientos de estratificación capaces de identificar a los enfermos de mayor riesgo y a quienes requieren tratamientos más agresivos.

Incorporación del estudio de las placas a la evaluación del riesgo global:

Se ha denominado "carga de placa" a la suma de todas las placas ATC de un sujeto. Esta aumenta con la edad y con la presencia de factores de riesgo aunque en general de manera asintomática lo que hace que frecuentemente se demore el tratamiento hasta la aparición tardía del episodio clínico.

Procedimientos no invasivos de determinación de la "carga de placa":
La resonancia magnética nuclear es el método más apropiado para esta evaluación ya que permite la visualización tridimensional de las lesiones y es capaz de de analizar su composición estructural.

La tomografía computada de haz electrónico puede cuantificar el calcio de las placas coronarias y calcular el score de calcio en ese territorio. Los valores más elevados se asocian a mayor prevalencia de factores de riesgo y a mayores cargas de placa en personas asintomáticas. También se han relacionado estos valores con un riesgo más elevados de sufrir infarto de miocardio y muerte coronaria. Existe evidencia disponible que ubica este procedimiento por encima de los factores de riesgo convencionales en la detección de ATC subclínica. Sus obstáculos más significativos para un implementación rutinaria son los aspectos económicos y técnicos.

La Ecografía bidimensional permite medir el grosor íntima media en arterias carótidas, femorales y aorta que son marcadores indirectos de ateroesclerosis coronaria y factores pronósticos independientes de futuros episodios clínicos coronarios mayores.
El cálculo de la elastancia de la aorta permite hacer inferencias pronósticas de eventos clínicos a un año.

Los estudios de función endotelial como la dilatación mediada por el flujo es capaz de detectar condiciones proaterogénicas incluso en niños y jóvenes y predecir enfermedad cardiovascular futura.

Intervenciones terapéuticas en Ateoesclerosis Subclínica:

El estudio de la ateroesclerosis silente permite determinar la necesidad e intensidad de los tratamientos en prevención primaria. En todos los casos se requiere un fuerte estímulo para el cambio de estilo de vida y en los individuos de mayor riesgo se admite la indicación de tratamiento farmacológico.

Existen recomendaciones de la AHA para clasificar a los pacientes según su nivel de riesgo en: bajo, intermedio y alto y se indica también el atento seguimiento de su evolución.

El rol de las estatinas:

Han quedado establecidos diversos mecanismos del beneficio que las estatinas aportan en este tipo de pacientes. Descenso de los niveles de Colesterol LDL, efectos pleiotrópicos que detienen, retardan o retrogradan la evolución de la placa ateroesclerótica. Estos efectos se logran mediante la reducción del contenido lipídico de la placa y la proliferación del tejido fibroso.

En sujetos con enfermedad coronaria, el tratamiento durante un año con Atorvastatina redujo la progresión de la placa y ocasionó cambios estructurales favorables en la composición de la placa.

En pacientes portadores de hipercolesterolemia y placas en aorta y carótidas, un año de tratamiento con Simvastatina redujo el grosor y el área de las paredes vasculares.
Estudios muy recientes han mostrado que la reducción de los niveles de LDL a valores inferiores a 100 mg/dl produce regresiones de la placa significativamente superiores.
La regresión de las placas carotídeas se considera un indicador válido de los beneficios de la reducción del Colesterol por lo que podría ser apropiado plantear objetivos de descenso del Colesterol por debajo de 100 mg/dl para obtener disminuciones aún mayores en la tasa de eventos coronarios.

Conclusiones de utilidad en la práctica clínica:

· La identificación de la carga de placas ateroescleróticas subclínicas resulta de utilidad para una evaluación más precisa del riesgo global individualizado de cada paciente.

· Una vez identificados los sujetos con ATC silente de alto riesgo debe plantearse el tratamiento agresivo para impedir, retardar o retrogradar el proceso aterogénico.

· Los reconocidos beneficios y seguridad de las Estatinas justifican su empleo en combinación con medidas de modificación saludable del estilo de vida.