Existen numerosas consideraciones en la evaluación preoperatoria del paciente adulto con traumatismo múltiple. Seguidamente se describen todas las medidas y técnicas que pueden ser necesarias en estas circunstancias.
Manejo de la vía aérea
En el paciente con politraumatismo, existe siempre el riesgo de lesión de la columna vertebral y a menos que esto haya sido debidamente descartado, se debe inmovilizar la columna para prevenir daños neurológicos secundarios. Si el paciente está consciente y puede hablar es muy probable que las vías aéreas estén permeables, pero esto no significa que el paciente está respirando satisfactoriamente. La permeabilidad de las vías aéreas se evalúa mediante la auscultación de ambos pulmones. Un sonido áspero de tono elevado en la inspiración y expiración indica compromiso de las vías respiratorias superiores. La hiperresonancia a la percusión asociada con falta de entrada de aire indica neumotórax, mientras que la matidez y falta de entrada de aire sugiere hemotórax. La presencia de ruidos hidroaéreos intestinales en tórax está indicando ruptura del diafragma.
Las indicaciones de intubación traqueal son: fractura de laringe, quemadura de las vías respiratorias, lesión de cuello o cráneo y puntuación de coma de Glasgow inferior a 8. La figura 1 muestra como se determina esta puntuación que constituye un método práctico y valioso en la toma de decisiones sobre el apoyo respiratorio. El apoyo respiratorio tiene por objetivo mejorar el aporte de oxígeno, evitar la hipercapnia y por lo tanto reducir la presión intracraneal y mejorar la presión de perfusión cerebral.
Se debe suponer que todos los pacientes con politraumatismo o traumatismo craneal no han evacuado el estómago y pueden sufrir una neumonía aspiratoria durante las primeras 24 horas.
Es importante descartar un desequilibrio en el índice ventilación/perfusión (V=Q) que puede ser bajo (cortocircuito A-V) o alto (aumento del espacio muerto).
Gases en sangre. Una vez que se logró una adecuada ventilación por medio de una cánula, intubación o traqueotomía, es importante el control de los gases en sangre. Los valores normales en sangre arterial son:
Existe acidosis cuando el PH es < 7,36 y alcalosis cuando es > 7,44. Si el problema es metabólico tanto el PH como la PCO2 se mueven en la misma dirección. Si la alteración es respiratoria el PH y el PCO2 se mueven en dirección contraria. La figura 2 muestra las distintas causas de desequilibrio ácido base.
Figura 2. Los cuatro tipos de alteraciones en el equilibrio ácido-base y sus causas.
Reposición de sangre
En general los pacientes con politraumatismo tienen grandes pérdidas de sangre y requieren transfusiones masivas. La transfusión masiva de sangre implica una serie de cuidados para evitar las complicaciones inherentes a este procedimiento tales como:
- Alteraciones en el ionograma
- Coagulopatía
- Sobrecarga de líquidos
- Hipotermia
- Desequilibrio ácido base
- Toxicidad por citrato
- Reacciones de transfusión
- Anafilaxia
- Infecciones
- Lesión pulmonar
Cuando se efectúan transfusiones masivas conviene tener en cuenta las siguientes reglas:
- Una pérdida de 500 cc de sangre = 1g/dl de hemoglobina = 1 unidad de concentrado de glóbulos rojos (CGR)
- Luego de administrar 6 unidades de CGR, agregar 6 unidades de plaquetas y 6 unidades de plasma fresco congelado
- Luego de administrar 8 unidades de CGR, agregar 10 unidades de crioprecipitados
- Utilizar una aguja 14 G a través de una vena adecuada
- La sangre debe estar tibia, las transfusiones masivas con sangre fría favorecen las coagulopatías
- Controlar la reposición mediante los siguientes parámetros: llenado capilar, diuresis horaria, presión arterial, frecuencia cardiaca y gases en sangre.
Hipotermia
Se entiende por hipotermia cuando la temperatura central del paciente es < 35o C. Como el ser humano se maneja con temperaturas constantes para sus funciones enzimáticas, la hipotermia produce una serie de alteraciones que terminan produciendo la muerte del paciente. Estas alteraciones son:
- Coagulopatía
- Acidosis metabólica
- Arritmias cardiacas
- Reducción del volumen minuto
- Reducción de la actividad de las enzimas
- Reducción del metabolismo de los agentes administrados
Tratamiento
El tratamiento consiste en impedir la pérdida de temperatura y generar calor. La pérdida de temperatura se previene aumentando la temperatura ambiental y evitando la exposición prolongada del paciente. La generación de calor se logra con la administración de fluidos intravensosos tibios y frazadas térmicas.
Más difícil es el tratamiento de la hipotermia grave (< 32oC), junto con las medidas anteriores se debe agregar lavado vesical y peritoneal con líquidos tibios, e incluso circulación extracorpórea. Por el contrario en el paciente politraumatizado con normotermia o hipertermia y que presenta traumatismo cerebral, está indicada la hipotermia moderada para reducir la demanda metabólica del cerebro y la presión intracraneal.
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