Traumatismo craneoencefálico leve

Determinando la necesidad de estudios por imágenes
Un joven de 18 años llega al servicio de urgencias (SU) en ambulancia. Mientras jugaba hockey fue golpeado contra la barrera protectora. Cayó sobre el hielo y no se volvió a levantar. Cuando el personal médico corrió a ayudarlo, el joven respiraba bien, pero estaba inconsciente. Sus signos vitales eran normales. Se inmovilizó su columna vertebral colocándolo sobre una tabla. Durante su traslado hacia el hospital el paciente comenzó a recobrar la conciencia. Al examen físico sus vías aéreas y su respiración eran normales. Los signos vitales eran: frecuencia cardíaca 90 latidos/min, presión arterial 120/80 mm Hg, saturación de oxígeno del 98% en aire ambiente, temperatura 36,8°C. En el examen neurológico, la puntuación en la Escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) fue 13, porque mostró confusión acerca de la fecha y el lugar y abría los ojos sólo cuando se le ordenaba. El examen físico posterior no reveló lesiones, tampoco traumatismo de cráneo aparente. El examen de su casco reveló una rajadura en la parte posterior. Cuando llegaron los padres, corrieron a su lado inmediatamente. La madre, abogada, enseguida preguntó si no le iban a efectuar tomografía para descartar una hemorragia intracraneal.

El traumatismo craneoencefálico leve (TCEL) se define como la lesión que causa pérdida de la conciencia durante menos de 30 minutos, alteración del estado mental en el momento del accidente o pérdida de la memoria. Cuando llegan a la consulta, los pacientes con TCEL tienen puntuaciones GCS de 13-15.
El traumatismo craneoencefálico leve es sumamente frecuente. En los EE. UU. 1,5-2 millones de visitas a los SU cada año son por traumatismo de cráneo y el 70-90% de ellas son casos de TCEL. Los grupos de mayor riesgo son los adolescentes y los adultos jóvenes y es más frecuente entre varones que entre mujeres. Las causas más usuales son accidentes con vehículos motorizados y caídas.

Los médicos de urgencias a menudo reciben casos como el mencionado. Deben decidir quiénes necesitan estudios por imágenes con urgencia, quiénes necesitan sólo observación y quiénes pueden regresar a su casa.
Entre 1992 y 2000 las tomografías computarizadas (TC) del cráneo aumentaron en un 165% en los hospitales de Canadá. El 90% de estas TC no muestran lesión cerebral importante. Sólo el 1% de los casos de TCEL necesita intervención quirúrgica. ¿Quiénes, entonces, necesitan estudios por imágenes?

Recomendaciones
Según la norma canadiense para TC craneal (Canadian CT Head Rule CCTHR) de Stiell et al, la TC sólo es necesaria para los pacientes con lesiones leves y uno de los datos siguientes:

Riesgo alto (de intervención neurológica)
 

• Puntuación GCS <15 a las 2 hs del traumatismo
• Presunta fractura de cráneo, abierta o con hundimiento
• Cualquier signo de fractura de la base del cráneo (eg, hemotímpano, ojos de mapache, otorrea o rinorrea de líquido cefalorraquídeo, signo de Battle)
• Vómitos ≥ 2 episodios
• Edad ≥ 65 años

Riesgo medio (de lesión cerebral en la TC)

• Amnesia de lo ocurrido antes del golpe ≥ 30 min
• Mecanismo peligroso (ie, transeúnte atropellado por un vehículo motorizado; pasajero despedido de un vehículo motorizado; caída desde una altura ≥ 1 metro o 5 escalones)

Esta norma identifica el 100% de las lesiones intracraneales neuroquirurgicamente importantes en casos de traumatismo craneoencefálico leve y al mismo tiempo hace descender notablemente el empleo de recursos y la exposición de los pacientes a la radiación.

Haydel et al proporcionaron otra norma para la TC craneal: los criterios de New Orleans (NOC). Esta norma tiene una sensibilidad del 100% para las lesiones neuroquirúrgicas.

Los NOC para determinar si la TC está indicada después de un traumatismo craneal leve indican que la TC es necesaria si el paciente tiene 1 o más de los siguientes criterios:
 

• Cefalea
• Vómitos
• Edad > 60 años
• ntoxicación alcohólica o por drogas
• Amnesia anterógrada persistente (eg, deficiencias en la memoria de corto plazo)
• Traumatismo visible por encima de la clavícula
• Convulsiones

Dos estudios que compararon entre ambas normas hallaron que las dos eran sensibles para predecir lesiones intracraneales que no exigían intervención quirúrgica, aunque uno de ellos halló que la CCTHR era menos sensible (83,4% vs 98,3%). Ambos estudios mostraron que la CCTHR tiene mayor especificidad y por lo tanto mayor capacidad para disminuir el número de TC.

En 2008, un grupo de especialistas de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el American College of Emergency Physicians proporcionó recomendaciones actualizadas para realizar TC en el TCEL, basadas sobre la revisión y el análisis de la literatura médica hasta 2007, que son muy similares a las presentadas más arriba.

Indicadores y consideraciones

Con todo, los estudios concuerdan en que varios signos indican la necesidad urgente de una TC craneal:
 

• Evidencia de fractura de la base de cráneo, de fractura con hundimiento o abierta
• Examen neurológico anormal
• Convulsiones
• Vómitos más de una vez
• Mecanismo de alto riesgo (eg, expulsión de un vehículo; choque de peatón o ciclista con un automóvil)
• Puntuación GCS en disminución o puntuación GCS persistentemente disminuida, < 15

Otros factores importantes a tener en cuenta son:
 

• Edad > 60 años
• Amnesia anterógrada persistente 
• Amnesia retrógrada > 30 min
• Coagulopatía
• Caída de altura mayor de 1 metro o de más de 5 escalones
• Intoxicación (examen no fiable)
• Pérdida de conciencia > 30 min
• Mecanismo y ubicación de la lesión
• Factores sociales (eg, situación de abuso en el hogar, barreras del lenguaje que dificultan una anamnesis precisa)

Tras evaluar la información brindada por la anamnesis y el examen físico es necesario tener en cuenta los recursos disponibles. Si el paciente tiene gran riesgo de lesión intracraneal y consulta en un lugar muy alejado, el umbral para organizar su traslado a un centro donde se pueda hacer una intervención de neurocirugía debe ser relativamente bajo, ya que el resultado depende del tiempo, en especial en los hematomas epidurales. Éstos se localizan en la zona temporoparietal en el 75% de los casos y se asocian con fractura en el 90% de los casos.

Reflexión sobre el caso

El joven presentado sufrió una pérdida de la conciencia menor de 30 minutos y tenía una puntuación GCS de 13 al llegar a la consulta. Si se emplea la CCTHR, el paciente no necesita TC craneal salvo que su puntuación no se recupere hasta llegar a 15 dentro de las 2 horas o que vomite 2 o más veces. Si su GCS vuelve a ser de 15, pero sufre amnesia de lo sucedido durante 30 minutos o más antes del impacto, tiene riesgo de lesión intracraneal grave, pero no necesita intervención quirúrgica; la CCTHR recomendaría una TC u observación estrecha. Si se emplean los NOC, el paciente necesitará una TC si sufre cefalea, vomita, tiene una convulsión o amnesia anterógrada persistente.

El paciente recuperó una puntuación GCS de 15 dentro de las 2 horas y no sufrió amnesia, vómitos, cefalea ni convulsiones. No se le efectuó TC. Se le dio el alta con instrucciones sobre los signos de alarma que harían necesario su regreso al SU. 


 Conclusiones 

• El traumatismo craneoencefálico leve (TCEL) es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias. Los médicos deben decidir qué pacientes necesitan una TC de urgencia, quiénes deben ser observados y quiénes se pueden dar de alta. 

• Al emplear herramientas pronósticas validadas, como la CCTHR y los NOC, los médicos de urgencias pueden disminuir el empleo innecesario de TC en el TCEL y seleccionar a los pacientes con mayores probabilidades de necesitar una intervención neuroquirúrgica. Si además de esas herramientas, tienen en cuenta los factores sociales y los recursos disponibles, podrán confiar en sus decisiones sobre quiénes realmente necesitan una TC después de un TCEL.