A pesar del mejoramiento progresivo de la supervivencia renal en pacientes con nefritis lúpica, el riesgo de progresión a la enfermedad renal terminal todavía se halla entre el 15% y el 26%. Debido a que la mayoría de los pacientes con lupus eritematosos sistémico (LES) son jóvenes, el trasplante renal debe ser considerado el mejor tratamiento de reemplazo renal. Sin embargo, dicen los autores, en el pasado el LES era considerado una contraindicación para el trasplante renal debido a la elevada probabilidad de recurrencia de la enfermedad y la gran mortalidad de muchos pacientes. Este concepto cambió hace unos 30 años, después que el Renal Transplant Registry publicara que 56 pacientes con LES habían tolerado el injerto renal durante 2 años, igual que los pacientes sin lupus, sin presentar recurrencia de la nefritis lúpica. Pero. Acotan, todavía hoy, el pronóstico a largo plazo de los receptores de trasplante renal con LES y la tasa de recurrencia de la nefritis lúpica luego del trasplante siguen siendo motivo de controversia. Entre los estudios con grupos control adecuados, algunos hallaron menor supervivencia del injerto en los pacientes con LES que sin él, mientras que otros trabajos informaron una supervivencia del injerto similar entre los pacientes con LES y los controles. Solo unos pocos estudios publicaron resultados a los 10 años. Por otra parte, la tasa de recurrencia publicada de nefritis lúpica luego del trasplante renal osciló mucho, entre 9 y 30% en diferentes series.
Objetivo
Los objetivos de este análisis realizado en un solo centro fueron: 1) comparar la supervivencia a largo plazo del paciente y del injerto en receptores de riñones trasplantados afectados de LES y sus controles comparativos; 2) determinar la tasa de recurrencia de la nefritis lúpica luego del trasplante renal en un solo centro junto con el seguimiento a largo plazo y, 3) comparar las complicaciones a largo plazo en esos dos grupos de pacientes.
Métodos
Los receptores del aloinjerto que fueron sometidos a trasplante inmediatamente antes y después que los pacientes con LES (n = 33) fueron considerados grupo control (n = 70) y comparados por edad, sexo y tipo de donante (cadavérico o vivo). El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) se hizo según los criterios del American College of Rheumatology. Entre Junio de 1982 y 2004, un total de 33 adultos con nefritis lúpica recibieron 35 aloinjertos renales.
Aproximadamente el 905 de los pacientes con LES y sus controles recibieron inhibidores de la calcineurina como inmunosupresión primaria luego del trasplante renal. Veintidós de los 35 injertos (83%) en el grupo LES y 36 de los 70 injertos (51,4%) en el grupo control fueron tratados inicialmente con una terapia triple (ciclosporina o tacrolimus más azatioprina o micofenolato mofetil más esteroides). Cinco pacientes control (7%) y ningún paciente con LES recibieron ciclosporina sola. Un paciente control (1,4%) y ningún paciente con LES recibió tacrolimus y esteroides. Un paciente de cada grupo fue tratado con sirolimus más ciclosporina más esteroides. Finalmente, 3 pacientes con LES (8%) y 4 controles (6%) fueron tratados con azatioprina más esteroides.
Resultados
El seguimiento medio luego del trasplante fue de 91 ± 59 meses para los pacientes con lupus y 90 ± 64 para los pacientes control. Las tasas de supervivencia del injerto actuarial a los 15 años paciente (80% vs 83%) y de muerte (69% vs 67-5) no mostraron una diferencia significativa entre los pacientes de ambos grupos. Los riesgos de rechazo agudo y crónico, hipertensión arterial e infección tampoco fueron diferentes. En la última visita del seguimiento, la media de los niveles de creatinina también fueron comparativamente similares. Los cuadros trombótico intravasculares ocurrieron en 9 pacientes con LES (26%) y en 6 controles (8,6%). En el grupo LES, 6 de 7 pacientes con anticuerpos antifosfolípidos versus 3 de 17 pacientes sin anticuerpos antifosfolípidos sufrieron cuadros trombóticos. La recurrencia de la nefritis lúpica fue documentada en 3 injertos renales (8,6%) pero la recurrencia nefritis lúpica no provocó la pérdida del injerto.
Dos de los 33 pacientes fon nefritis lúpica murieron (6%), ambos por infarto de miocardio. En el grupo control, murieron 6 pacientes (9%), 2 por sepsis y 4 por cáncer. La probabilidad de supervivencia del paciente a los 15 años fue 80% para los pacientes con LES y 83% para el grupo control (diferencia no significativa)
En este estudio, los autores informaron los resultados de su experiencia en un único centro asistencial, en pacientes con LES, con una media de seguimiento de 91 meses, considerado el seguimiento más prolongado realizado hasta el momento. Todos los pacientes fueron de raza blanca, y más del 90% fueron tratados con inhibidores de la calcineurina. Se utilizaron como controles a pacientes sometidos a trasplante inmediatamente antes y después que el paciente con LES y que fueron comparados mediante muchas variables con posibilidad de influir el resultado en los receptores de trasplante renal. En el grupo con LES se comprobó una supervivencia, aun a largo plazo. La supervivencia del paciente y del injerto fue similar en ambos grupos.
Estos datos indican que en los pacientes con LES se pueden obtener a largo plazo resultados excelentes del trasplante renal, similares a los pacientes no lúpicos. Sin embargo, dicen, se debe destacar que en este estudio solo se incluyeron pacientes con nefritis lúpica de raza blanca. Por lo tanto, acotan, las conclusiones no pueden ser generalizadas a pacientes de otras razas, quienes pueden tener mayor riesgo de rechazo del injerto o complicaciones del LES.
En contraste con otros estudios, los autores no hallaron diferencia en la supervivencia del injerto en los pacientes con LES, ya sea éste proviniese de cadáver o de donante vivo. Aunque algunos investigadores han hallado mayor morbilidad en los receptores de trasplante renal enfermos de LES, en el presente estudio el número de rechazos agudos y crónicos, el riesgo de desarrollar rechazo crónico o rechazo crónico del injerto o infección grave, como así la prevalencia de hipertensión arterial no fueron diferentes en ambos grupos.
Sin embargo, hubo una diferencia importante entre ambos grupos: un número significativamente mayor de pacientes con LES presentó trombosis intravascular, comparados con los pacientes control. Por otra parte, las complicaciones observadas en los pacientes con LES fueron más graves y con riesgo de muerte, las cuales provocaron falla del riñón trasplantado en 1 paciente y muerte cardíaca en otros dos. "Estos datos no son sorprendentes porque un número de factores de riesgo todavía presentes en el período pretrasplante podrían ser responsables de daño vascular en pacientes con nefritis lúpica; entre ellos, el tratamiento con corticosteroides, la hipertensión arterial, la hiperlipemia y, en particular la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.
Muchos factores han sido asociados con la pérdida del injerto en pacientes con nefritis lúpica, de acuerdo con los resultados de diversos trabajos: rechazo agudo y crónico en pacientes con lupus, período de diálisis pretrasplante prolongado, menor edad del receptor, raza negra y 1 o más de antígenos HLA-DR. En el presente estudio, solo la aparición de rechazo agudo diferenció a los pacientes con LES en quienes el injerto fracasó, de los pacientes sin LES. Sin embargo, dicen los autores, se debe destacar que estos pacientes recibieron un trasplante hace ya una media de 8 años y por lo tanto, cierto número de pacientes no recibió tratamientos modernos contra el rechazo, los cuales, hoy en día, pueden modificar el pronóstico del rechazo. Los pacientes trasplantados antes de 1991 tenían peor supervivencia pero la diferencia fue de una significancia borderline.
El riesgo de recurrencia de nefritis lúpica luego del trasplante renal todavía sigue siendo un tema de controversia. Algunos estudios retrospectivos informaron una tasa de recurrencia baja, entre 9 y 3,8%, pero una serie grande de pacientes con LES tratados con ciclosporina comprobó una recurrencia del 9%, mientras que en otro estudio de 45 receptores de trasplante renal portadores de LES, la recurrencia fue 10%. De acuerdo también con la discordancia de resultados en otros trabajos, los autores sostienen que no pueden descartar la posibilidad de que existan ciertas formas más leves de recurrencia clínicamente silente.
Conclusión
Las probabilidades de supervivencia a largo plazo del paciente y del injerto fueron similares en los pacientes portadores de LES y sus controles comparativos. El riesgo de complicaciones trombóticas fue superior en los pacientes con LES, en particular en aquellos con positividad de anticuerpos antifosfolípidos. La recurrencia de la nefritis fue inferior al 10% en los pacientes con LES y no influyó en la supervivencia del injerto.