La esplenectomía laparoscópica es menos mórbida que la esplenectomía abierta [1,2]. Consecuentemente, la aceptación de la esplenectomía electiva para tratar desórdenes hematológicos y metabólicos ha crecido. Entre el 1 de abril de 1998 y el 1 de abril de 1999, se realizaron 32 esplenectomías laparoscópicas y 13 esplenectomías abiertas en el McMaster University Medical Centre, en Hamilton, Ontario. Dado ese volumen de cirugía esplénica y el giro hacia el procedimiento laparoscópico, es imperativo promover el conocimiento de las complicaciones de dicho procedimiento.

La trombosis de la vena porta es una complicación reconocida de la esplenectomía [3-7]. Los estudios han sugerido que dicha trombosis ocurre más comúnmente después de la esplenectomía por desórdenes mieloproliferativos y rara vez después de la esplenectomía por trauma [5,6]. Están faltando ensayos prospectivos sobre el tema. La mayoría de los estudios se enfocan sobre la esplenectomía abierta [4] o sobre pacientes con hipertensión portal preexistente [3].

Históricamente, la trombosis de la vena porta ha sido considerada una complicación potencialmente catastrófica. La trombosis portal aguda puede ocasionar un infarto intestinal secundario a la hipertensión portal [4,7]. La trombosis crónica puede llevar a la hipertensión portal y a la hemorragia por várices [4,7]. La trombosis de la vena porta es usualmente diagnosticada en pacientes sintomáticos. Debido a que la investigación de la trombosis portal clínicamente oculta no es de rutina, se ha sugerido que su verdadera incidencia está subestimada [4,5,7]. La recomendación de realizar una investigación de rutina permanece controversial [8] y en el McMaster University Medical Centre, los pacientes no son rutinariamente investigados con ecografía después de una esplenectomía.
La tasa de trombosis de la vena porta después de la esplenectomía abierta o laparoscópica no ha sido bien establecida. Sin embargo, en un estudio sobre 12 pacientes que habían sido sometidos a esplenectomía laparoscópica, 1 había desarrollado la trombosis portal [9]. Debido a la aceptación de que la esplenectomía laparoscópica está aumentando, es importante comprender si los aspectos técnicos únicos del procedimiento tienen un impacto en la tasa de trombosis de la vena porta.

Métodos

Se obtuvo la aprobación para este ensayo del Hamilton Health Sciences Institutional Review Board. Todos los pacientes que fueron sometidos a esplenectomía laparoscópica entre julio de 2001 y abril de 2002, realizadas por un único cirujano del centro, fueron invitados a participar. Los pacientes fueron abordados al momento del egreso hospitalario. La naturaleza del estudio y las consecuencias potenciales del descubrimiento de la trombosis de la vena porta fueron explicadas a los pacientes. Se obtuvo un consentimiento informado y se documentó en la historia clínica.

El momento ideal para identificar la trombosis de la vena porta por ecografía es desconocido. En el período postoperatorio inmediato, se ha sugerido que la visualización puede estar limitada [4]. Además, la trombosis portal no ocurre en dicho período [7]. Petit y col. [7] han sugerido que es preferible la investigación a las 2 semanas del postoperatorio. Para minimizar los inconvenientes para los pacientes y permitir el paso del tiempo, la ecografía fue coordinada con el seguimiento rutinario ambulatorio.
Los pacientes que aceptaron participar fueron sometidos a una ecografía dúplex de sus venas porta y esplénica. Se ha demostrado que esta investigación es altamente sensitiva y específica para los trombos dentro del sistema portal [10-15]. La presencia o ausencia de trombos dentro de los sistemas venosos portal y esplénico fue documentada y los resultados fueron compartidos con el cirujano actuante.
Las diferencias entre los pacientes fueron analizadas por medio de la prueba de “t”.

Resultados

Diecisiete pacientes fueron sometidos a esplenectomía laparoscópica durante el período en estudio. Dos de ellos declinaron participar. Un paciente acordó participar pero la investigación fue técnicamente inadecuada. Este paciente fue excluido de ulteriores análisis. Esto dejó 14 pacientes (7 hombres y 7 mujeres).
Ningún paciente incluido en el estudio requirió conversión a técnica abierta. El tiempo promedio en quirófano (incluyendo el período operatorio y perioperatorio) fue de 141 minutos (rango 80-210 minutos). Los pacientes que tenían evidencia de trombosis de la vena porta estuvieron en la sala de operaciones por 148 minutos, versus 139 para aquellos sin evidencia de trombosis (p = 0.69).

Preoperatoriamente, todos los pacientes recibieron una inyección subcutánea de heparina. Las medias de compresión neumática no fueron usadas rutinariamente. Las operaciones fueron realizadas en decúbito lateral derecho, en posición de anti-Trendelenburg. El neumoperitoneo se mantuvo entre 12 y 15 mmHg.

La ecografía fue efectuada a los pacientes en el seguimiento postoperatorio. Para acomodar a los pacientes a la disponibilidad del estudio, las fechas de investigación fueron de 1 a 3 semanas postoperatorias. La indicación de esplenectomía fue púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) en 11 pacientes. Un enfermo tenía un linfoma folicular, otro tenía anemia hemolítica y trombocitopenia y otro tenía esferocitosis. De los 12 pacientes que tuvieron esplenectomía por trombocitopenia, 10 respondieron con aumento en sus conteos de plaquetas y la terapia médica para la trombocitopenia pudo ser retirada.
Ningún paciente sufrió complicaciones por trombosis portal durante el curso del estudio. Dos pacientes (14%) exhibieron fuerte evidencia de trombosis de la vena porta en la ecografía de investigación y 1 paciente fue sugestivo ecográficamente pero no conclusivo para trombosis portal. El primer paciente había sido esplenectomizado por PTI y presentó una trombosis venosa profunda sintomática en su pierna; recibió terapia anticoagulante para su trombosis. Seguidamente, la ecografía de investigación confirmó la presencia de trombosis de la vena porta. La revisión de la historia clínica de la paciente reveló que había estado tomando anticonceptivos orales. Preoperatoriamente, los conteos de plaquetas de la misma habían sido normales. La indicación para la esplenectomía fue el fracaso en poder detener la toma de esteroides. Esta enferma no tenía esplenomegalia (peso del bazo 123 gr.).

En el segundo paciente, que tenía 31 años de edad, la indicación para la esplenectomía fue la PTI. La ecografía reveló una pequeña cantidad de coágulos no oclusivos en la vena porta. Este enfermo tenía una marcada trombocitopenia preoperatoriamente y el bazo pesó 278 gr.
El tercer paciente (un hombre de 73 años) había sido esplenectomizado por un linfoma folicular. La ecografía sugirió un pequeño coágulo en la vena mesentérica superior a nivel de la confluencia esplenoportal, pero el hallazgo no fue conclusivo. Interesantemente, este paciente tenía antecedentes de embolia pulmonar y estuvo tomando cumadín perioperatoriamente. Sin la imagen preoperatoria, es imposible conocer si el coágulo (si es que el mismo existía) era el resultado de la esplenectomía. El bazo de este enfermo estaba agrandado (pesó 398 gr.).

El pico promedio del conteo de plaquetas postoperatorio para el grupo fue de 345 x 109 /L. El conteo promedio para los 3 pacientes que tuvieron evidencias de trombosis fue de 426 x 109 /L, comparado con 327 x 109 /L para los que no tuvieron dicha evidencia. La pequeña población y la gran varianza limitan la comparación estadística entre ambos grupos. El paciente que presentó trombosis venosa profunda en la pierna y la trombosis más significativa en la vena porta tuvo un conteo de 755 x 109 /L. No obstante, al menos un paciente que no tuvo trombosis portal también tenía un conteo postoperatorio mayor de 700 x 109 /L.

Discusión

El objetivo de este estudio fue estimar la incidencia de trombosis venosa portal después de la esplenectomía laparoscópica. Los autores anticiparon que la incidencia sería aproximadamente del 10%, de acuerdo con estudios realizados en pacientes después de una esplenectomía a cielo abierto.

En este estudio, 2 (14%) de 14 pacientes tuvieron evidencias convincentes de trombosis venosa portal. Ambos pacientes tenían una PTI. Un tercer paciente con un linfoma folicular tuvo evidencia sugestiva de trombosis, que podría haber elevado la tasa de trombosis portal al 21%. Ninguno de ellos tuvo complicaciones atribuibles a su trombosis venosa portal. Sin embargo, el paciente con el grado más significativo de trombosis había recibido terapia anticoagulante para una trombosis venosa profunda en la pierna. El uso de anticonceptivos orales ha suido un factor precipitante importante en este caso. Similarmente, el paciente con linfoma folicular y posible trombosis de la vena porta había recibido terapia anticoagulante por una embolia pulmonar previa. Estos 2 ejemplos enfatizan la importancia de los antecedentes médicos cuando se juzga que pacientes pueden estar en riesgo de trombosis venosa portal.

El estudio de los autores sugiere que el riesgo de trombosis venosa portal después de una esplenectomía laparoscópica es al menos tan alto como para la esplenectomía a cielo abierto. El pequeño tamaño de la población en estudio limita las conclusiones que los autores pueden bosquejar. La heterogeneidad de diagnósticos también hace difícil la interpretación. Desafortunadamente, la evaluación de la trombosis venosa portal oculta requiere recursos intensivos. En este estudio, la ecografía preoperatoria fue omitida primariamente debido a la carga de trabajo aumentada del departamento de radiología y a los inconvenientes para los pacientes. Además, se percibió que los pacientes con PTI con una diátesis hemorrágica tenían probablemente un bajo riesgo de trombosis. Ciertamente, los estudios que investigaron a los pacientes antes de la esplenectomía abierta no hallaron trombosis portal preoperatoriamente en aquellos con PTI [4]. No obstante, esta presunción probablemente no es válida para los casos hematológicos malignos.

Conclusiones

De los hallazgos de este estudio, los autores concluyen que se justifican más investigaciones. La vigilancia rutinaria de la trombosis venos portal puede ser aconsejable después de una esplenectomía laparoscópica, especialmente en pacientes con factores de riesgo adicional para la enfermedad tromboembólica.