Los colgajos y los injertos son los dos principales procedimientos para la reparación de la pérdida de piel y la corrección estética de cicatrices invalidantes. En general, se prefieren los colgajos porque permiten el uso de piel próxima a la zona a reparar, lo que les confiere características ideales de superficie para un resultado estético. Sin embargo, en algunas zonas anatómicas, la relativa inmovilidad y la escasa disponibilidad de tejido alrededor de la herida, o su compromiso trófico, hacen impracticable el colgajo local.

Colgajo

El colgajo es una porción de espesor total de piel que es rotada o desplazada hacia la zona que se desea cubrir y que tiene una porción fija o pedículo que es esencial para mantener su vitalidad. La vitalidad del colgajo aumenta con el tiempo debido a la hiperplasia de los vasos existentes y a la neovascularización.

El aporte sanguíneo del colgajo depende en gran parte del sitio anatómico. Es así que en la cara, que es una zona de gran irrigación, se pueden preparar colgajos con una longitud de hasta 4:1, mientras que en otras áreas como el tronco y las extremidades, la relación no debe ser mayor de 2:1. El fracaso de un colgajo no necesariamente se debe a la falta de aporte sanguíneo, puede ocurrir que el drenaje linfático sea insuficiente lo que produce estasis y edema.

Injerto

El injerto es la forma más simple de cubrir una pérdida de superficie. Consiste en la transferencia de un segmento de piel de espesor y superficie variable que es completamente extraída de su sitio original (área donante) e implantada en una zona a ser reparada (área receptora). El espesor de un injerto varía entre 0,15 mm que son los más delgados, hasta 0,7mm que son los más gruesos o injertos de espesor total (figura 1).

Figura 1. Corte esquemático de la piel mostrando las distintas capas. Los injertos delgados tienen un espesor entre 0,15 y 0,50 mm e incluyen la epidermis y parte de la dermis. Los injertos de espesor total tienen más de 0,50 mm e incluyen la epidermis y gran parte o la totalidad de la dermis.

La evolución de los injertos depende de su espesor, los que incluyen solamente la epidermis y una parte de la dermis evolucionan satisfactoriamente, pero cuando incluyen todo el espesor de la epidermis y de la dermis deben ser relativamente pequeños para que puedan ser nutridos a través de la periferia por imbibición linfática.
Mientras que los autoinjertos se integran completamente al tejido receptor, los homoinjertos y heteroinjertos sufren inevitablemente un rechazo luego de un período inicial de supervivencia que puede durar hasta varias semanas. Durante ese período han cumplido una función útil de cobertura temporal que limitó la pérdida de agua y proteínas.

Fisiopatología del injerto

Aspectos generales. Un injerto tiene éxito cuando se aplica sobre una dermis vitalizada o capaz de producir granulación. El área receptora no debe estar infectada ni tener exudados, el tejido de granulación no debe ser exuberante y la hemostasia debe ser perfecta. Cualquier tipo de colección debajo del injerto impedirá que se adhiera a la zona receptora. Por lo tanto conviene aplicar un vendaje inmovilizante y compresivo.
El proceso de adaptación del injerto es similar al de la cicatrización de una herida. Existe una fase inicial de inflamación que dura entre 24 y 48 horas, una fase de revascularización de 5 a 7 días y finalmente una fase de ajuste y retracción seguida de distensión. En esta última fase que dura entre uno y dos meses se produce la reinervación y pigmentación del injerto.

Existen condiciones generales y locales que afectan la supervivencia del injerto. Entre las primeras se encuentra la diabetes y las arteriopatías y entre las segundas, el hematoma, exudados locales, infección y radiodermatitis.

Autoinjertos. Las zonas más adecuadas para obtener autoinjertos son la glútea y la región anterior y posterior de los muslos, el abdomen y las extremidades superiores. Tradicionalmente, los sitios donantes preferidos para un injerto de piel en el rostro son las regiones retroauricular y supraclavicular y en segunda opción la preauricular y submandibular.

En los primeros días después del trasplante, la adherencia y supervivencia del autoinjerto dependen de la formación de una red de fibrina que cubre el fondo de la zona receptora y de un proceso de imbibición plasmática que nutre el injerto. Alrededor del cuarto día se inicia un vigoroso proceso de angiogénesis, con la formación de botones endoteliales y capilares que penetran rápidamente e invaden la parte profunda del injerto, mientras que el epitelio se engruesa luego de una proliferación activa de la lámina germinativa. A partir del séptimo día, el epitelio retoma su aspecto normal y la adherencia del injerto se consolida a través de conexiones fibrosas provenientes del tejido conectivo subyacente. La sensibilidad se recupera al cabo de varios meses.

Homo y heteroinjertos. Estos injertos se emplean sobre quemaduras muy extensas cuando no se dispone de suficientes superficies donantes para autoinjertos. A veces se emplean en forma temporaria para cubrir superficies dañadas para proteger y guiar una cicatrización espontánea o mientras se espera para una cobertura definitiva.
Los homoinjertos se pueden obtener de cadáver (Figura 2), de extirpaciones quirúrgicas como las dermolipectomías, o a partir de donantes que en general son personas ligadas por lazos afectivos con el paciente. Los heteroinjertos se obtienen de animales cuya piel tiene una estructura afín con la piel humana; el animal de elección es el cerdo.

Figura 2. Extensa superficie quemada cubierta con múltiples homoinjertos de cadáve

Tanto los homo como los heteroinjertos pueden ser frescos o preservados. Sin embargo, debido a los problemas inmunitarios que acarrean, se los usa luego de haber sido sometidos a un método de preservación que reduce en forma temporaria su poder antigénico.

Un método adecuado es la criopreservación que facilita el congelamiento de los tejidos a muy baja temperatura, mientras se protege la vitalidad de las células. Para cada tipo de célula existe un grado óptimo de enfriamiento que garantiza la mayor supervivencia. Las variaciones en menos o en más de dicho óptimo reducen la vitalidad de las células. Si el grado de enfriamiento es más rápido que el óptimo, se forman cristales intracelulares que llevan a la necrosis celular. Si por el contrario, el grado de enfriamiento es más lento que el óptimo, el tejido queda expuesto durante mayor tiempo a concentraciones muy altas de sal que deshidratan a las células. Cuando existen distintos tipos de células en un injerto, no se puede lograr un enfriamiento óptimo global y esto se compensa con el empleo de químicos crioprotectores que se agregan al tejido antes de ser congelado. Los agentes más comúnmente empleados son el glicerol y el dimetilsulfoxilo.

Existen recomendaciones muy completas y recientes sobre los métodos de extracción del injerto, las zonas a utilizar, la eliminación de bacterias y hongos del tejido donante y la criopreservación (Clinics in Dermatology 2005;23:357–364).
Durante las primeras fases postrasplante, estos injertos exhiben los mismos fenómenos descritos para los autoinjertos. Posteriormente, los homoinjertos comienzan a ser rechazados a partir del sexto día aproximadamente. El tejido se vuelve edematoso, surgen flictenas y la epidermis se descama y desprende de la dermis. El rechazo de la dermis es más posterior.

El proceso es más acelerado para los heteroinjertos y se acompaña de reacciones anafilácticas en el receptor, en cuyo caso deben ser extraídos entre el segundo y tercer día antes de que se adhieran.
Los métodos de preservación permiten la formación de bancos de homo y heteroinjertos. Los métodos más comunes son la congelación y la glicerolización. La ventaja de los injertos criopreservados sobre los injertos frescos es que son mejor tolerados debido a que el frío produce una disminución del poder antigénico. En contraposición, los injertos glicerolados están totalmente desvitalizados y se comportan como un apósito biológico.
Tipos especiales de injertos

Injertos perforados o “mesh grafts”. Cuando la superficie a cubrir es muy extensa, se hace pasar al injerto a través de una máquina perforadora que le produce múltiples orificos. De esta manera el injerto se puede expandir como si fuera una red, aumentando considerablemente la superficie cubierta. 
Injerto de dermis homóloga. Estos son injertos cutáneos sin epidermis que están indicados en heridas complejas donde hay exposición de tendones o aponeurosis cuya cobertura no se puede obtener con injertos autólogos.
Injertos adiposos. Se emplean para llenar deficiencias de volumen. Las zonas donantes son la región glútea, el abdomen y ocasionalmente las mamas. Estos injertos sufren una fuerte reabsorción lo que requiere la repetición del procedimiento, hasta lograr un resultado final al cabo de un año.

Conclusiones

El injerto de piel continúa siendo una herramienta terapéutica importante. El conocimiento de la fisiopatología entre el tejido receptor y el donante así como el desarrollo de los bancos de piel, dio origen a un riguroso proceso de los injertos y a la normatización y regulación de los bancos. Estas normatizaciones produjeron una importante mejoría de los resultados con el empleo de injertos.