Introducción

Existe actualmente en los países del primer mundo una epidemia de obesidad en la infancia y adolescencia que determinó que las cifras de obesos se duplicaran en 20 años (Figura). Los médicos, por lo tanto, deben sospechar la presencia de diabetes o estados prediabéticos en pacientes obesos dentro de esta población. Seguidamente se presenta un caso clínico y se discute el diagnóstico y tratamiento. 

Figura. Frecuencia de la obesidad en los Estados Unidos en la población infantil (6-11 años) y en los adolescentes (12-19 años). Un relevamiento realizado en el período 1971-1974 y otro realizado durante 1999-2000, muestra el alarmante crecimiento de este trastorno metabólico.

Presentación del caso

E.J. es una niña de 13 años cuyo motivo de consulta es la presencia de flujo vaginal durante los últimos 5 días. Aún no tuvo relaciones sexuales. En el interrogatorio manifiesta que toma mucho líquido, pero su madre lo atribuye al calor del verano. Carece de otras manifestaciones clínicas.

Una prueba de la tira reactiva para glucosuria dio 4+ y vestigios de cetonas, lo que determina su derivación a un endocrinólogo pediatra. Al examen físico el peso es de 105 kg y la altura es de 175 cmts lo que da un índice de masa corporal de 33 (obesidad). El estudio del flujo vaginal detectó infección por cándida. El examen de la piel mostró marcada acantosis nigricans en la parte posterior del cuello y estrías en el abdomen y las mamas.

La glucemia fue de 247 mg/dl y la hemoglobina A1c de 10%.
Como antecedente familiar se destaca que la madre es diabética y presenta una vasculopatía periférica que limita su calidad de vida.

Comentario

La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) no está más considerada como una patología que comienza siempre en la edad adulta. En los Estados Unidos se calcula que entre el 8 y el 45% de los nuevos casos de diabetes en la infancia son del tipo DM2. El principal inconveniente es la falta de detección, particularmente en un paciente obeso, máxime teniendo en cuenta que la obesidad es un factor prominente para el desarrollo de DMT2.
La resistencia a la insulina es una condición inevitablemente asociada a la obesidad y generalmente precede al desarrollo de la DMT2. En especial, el aumento de la grasa visceral es el responsable de la resistencia a la insulina y a la disminución de secreción de insulina.

Durante la infancia, la hiperinsulinemia logra compensar la resistencia a la insulina, sin embargo, las células beta del páncreas pueden ser incapaces de controlar en forma adecuada el estado de aumento de resistencia a la insulina que se genera en la pubertad y condiciona un deterioro de la tolerancia a la glucosa. En los niños y adolescentes obesos, el síndrome metabólico (SM), cuyos criterios son similares que para los adultos, puede alcanzar casi el 50% según algunas estadísticas.

Se puede considerar que EJ tiene una DMT2 basada sobre la escasa presencia de cetonas urinarias (la presencia de una clara cetonuria indica una marcada o absoluta deficiencia de insulina). La acantosis nigricans y la obesidad y el antecedente familiar de DMT2 respaldan a este tipo de diabetes.

Sin embargo, en el caso de EJ en quién el motivo de consulta es la vaginitis, el encasillamiento de la paciente en un determinado tipo de DM no es una necesidad crítica a pesar de la gran hiperglucemia. Lo importante es revertir lo más rápido posible los valores de glucemia hasta lograr niveles controlables y sin que surjan efectos colaterales. 
En un niño o adolescente con DMT2, es importante tener en cuenta varios factores entre ellos el cumplimiento del tratamiento, el estado de crecimiento permanente, la situación socioeconómica de la familia y el respaldo que ésta le otorga al paciente. Los cambios en los hábitos de vida, en los cuales debe participar toda la familia, son el fundamento del tratamiento e incluyen un aspecto detallado de la dieta y el ejercicio. Sin embargo, tanto la dieta como el ejercicio serán insuficientes para lograr un control adecuado de la glucemia y deberán acompañarse con agentes hipoglucemiantes. Un esquema terapéutico es la administración diaria de un análogo de la insulina de acción prolongada, como la insulina glargina, con o sin el agregado de un antidiabético oral.

La mayoría de los expertos consideran que un sensibilizador a la insulina es el agente oral de elección para combinarlo con la insulina glargina. En este aspecto, la mayor experiencia lograda es con la metformina que mostró ser segura y efectiva en la población pediátrica, pero es insuficiente como monodroga.

El dilema radica en si el empleo de segretagogos puede acelerar la destrucción de las células beta, especialmente cuando hay autoinmunidad. En el caso de EJ, con los niveles mencionados de glucemia y de hemoglobina glicosilada, el tratamiento de elección sería una insulina premezclada análoga y conviene administrarla antes de las comidas.
Debido a que la DMT2 es una patología progresiva, es probable que con el transcurso del tiempo, EJ requiera regímenes más intensos como inyecciones múltiples de insulina o la infusión subcutánea continuada por medio de una bomba. Cualquiera sea el tipo de tratamiento, es difícil que tenga éxito si no existe una contención adecuada del grupo familiar. La madre de EJ, al presentar una diabetes complicada con patología vascular asociada, no recibió en su momento el tratamiento y/o la contención familiar adecuada, aspecto que el médico de EJ debe tener presente, para que no vuelque sobre su hija la desaprensión que tuvieron con ella. Asimismo, con el antecedente familiar, es importante que los demás familiares en primer grado de EJ sean estudiados mediante un control de la glucemia.

Aspectos destacados

٭ ¿Qué se conocía del tema?

La obesidad en la infancia y la adolescencia y su asociación con el SM y la diabetes, es una patología cuya frecuencia aumentó considerablemente en los últimos años.

٭ ¿Qué aporta este estudio?

Este estudio muestra a través de la presentación de un caso clínico las estrategias que se deben adoptar para tratar la DMT2 en esta población

٭ ¿Cómo se vincula con la práctica?

- Ante la presencia de un niño o un adolescente obeso se debe investigar la posibilidad de hiperglucemia.

- Aún existiendo valores de glucemia normales, se deben corregir los hábitos de vida para prevenir la evolución del paciente hacia el SM y posteriormente la DMT2.

- Es fundamental la colaboración y contención de la familia para el buen resultado y cumplimiento del tratamiento.

- Ante la presencia de un niño o adolescente obeso en la familia, conviene también investigar la glucemia en los demás miembros de primera línea.

- En general los cambios de hábito con ejercicio y dieta adecuada, sin bien son pasos ineludibles en el tratamiento, resultan insuficientes y se requiere tratamiento farmacológico. La combinación de insulina premezclada análoga con metformina es un enfoque asentado en una extensa experiencia y que da buenos resultados en esta población.