Introducción:

Datos recientes indican que el 16% de los niños de 6 a 19 años de edad en EE.UU. tienen sobrepeso, y un 19% son obesos. Las tasas son aún mayores en grupos de bajos recursos y grupos minoritarios. Dentro de las consecuencias más serias de la obesidad en niños se encuentra la posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitas tipo 2 (DBT tipo 2). Además, los niños en los que se desarrolla DBT tipo 2 tienen riesgo aumentado de complicaciones tales retinopatía, neuropatía, y enfermedad renal y cardiovascular, estas patologías pueden presentarse en la edad adulta o incluso antes. La escuela, representa una oportunidad clara para la realización de intervenciones, es claro que no existen otras instituciones en las que el niño permanezca tanto tiempo. Además, las escuelas pueden implantar cambios generales que incluyan la alimentación, educación física, y la aceptación de conductas saludables. Varias intervenciones escolares previamente realizadas tuvieron efecto sobre obesidad. Sin embargo, aquellas intervenciones de corta duración, tuvieron efecto positivo sobre niveles de glucemia y de insulina en sangre, pero no mejoraron el Índice de Masa Corporal (IMC).

El objetivo del estudio HEALTHY fue evaluar los efectos de un programa escolar multifacético de 3 años de duración para disminuir los factores de riesgo de DBT tipo 2. Este artículo describe la mayor parte de los resultados de más de 4600 niños seguidos desde 6º a 8º grado.

Material y método:

Se realizó un estudio randomizado en clusters en 42 escuelas. Para considerar una escuela como elegible para el estudio, al menos el 50% de los niños debían contar con subsidio federal, o tener acceso a comidas de precio reducido. Además, al menos el 50% debían ser hispanos o de etnia negra. Esto se consideró dado que este último grupo (hispanos y etnia negra) habitualmente presenta un estatus socioeconómico bajo que lo ubica en mayor riesgo de obesidad y DBT tipo 2.

Se eligieron estudiantes matriculados en 6 º grado en otoño de 2006, en los cuales se constató altura, peso, género y edad al inicio del estudio y no debían tener DBT o cualquier condición predisponente que impidiera la participación de educación física regular.  El estudio fue aprobado por un Comité de Revisión Institucional universitario.

Intervención:

La intervención consistió en cuatro componentes integrados: nutrición, actividad física, conocimientos y habilidades sobre comportamiento alimentario, y comunicación social (marketing). El material utilizado se encuentra disponible en www.healthystudy.org  El componente nutricional especificaba sobre cantidad y calidad nutricional de los alimentos y bebidas que se sirven en el ámbito escolar (cafetería, máquinas expendedoras, opciones a la carta, bares, tiendas escolares, y celebraciones realizadas en el colegio para recaudar fondos). El componente relacionado con la educación física fue diseñado para aumentar el número de estudiantes que realizan actividad física moderada a vigorosa (actividad suficiente para elevar el ritmo cardíaco a 130 latidos o más por minutos). En cuanto al conocimiento del comportamiento y habilidades se utilizó un programa de comunicación mediante clases denominadas FLASH (Fun Learning Activities for Student Health, Actividades Divertidas para el Aprendizaje de la Salud en Estudiantes), centradas el conocimiento, y habilidades el cambio de comportamiento. Por último, en el aspecto referido a la comunicación social (marketing), se utilizaron carteles tipo afiche con información nutricional.

Medidas de resultados:

Se registró peso, talla, circunferencia abdominal, tensión arterial, glucemia, e insulinemia, todos los  registros fueron realizados en ayunas. La medida de resultado primaria fue la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad (IMC > percentilo 85). Las medidas de resultado secundarias incluyeron obesidad (IMC > percentilo 95), z score del IMC, y mediciones reiteradas de la circunferencia abdominal. Todas las mediciones basales fueron realizadas en el año 2006, mientras los niños se encontraban cursando el 6º grado, y posteriormente (medidas de resultado) durante la primavera del año 2009, mientras cursaban 8º grado. Las mediciones fueron realizadas por personal entrenado que no participaba de la investigación. Durante cada semestre se realizó una observación estructurada para evaluar el grado de implementación y adherencia de la intervención.

Análisis estadístico:

Se realizó una descripción de los datos expresados como media ± desvío estándar o porcentajes según correspondiera. Para el análisis de las diferencias entre las escuelas en la que se realizó la intervención y las controles se utilizó un modelo de regresión lineal mixto.

Se calculó una muestra de 36 escuelas con una potencia del 90% para poder detectar una diferencia de 5 puntos del porcentual entre las escuelas intervención y control, con respecto al resultado primario. Se utilizó un nivel de significación bilateral de 0,05.

El número de escuelas se incrementó a 42 para permitir que cada uno de los siete centros pudiera reclutar el mismo número de escuelas y para compensar cualquier deserción.

Los análisis se realizaron en los datos de la cohorte de estudiantes que se sometieron a mediciones al inicio del estudio, cuando estaban en sexto grado, y al final del estudio, cuando estaban en 8 º grado.

Los estudiantes que tenían sobrepeso o eran obesos (IMC > percentil 85) al inicio del estudio se los definió como un subgrupo de alto riesgo, correspondiendo aproximadamente al 50% de los participantes.

Resultados

Reclutamiento:

Participaron 42 escuelas, 21 fueron controles y 21 se tomaron para intervención, el número promedio de estudiantes fue de 863 y 873 respectivamente. El número promedio en 6º grado fue de 266 en el grupo control y de 265 en el grupo intervención, con un porcentaje de elegibles del 74% y 77%. No se observaron diferencias entre ambos grupos para las medidas basales de control.

Pérdidas:

Ninguna de las 42 instituciones abandonó el estudio. De los 6.358 estudiantes evaluados al inicio del 6 º grado, 4.603 (72,4%) fueron evaluados nuevamente 8º grado, constituyendo la cohorte “SALUDABLE”. Sobre 1.755 estudiantes que no se incluyeron en la cohorte, 1706 (97,2%) habían sido cambiados a otra escuela no participante del estudio, 42 (2,4%) continuaban en la escuela, pero no fueron evaluados, y 7 (0,4%) fueron evaluados, pero los datos no pudieron utilizarse (estudiante embarazada). Además, hubo 53 estudiantes en las escuelas de control y 71 estudiantes en las escuelas de intervención que fueron cambiados (intercambiados) a escuelas de intervención y control respectivamente, estos fueron estudiados hasta las medidas de resultado pero no fueron incluidos como control ni como estudio.

Las características basales estudiadas fueron similares tanto en la cohorte estudiada, 4603 estudiantes, como en los 1775 no evaluados al final del estudio (8º grado). La edad promedio fue 11,3 y 11,5 años respectivamente, 47,3% y 48,4% varones en ambos grupos, antecedentes familiares de DBT tipo 2 del 17,6% y 18,5% respectivamente, BMI 22,3 y 22,4 respectivamente, glucemia en ayunas 93,5mg/dl y 93,1mg/dl también respectivamente.

Proceso de evaluación:

Durante el curso del estudio se realizaron un total de 1101 observaciones estructuradas de la actividad durante educación física, 210 observaciones en cafetería, 449 clases FLASH, y 105 observaciones de marketing social.

Las estrategias en cuanto a la nutrición se llevaron a cabo aproximadamente el 90 ± 5,6% del tiempo.

Las actividades de educación física se llevaron a cabo, como estaba previsto, el 87 ± 4,9% del tiempo, y las actividades FLASH el 97 ± 4,8% del tiempo. La tasa de adherencia para la colocación de carteles, como parte de la campaña de comunicación, fue del 84 ± 9,1%.

Resultados relacionados con el peso

En ambos grupos, intervención y control, se observó una disminución de la medida de resultado primaria, prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad (BMI), sin mostrar diferencias significativas entre ambos grupos. Sin embargo, hubo una diferencia cerca de ser significativa en la disminución de la  prevalencia de obesidad, (BMI > percentilo 95), en las escuelas dónde se realizó la intervención OR 0,2, aproximadamente un19% menos de obesidad (efecto protector). El score z promedio del BMI, y el porcentaje de alumnos con perímetro abdominal en percentilo 90 fueron significativamente menores en el grupo intervención (p=0,04).

Entre los 2.292 estudiantes que tenían sobrepeso u obesidad en el 6 º grado (aproximadamente el 50% de la muestra), no se observaron diferencias significativas, la prevalencia de sobrepeso y de obesidad disminuyó casi en forma idéntica en las escuelas de intervención y las de control (15,9% en las escuelas de control y el 16,5% en las escuelas de intervención).

Hubo una mayor reducción de la prevalencia de obesidad, considerada como variable única, en las escuelas donde se realizó la intervención. Los estudiantes con obesidad en 6º grado de estas escuelas tuvieron un 21% menos posibilidades de obesidad al final del 8º grado (OR 0,79; IC95% 0,63 - 0,98, p = 0,04). Además, se observó un menor porcentaje de perímetro abdominal por encima del percentilo 90 en el grupo intervención (P = 0,03).

Glucemia:

No hubo diferencias significativas entre los niveles de glucemia en las escuelas de intervención y control.

Insulinemia:

Tanto los estudiantes de las escuelas intervención como control tuvieron aumentos en los niveles de insulina en ayunas entre el comienzo del 6º grado y el fin de 8º grado. Este hallazgo es consistente con un pico en los niveles de insulina plasmática en estadio de Tanner 3 o 4. Sin embargo, en el grupo de estudiantes con obesidad, se observó una reducción significativa de los niveles de insulinemia medida en el 8º grado en las escuelas de intervención (p=0,04).

Eventos adversos

Un total de 2,4% de los estudiantes incluidos al inicio del estudio y un 1,7% de los estudiados al final informaron al menos un evento adverso ocurrido durante la realización del estudio. No se observaron diferencias significativas entre las escuelas de intervención y control. La mayoría de los eventos adversos reportados fueron mareos. Una niña en el 8º grado, perteneciente a los controles tuvo un intento de suicidio, posteriormente se determinó que este evento no estuvo relacionado con el estudio.

Discusión

No se observó un efecto significativo de la intervención sobre el resultado primario, disminuir la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad. Sin embargo, la intervención con una reducción significativa de los índices de adiposidad. Estrictamente, la intervención se asoció con una disminución de la prevalencia de la obesidad, este efecto se observó en el subgrupo de estudiantes que tenían sobrepeso u obesidad en el inicio del estudio. También se observó una reducción del puntaje z del IMC, del porcentaje de estudiantes con perímetro abdominal en el percentilo 90 o superior, y en el nivel de insulina en las escuelas donde se realizó la intervención.

A pesar que algunas intervenciones en escuelas se han asociado con una disminución del número de participantes con sobrepeso, sólo un estudio mostró un efecto significativo sobre obesidad, y el efecto fue limitado solo a niñas. Los programas de tratamiento intensivo basados en la modificación de conductas solo tuvieron efectos leves sobre la prevalencia de obesidad. Según los autores, esto muestra la importancia de los resultados de la presente investigación, teniendo en cuenta las características socio-demográficas y el tamaño de la muestra. 

Los autores aseguran que no existe una razón clara para explicar la reducción significativa de la obesidad observada en el 50% de los estudiantes con sobrepeso u obesidad al inicio del estudio. Puede ser la intervención por si mismo (aumento de la actividad física, disminución del contenido calórico de la dieta). Es lógico pensar que estos niños tuvieran una mayor ingesta que los niños sin sobrepeso u obesidad, por tanto, la misma intervención para ambos resultó en una mayor disminución energética para estos niños. Es de esperar que para los niños con sobrepeso y obesidad sea menos estigmatizante adoptar cambios saludables cuando estos son incluidos en forma general para todos los niños que si solo fueran aplicados a ellos solos. Otra posibilidad planteada por los autores, se basa en una mayor tasa de sobrepeso y antecedentes familiares de DBT tipo 2 en estos niños que hubiera generado una mayor sensibilidad y en consecuencia más receptivos a la intervención realizada.

Poder disminuir el número de niños con IMC en percentilo 95 o superior podría tener un profundo impacto en el riesgo de DBT tipo 2 en el futuro. Esto coincide con la observación que los niños obesos tienen mayores niveles de glucemia e insulinemia.  Probablemente el mismo efecto se logre con la reducción del perímetro abdominal, que fue identificado como predictor independiente de resistencia a la insulina en niños.

Se observó una disminución del número de niños con obesidad en toda la cohorte estudiada, independientemente si habían recibido intervención o no. Los autores plantean como posibles explicaciones cambios en los índices de obesidad en la población a partir de la toma de conciencia respecto de la enfermedad, el comienzo de la adolescencia, y el conocimiento de parte de los alumnos y sus padres de estar participando en un estudio.

Exploraciones similares de datos longitudinales podrían ayudar a clarificar la naturaleza de los cambios en la prevalencia de obesidad a diferentes edades.

Para los autores, este estudio tiene limitaciones. Debido a que intencionalmente se produjo un “sobremuestreo” de estudiantes de bajos ingresos y etnia negra e hispana. Esto podría restar validez externa no siendo la muestra representativa a nivel nacional (EE.UU.). 

Conclusión

La muestra estudiada sobre un programa de intervención escolar integral no mostró una mayor disminución de la prevalencia de obesidad y sobrepeso en forma combinadas en comparación con el control. Sin embargo, la intervención se asoció con una disminución significativa de los distintos índices de adiposidad. Estos cambios podrían reducir el riesgo de desarrollar DBT tipo 2.

La disminución observada de las tasas de sobrepeso y obesidad entre los adolescentes en las escuelas control es alentadora. Las razones de este hallazgo no son claras y se necesitan más estudios al respecto.

Comentario

Es de destacar la importancia y dificultad de este tipo de estudios de cohorte. Logran un buen control de datos de ahí su importancia, sin embargo, poder realizar el seguimiento durante tanto tiempo es muy dificultoso.

Si bien los autores no lo expresan en el informe, el presente trabajo tiene varias fortalezas, poca pérdida de datos, rigurosidad de las medidas de resultado y evaluación de la adherencia.

En cuanto a los resultados es lógico pensar que los niños obesos y con sobrepeso puedan tener mayor beneficio con este tipo de intervenciones. Es curioso notar que hubo una disminución del sobrepeso y obesidad en ambos grupos, solo que la diferencia entre ambos grupos no fue significativa. En coincidencia con los autores, es difícil poder explicar este hecho.

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres