La incidencia de enfermedad renal terminal tiene una tasa de mortalidad anual del 24% y se duplica en cada década. Por su parte, la insuficiencia renal crónica (IRC) es 100 veces más frecuente que la insuficiencia renal terminal y crece a mayor velocidad aún. El tratamiento precoz de la IRC puede evitar o dilatar la etapa de insuficiencia renal terminal, sin embargo los informes de los programas nacionales de salud señalan una baja detección de la IRC, incluso en centros de alta complejidad.

Detección de la IRC

Todos los pacientes con alto riesgo de IRC deben ser estudiados y esto incluye a las personas con:

- Antecedentes familiares de enfermedad renal.
- Diabetes (es la causa más común de IRC).
- Hipertensión.
- Infecciones de las vías urinarias a repetición.
- Patologías sistémicas que puedan involucrar al riñón.

Estudios que se deben solicitar al paciente

- Creatinina en sangre.
- Detección de proteinuria.
- Ante la menor sospecha se debe determinar la tasa de filtrado glomerular (TFG)

La tasa de filtrado glomerular se establece midiendo la depuración plasmática de inulina que es mucho más estable y con menos margen de error que la depuración plasmática de creatinina. Esto se debe a que la inulina es una sustancia inerte extraña al organismo y que es eliminada sin ser metabolizada ni regulada por órgano alguno. La TFG clasifica a los estadios de IRC de la siguiente forma:

Estadio   TFG (ml x minuto x 1,73 m2)

1             ≥90
2            60-89
3            30-59
4            15-29
5             <15 o diálisis.

El 20% de los diabéticos y el 14% de los hipertensos tienen una TFG <60 o sea que están en estadio 3 de IRC.

Detección y cuantificación de la proteinuria

La proteinuria o albuminuria, está asociada con una progresión más rápida de IRC, por lo tanto es muy importante su detección precoz, particularmente si se tiene en cuenta que indica una IRC en etapa reversible. La posibilidad de reducir la proteinuria con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o con un bloqueador de los receptores de angiotensina II, otorga más razón para realizar la determinación de proteinuria.

Uno de cada 3 pacientes diabéticos, uno de cada 7 hipertensos y uno de cada 6 personas mayores de 60 años tiene albuminuria. La albuminuria se determina mediante el método de la tirilla o por una muestra de orina matutina. La determinación de albuminuria sirve también para controlar la respuesta terapéutica con un agente bloqueador del sistema renina angiotensina.

Evaluación de la IRC

Una vez que se comprobó que el paciente tiene IRC es necesario conocer el estadio en que se encuentra, la causa y factores comórbidos.
La evaluación del paciente estará guiada por los síntomas (exantema, artritis, o síntomas urinarios), los antecedentes familiares (riñón poliquístico) y la presencia de enfermedades sistémicas que puedan afectar al riñón.

Diversas pruebas pueden ayudar a establecer la enfermedad de fondo causal. Las pruebas del complemento 3 y 4 se emplean para las colagenopatías, enfermedades relacionadas con la hepatitis C y con las del complejo inmunitario (Tabla 1).

El anticuerpo citoplasmático antineutrófilo identifica vasculitis, mientras que la electroforesis de proteínas en sangre y en orina detectan al mieloma múltiple. La ecografía renal al determinar el tamaño de los riñones, aporta un informe diagnóstico y pronóstico. Riñones de tamaño normal indican que el daño renal es reversible, mientras que riñones de tamaño reducido señalan un daño irreversible. La asimetría renal sugiere enfermedad renovascular.
La biopsia renal es un recurso final cuando no hay un diagnóstico por los otros medios. Habitualmente se indica en pacientes que tienen IRC y no son diabéticos o cuando hay sospecha de glomerulonefritis. La tabla 1 indica las patologías y los hallazgos clínicos que las acompañan, así como los estudios que deben solicitarse. La tabla 2 muestra la utilidad de los distintos estudios por imágenes.

Tasa de progresión del daño renal

La tasa de progresión del daño renal depende de la enfermedad de fondo. En general la enfermedad intersticial tubular progresa más lentamente que las que afectan al glomérulo, la diabetes, la nefropatía hipertensiva y la poliquistosis renal.

La tasa de progresión varía entre pacientes con una misma enfermedad. Cuando la IRC progresa rápidamente la TFG puede disminuir entre 10 y 20 ml por minuto por 1,73 m2 por año. Proyectando la TFG a lo largo del tiempo se puede establecer el grado de progresión de la IRC y predecir la necesidad de un trasplante renal.

Existen tres tratamientos que demostraron que pueden detener la progresión de la IRC, el control de la presión arterial, el control de la glucemia y la reducción de la proteinuria mediante un agente inhibidor del sistema renina angiotensina. Otras estrategias que pueden ser beneficiosas son las dietas hipolipemiantes e hipoproteicas y la corrección de la anemia.

Complicaciones

La IRC afecta a cualquier sistema del organismo. Los pacientes con una TFG < 60 ml por minuto por 1,73 m2 deben ser controlados periódicamente. La evaluación clínica permitirá detectar complicaciones digestivas, neurológicas, dermatológicas y musculoesqueléticas en los estadios avanzados de la IRC y sugieren el planteo de un trasplante renal. 
Los pacientes con proteinuria elevada pueden desarrollar hipoalbuminemia y disfunción inmunitaria debido a la pérdida de inmunoglobulinas. El estado de nutrición es importante ya que los pacientes desnutridos tienen peor pronóstico.

Riesgo de enfermedad cardiovascular

La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte en los pacientes con IRC. Las recomendaciones internacionales basadas sobre extensas experiencias clínicas sugieren que los individuos con concentraciones normales de albúmina tengan una presión arterial de 130/80 mm Hg y cuando la excreción de proteína es >1 g, la presión arterial debe ser de 125/75 mm Hg. 

Los valores de LDL colesterol no deberían superar los 100 mg por dl en los pacientes con IRC , debido a que la asociación de esta enfermedad con hipercolesterolemia aumenta en un 20% la mortalidad de causa cardiovascular.

Aspectos destacados

٭ ¿Qué se conocía del tema?

La IRC es una patología frecuente y altamente vinculada a enfermedades muy comunes después de los 60 años como la diabetes y la hipertensión.
El tratamiento precoz de la IRC puede evitar o dilatar la etapa de insuficiencia renal terminal y existen agentes farmacológicos y dietas que son muy efectivas en este aspecto.

٭¿Qué aporta el estudio?

El estudio incluye las recomendaciones para diagnosticar y tratar la IRC en su etapa precoz. Estas recomendaciones fueron elaboradas por organismos internacionales y están basadas en extensos estudios clínicos.
El artículo sugiere los estudios que conviene solicitar según el cuadro clínico y el tipo de investigaciones por imágenes.

٭ ¿Cómo se vincula a la práctica?

El médico debe sospechar lesión de órgano blanco en pacientes diabéticos, hipertensos y en ciertas enfermedades sistémicas como las colagenopatías, artritis reumatoidea, psoriasis, etc. Se debe incorporar en el hábito diagnóstico el estudio funcional renal, especialmente la detección de proteinuria y actuar en consecuencia.
El médico debe estar informado de que se puede predecir el grado de progresión de la ICR. Cuando la IRC progresa rápidamente la TFG puede disminuir entre 10 y 20 ml por minuto por 1,73 m2 por año. Proyectando la TFG a lo largo del tiempo se puede establecer el grado de progresión de la IRC y contemplar la necesidad de un trasplante renal.