Aunque es relativamente común, el síncope es un síntoma de presentación compleja definido por una pérdida transitoria de la conciencia, en general acompañado por caída y recuperación espontánea
El síncope debe diferenciarse muy bien de otras afecciones que pueden ocasionar pérdida de la conciencia o caída. Puede clasificarse en cuatro categorías:
· Mediado por reflejos
· Cardíaco
· Ortostático
· Cerebrovascular
En comparación con otras causas, las causas cardíacas de síncope se asocian con índices significativamente superiores de morbilidad y mortalidad. La evaluación del sincope comienza con el interrogatorio cuidadoso, el examen físico y el electrocardiograma (ECG). Los exámenes complementarios estarán relacionados con lo obtenido de la historia clínica. Los ancianos y los portadores de cardiopatías orgánicas o ECG anormales suelen requerir una evaluación cardiológico adicional, incluyendo el monitoreo electrocardiográficos, la ecocardiografía y la prueba de esfuerzo.
Una vez excluida la cardiopatía estructural, se realizarán las pruebas para descartar el síncope mediado por un reflejo neurogénico, como la prueba en una mesa que permite la inclinación (tilt test) y el masaje del seno carotídeo. Otros estudios como la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la ecografía carotídea y transcraneana, y el electroencefalograma para detectar causas cerebrovasculares del síncope, deben reservarse para los pocos pacientes con síncope cuya historia indica un cuadro neurológico o que tienen signos o síntomas neurológicos focales.
Aproximadamente 1 al 3% de las consultas en los departamentos de emergencia y el 6% de las internaciones están relacionadas con síncopes, mientras que el 20 al 50% de los adultos han experimentado uno o más episodios durante sus vidas. Más del 75% de las personas mayores de 70 años experimentará al menos un episodio sincopal, el 20%, dos episodios y un subgrupo pequeños, tres o más episodios.
Las características que definen al síncope son su comienzo rápido con pérdida transitoria de la conciencia, usualmente acompañado de caída, seguida de la recuperación espontánea, completa y rápida. Debido a que algunos pacientes usan el término mareos para describir estos cuadros sincópales, es importante definir con exactitud el cuadro y si se ha acompañado de pérdida de la conciencia.
El síncope debe ser diferenciado del vértigo, el coma, el ataque de caída, los mareos, la muerte cardíaca súbita y las convulsiones. El vértigo (sensación de movimiento) no se acompaña de inconciencia. El coma presenta pérdida de conciencia sin recuperación espontánea. El ataque de caída se caracteriza por una caída súbita sin pérdida de conocimiento ni pródromos, con recuperación inmediata.
Puede ser idiopático pero también puede corresponder a diferentes causas (enfermedad cardiovascular, osteofitos espondilóticos o quistes coloidales que bloquean las arterias vertebrales o los acueductos cerebrales en forma transitoria, accidente cerebrovascular vertebrobasilar). Los signos típicos de las convulsiones epilépticas son el fenómeno de lo “ya visto,” las lastimaduras de la lengua, sacudidas de los miembros o confusión posictal, pero sin los signos comunes del síncope, como la diaforesis prodrómica, las palpitaciones o la provocación luego de permanecer sentado o parado un tiempo prolongado. Aunque el 15% de los pacientes con síncope presentan sacudidas de las extremidades, faltan los otros síntomas típicos de las convulsiones.
La perfusion cerebral disminuida es común a todas las causas de síncope. El pasar de la posición supina a la erecta provoca un pasaje de 300 a 800 mL del volumen sanguíneo proveniente de la cavidad torácica hacia las extremidades. La autorregulación cerebrovascular asegura que el flujo sanguíneo cerebral continúe dentro de límites estrechos, independientemente de la presión arterial sistémica. Los adultos sanos toleran una caída de la presión sistólica hasta 70 mm Hg sin sufrir incidentes, pero los ancianos y los pacientes con hipertensión crónica son susceptibles al síncope cuando tienen una disminución relativamente pequeña de la presión sistólica.
Diagnóstico diferencial
En el 13 al 31% de los pacientes, la causa del síncope queda sin diagnosticar, aun después de su evaluación. En esta revisión, se consideran cuatro causas de síncope: refleja (36 a 62%), cardíaca (10 a 30%), ortostática (2 a 24%) y, cerebrovascular (aproximadamente, 1%).
Causas mediadas por reflejos
El síncope mediado por reflejo posee tres variantes comunes: vasovagal (debilidad común), seno carotídeo y situacional. No se ha comprobado mayor riesgo de morbilidad o mortalidad cardiovascular asociado con el síncope de orden reflejo.
En las personas sanas, durante los cambios de posición, una serie de eventos neurohormonales complejos mantienen la perfusión cerebral. Normalmente, el retorno venoso disminuido y la consiguiente caída del llenado ventricular izquierdo provocan un aumento del tono simpático y una hipercontractilidad del ventrículo izquierdo. Sin embargo, explican los autores, la sensibilidad exagerada de los receptores ventriculares izquierdos puede generar una mala interpretación de la hipercontractilidad, como una sobrecarga de volumen y motivar falsamente la inhibición de la estimulación simpática y la promoción de la actividad parasimpática, dando como resultado hipotensión, bradicardia y síncope.
El síncope vasovagal posee tres fases diferentes: un pródromo, la pérdida de la conciencia y, una fase pos sincopal. Puede ser provocado por cualquier cuadro o situación precipitantes (estrés emocional, trauma, dolor, vista de sangre, posición prolongada de pie). El pródromo, caracterizado por diaforesis, malestar epigástrico, fatiga extrema, debilidad, bostezos, náuseas, mareos y vértigo, está provocado por el tono parasimpático aumentado y puede durar desde segundos a varios minutos. La caída o desaparición del estímulo puede abortar el episodio sincopal. La fase posterior (pos sincopal) puede durar horas o, en casos raros, días y puede incluir confusión, desorientación, nauseas, mareos y sensación general de enfermedad. Una fase pos sincopal prolongada puede estar asociada con causas más graves que la estimulación vasovagal y merece mayor evaluación.
El síncope del seno carotídeo puede sospecharse por haber aparecido luego de girar la cabeza, afeitarse o llevar un cuello ajustado, en particular en pacientes ancianos. Cuando en estos pacientes se presenta un estado presincopal, un síncope o caídas inexplicables, sin que se haya llegado a un diagnóstico mediante las investigaciones cardiovasculares o neurológicos aconseja practicar el masaje del seno carotídeo-
Indicaciones
Sincope al girar la cabeza, afeitarse o usar un cuello ajustado, Cuando en pacientes ancianos hay estado presincopal, un síncope o caídas inexplicables, sin diagnóstico después de estudios cardiovasculares o neurológicos.
Contraindicaciones
Infarto de miocardio reciente (3 meses últimos), ataque isquémico transitorio, o accidente cerebrovascular; fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, soplo carotídeo
Equipo de monitoreo
Acceso Intravenoso, oxímetro de pulso, electrocardiógrafo
Personal requerido
Enfermera o técnico para monitorear presión arterial y pulso. Médico para el procedimiento
Procedimiento
Posición erecta; por convención, se comienza con la arteria carótida derecha; masajear has el borde superior del cartílago tiroideo, en el ángulo de la mandíbula; hacer 5 segundos de masaje longitudinal firme, aumentando la presión. No masajear ambas carótidas al mismo tiempo
Resultados positivos
Bloqueo auriculoventricular paroxístico o asistolia de 3 segundos de duración, o hipotensión arterial desde un basal de 50 mm Hg de sistólica o 30 mm de diastólica y la aparición de síncope o síntomas presíncope
El síncope situacional está relacionado con la micción, la defecación, la tos o la estimulación gastrointestinal. La historia hace el diagnóstico. El mecanismo implica una estimulación vagal similar además de un descenso en el retorno venoso asociado con la maniobra de Valsalva.
La neuralgia glosofaríngea es un síndrome doloroso raro que puede causar síncope. La deglución, la conversación, el estornudo y la palpación de puntos gatillo en las amígdalas, oídos, faringe y laringe producen estímulos dolorosos interpretados como un aumento de la presión en el seno carotídeo. Esto provoca la estimulación parasimpática y puede causar síncope. En raras ocasiones, la neuralgia del trigémino puede acompañarse de síncope siendo desconocido su mecanismo fisiopatológico.
Causas cardíacas
La coronariopatìa, la insuficiencia cardíaca congestiva, la taquicardia ventricular y la miocarditis pueden ser enfermedades precursoras de arritmia y síncope. Los pacientes con enfermedad cardíaca subyacente tienen mayor riesgo de cuadros sincopales recurrentes que otros pacientes con síncope. Los pacientes con síncope tienen más posibilidad de padecer coronariopatía o enfermedad cardiovascular y estar tratados con fármacos de acción cardíaca o antihipertensiva que los pacientes sin síncope. Los medicamentos que afectan la conducción cardíaca son una causa potencial de síncope, y las arritmias pueden aparecer a pesar de mantenerse dentro de los niveles sanguíneos no tóxicos. Comparado con los demás pacientes con síncope, los pacientes con síncope de origen cardíaco tiene casi el doble de riesgo de mortalidad por todas las causas y mayor riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales. Los pacientes con enfermedad cardíaca subyacente, en particular los ancianos, también tienen mayor posibilidad de requerir internación hospitalaria. Entre los motivos de internación de los pacientes con síncope, la causa cardíaca solo cubre el 3% de los pacientes de esa categoría pero sin diagnóstico previo de cardiopatía.
Causas ortostáticas
La hipotensión ortostática consiste en una caída de la presión arterial a menos de 20 mm Hg de sistólica o 10 mm Hg de diastólica, dentro de los tres minutos de estar en posición de pie. La taquicardia mayor de 100 por minutos durante la prueba indica una depleción de volumen. La taquicardia mínima indica una alteración de los barorreflejos que puede ocurrir normalmente en los ancianos. Los medicamentos que provocan hipotensión ortostática son los antihipertensivos, antidepresivos y diuréticos. La insuficiencia autonómica secundaria a la diabetes mellitus o el abuso de alcohol también pueden causar hipotensión ortostática.
Causas cerebrovasculares
En pacientes sin síntomas ni signos neurológicos focales, es extremadamente raro el síncope de origen cerebrovascular. La isquemia transitoria puede resultar de la insuficiencia vertebrobasilar y puede causar síncope. Con frecuencia aparecen síntomas neurológicos como vértigo, ataxia o trastornos sensoriales como así cefalea, disartria y diplopia. Ante la aparición de cefalea o mareos durante la recuperación de los episodios sincopales también debe hacer sospechar el origen neurológico.
Evaluación inicial
En más del 60% de los pacientes, solo con la historia y el examen físico ya se puede sospechar la causa del síncope. En principio, debe confirmarse el cuadro sincopal e investigar la presencia de enfermedad cardíaca, de otras causas que pongan en peligro la vida y los cuadros clínicos sugeridos por la historia clínica.
Historia clínica
El síncope puede ser el síntoma de enfermedades con riesgo de vida, como la disección aórtica, el embolismo pulmonar, el infarto agudo de miocardio o la obstrucción en el tracto de salida, las que requieren un diagnóstico y tratamiento inmediato.
La presencia de síncope en asociación con la micción, la defecación, el dolor o la vista de sangre indica un mecanismo reflejo. El síncope asociado con el ejercicio o palpitaciones indica causas cardíacas. El síncope posicional puede indicar hipotensión ortostática. El síncope relacionado con fármacos se asocia con medicamentos cardiovasculares, neurológicos, antiparkinsonianos y antidepresivos. Las interacciones medicamentosas también pueden provocar síncope. Como ejemplo, los autores dicen que la concentración plasmática de antidepresivos tricíclicos puede estar aumentada por el uso concomitante de inhibidores de la enzima citocromo P450 como el intraconazol, provocando hipotensión y síncope. El síncope también puede resultar de la interacción de agentes antihipertensivos y muchos otras clases de medicamentos.
Examen físico
En el examen físico tienen valor los signos vitales, incluyendo el registro de la tensión arterial ortostática y bilateral y los sistemas cardiovascular y neurológico. El examen cardíaco debe evaluar el estado volumétrico, la presencia de valvulopatía y las arritmias. El examen neurológico debe investigar signos de déficit focal. Investigar la pérdida de sangre oculta.
Pruebas adicionales
Según los autores, las causas cerebrovasculares del síncope son raras, y existe un uso exagerado de las pruebas para detectar enfermedad cerebrovascular, como la tomografía computarizada de la cabeza, la resonancia magnética, la electroencefalografía y la ecografía carotídea, en detrimento de otros tests cardiovasculares más útiles. Esos estudios, dicen, deben indicarse solo cuando la historia o el examen físico hacen sospechar una causa neurológica o después que las pruebas cardíacas o de síncope reflejo ya han sido realizadas.
En todos los pacientes con síncope debe hacerse un ECG, ya que es barato y libre de riesgo, aunque su relación costo eficacia no sea óptima. Los hallazgos anormales son comunes en los pacientes con síncope (90%) de causa cardíaca pero raros (6%) en los pacientes con síncope reflejo.
Un ECG normal en un paciente con síncope también es importante. En un estudio, ninguno de los 67 pacientes con síncope que no tenían antecedentes cardíacos y su ECG era normal tuvo un ecocardiograma anormal.
Para identificar la arritmia causante del síncope se puede hacer un ECG de 24 horas (Holter). Las indicaciones figuran en el siguiente cuadro
Anormalidades electrocardiográficas que indican síncope por arritmia
Bloqueo bifascicular (bloqueo de rama izquierda o bloqueo de rama derecha combinado con bloqueo anterior o posterior izquierdo
Otras anormalidades de la conducción intraventricular (QRS ≥ 0.12 segundos)
Bloqueo AV 2º grado, tipo Mobitz I
Bradicardia sinusal asintomática (< 50 latidos/minuto) o bloqueo senoauricular
Complejos QRS preexcitados
Intervalo QT prolongado
Bloqueo de rama derecha con elevación del de V1 a V3 (Síndrome de Brugada)
Ondas R negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas epsilon y potenciales tardíos ventriculares indicadores de displasia ventricular derecha arritmogénica
Ondas Q indicadoras de infarto de miocardio
La ecocardiografía no es útil en ausencia de cardiopatía, de antecedentes de enfermedad cardíaca o con ECG normal, aunque sí lo es cuando hay cardiopatía o ECG anormal. En los pacientes que sufrieron un síncope por ejercicio y presentan soplo cardíaco, el ecocardiograma permite excluir causas cardiopatía hipertrófica o valvulopatías. Por último, dicen los autores, los pacientes con síncope cuya historia, examen físico o ECG no ayudan al diagnóstico tienen el doble de posibilidad de haber padecido una arritmia, especialmente si tienen disfunción sistólica.
La prueba de esfuerzo puede diagnosticar isquemia y taquiarritmias inducidas por el ejercicio o esfuerzo, o reproducir el síncope por ejercicio o esfuerzo. El síncope posejercicio, una forma diferente de síncope por esfuerzo, resultado de la insuficiencia autonómica y mecanismos reflejos.
Los estudios electrofisiológicos intracardíacos (EFI) usa la estimulación eléctrica y el monitoreo para descubrir anormalidad de la conducción que predisponen al paciente a las taquiarritmias ventriculares o supraventriculares. El diagnóstico dado por los EFI es significativamente superior en pacientes con cardiopatía; se indica en muy pocos casos de pacientes con normalidad cardíaca y electrocardiográfica. Los pacientes con cardiopatía estructural y monitoreo electrocardiográfico prolongado no diagnóstico y los pacientes ancianos con anomalías de la conducción, o los que tienen alto riesgo de accidentes causantes de lesiones son candidatos a EFI. Recientemente, se han investigado sensores subcutáneos para el diagnóstico de síncope recurrente inexplicado o presíncope con resultados no concluyentes de EFI
Indicaciones de internación de pacientes con síncope
Para estudios diagnósticos
Sospecha o diagnóstico de cardiopatía significativa
ECG con anormalidades que hacen sospechar síncope por arritmia
Síncope durante el ejercicio
Síncope que causa lesión grave
Antecedentes familiares de muerte súbita
Para hacer tratamiento
Arritmias cardíacas causantes de síncope
Síncope por isquemia cardíaca
Sincope secundario a enfermedad cardíaca o pulmonar estructural
Accidente cerebrovascular o trastorno neurológico focal
Hipotensión ortostática grave
Sincope reflejo cardioinhibitorio en pacientes con indicación de implante de marcapaso
Nota: Otros pacientes pueden requerir internación aunque no tengan antecedentes cardíacos, por presentar palpitaciones de comienzo súbito enseguida antes del síncope, episodios recurrentes frecuentes y cardiopatía mínima o leve, cuando hay un alto grado de sospecha de síncope cardíaco.
El tilt-test se usa mucho para evaluar a los pacientes con síncope inexplicado y es muy importante para los pacientes con corazón estructuralmente normal. Se estudia con cambios de posición, con el fin de reproducir los síntomas del cuadro sincopal induciendo bradicardia o hipotensión sugestivas de síncope reflejo. Después de haber descartado las arritmias como causa de síncope, este test permite considerar el diagnóstico de síncope vasovagal reflejo. En los pacientes en los cuales este test provoca pérdida de la conciencia, a pesar de no presentar modificaciones de la presión arterial o frecuencia del pulso, cabe sospechar algún trastorno psiquiátrico.
Tilt-test
Indicaciones
Antecedente de síncope inexplicado; en particular en sin anomalías cardíacas estructurales; efecto farmacológico en pacientes con alta probabilidad de síncope reflejo
Contraindicaciones
Embarazo; prueba de esfuerzo positiva en hombres ³ 45 años y mujeres 55 ³ años
Equipamiento
Tabla reclinable; monitor cardíaco continuo; equipo de resucitación; Monitor de presión arterial no invasivo; acceso intravenoso
Personal requerido
Enfermera o técnico para monitoreo de signos vitales; medico para realizar el procedimiento
Procedimiento
Inclinar al paciente 60 grados o más, en ausencia de provocación farmacológica, durante 45 minutos; administrar isoproterenol intravenoso) o dosis baja de dinitrato de isosorbida); inclinar nuevamente durante 10 minutos.
Resultados positivos
Reproducción del síncope sufrido por el paciente con hipotensión, bradicardia, o ambas.
Los estudios para enfermedades cerebrovasculares (EEG, TC, RNM y Doppler transcraneano. ecografía) solo están indicados ante la sospecha de causa cerebrovascular (convulsiones, inconciencia prolongada, trastornos de la visión (diplopia), cefalea y síntomas posictales; signos neurológicos focales o soplos.
Los síncopes por hemorragia son de fácil diagnóstico clínico y el hematocrito y la glucemia pueden ser de utilidad.
El metabolismo anormal de la serotonina puede intervenir en el síncope reflejo observándose que los pacientes con síncope suelen tener trastornos de ansiedad o de pánico, depresión mayor o dependencia al alcohol. Los pacientes con enfermedad psiquiátrica no suelen tener cardiopatía, tienen síncope con mayor frecuencia y tienen mayor frecuencia de síncopes que otros con otras patologías.
Es necesario analizar las circunstancias inmediatamente anteriores al ataque, su comienzo, el ataque y su finalización.